中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)

1 共識(shí)形成方法

頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是位于頸動(dòng)脈分叉處血供豐富的副交感神經(jīng)節(jié)瘤，占頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的60%～70%[1]，發(fā)病率為（1～2）/10萬(wàn)，發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與慢性缺氧、長(zhǎng)期居住于高原地區(qū)、琥珀酸脫氫酶（succinate dehydrogenase，SDH）基因家族成員突變等有關(guān)，多表現(xiàn)為頸部無(wú)痛性腫物[2]。CBT生長(zhǎng)緩慢并侵犯頸動(dòng)脈及顱神經(jīng)，少部分患者發(fā)生惡性病變[1]，如無(wú)特殊禁忌證應(yīng)積極行手術(shù)切除治療。由于CBT血供豐富，與頸部顱神經(jīng)、頸動(dòng)脈關(guān)系密切，手術(shù)切除容易損傷神經(jīng)及頸動(dòng)脈，從而導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，因此，對(duì)手術(shù)策略制定和手術(shù)操作技巧要求較高。長(zhǎng)期以來(lái)，僅國(guó)內(nèi)外少數(shù)研究報(bào)道了CBT的外科治療經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)外科醫(yī)師對(duì)CBT的診治經(jīng)驗(yàn)并不豐富，學(xué)術(shù)界也尚未形成統(tǒng)一的外科診療規(guī)范。由中國(guó)微循環(huán)學(xué)會(huì)周圍血管疾病專業(yè)委員會(huì)發(fā)起并組織專業(yè)委員會(huì)專家組擬定關(guān)鍵問(wèn)題，經(jīng)多次討論、總結(jié)專家臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，特制定《頸動(dòng)脈體瘤外科手術(shù)規(guī)范專家共識(shí)》，內(nèi)容包括CBT的臨床表現(xiàn)、分型、術(shù)前診斷與評(píng)估、外科手術(shù)策略與技巧、術(shù)后注意事項(xiàng)與并發(fā)癥處理等，進(jìn)一步形成推薦意見(jiàn)。本共識(shí)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度參考GRADE分類方法，詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)表1、表2。

表1 證據(jù)等級(jí)

表2 推薦強(qiáng)度

2 臨床表現(xiàn)與分型

2.1 臨床表現(xiàn)

CBT較為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為頸部無(wú)癥狀緩慢生長(zhǎng)的腫塊，當(dāng)瘤體對(duì)周圍組織造成壓迫或侵襲局部組織時(shí)，便會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，常累及頸動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)鏈，出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹、吞咽困難、飲水嗆咳、頭痛、聲音嘶啞、暈厥、頭暈、眩暈、耳鳴、短暫性腦缺血發(fā)作、卒中等癥狀[1-2]。

2.2 分型

目前Shamblin分型較為常用[4]，Ⅰ型：CBT體積較小，與頸動(dòng)脈粘連較少，主要局限在頸動(dòng)脈分叉內(nèi)，手術(shù)切除無(wú)困難；Ⅱ型：CBT體積較大，與頸動(dòng)脈有一定粘連，腫瘤部分包繞頸動(dòng)脈，瘤體可被切除，有時(shí)需要臨時(shí)頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流；Ⅲ型：CBT體積巨大，瘤體將頸動(dòng)脈完全包裹，手術(shù)常需頸動(dòng)脈切除和血管移植。近年來(lái)，也有研究進(jìn)一步完善分型以指導(dǎo)CBT手術(shù)方式選擇，如北京協(xié)和醫(yī)院（Peking Union Medical College Hospital，PUMCH）分型[5]，其根據(jù)影像學(xué)顯示的頸動(dòng)脈包裹程度和腫瘤垂直延伸范圍來(lái)定義分型，Ⅰ型：腫瘤上緣位于下頜角以下；Ⅱ型：腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，且腫瘤不包繞頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）和頸外動(dòng)脈（external carotid artery，ECA）；Ⅲ型：腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤部分包繞頸內(nèi)、外動(dòng)脈；Ⅳ型：腫瘤上緣位于下頜角以上乳突下緣之間，且完全包繞頸動(dòng)脈；V型：腫瘤上緣高于乳突尖端水平。

推薦意見(jiàn)1：臨床診斷分型以傳統(tǒng)Shamblin分型最為常用（證據(jù)等級(jí)：A；推薦強(qiáng)度：Ⅰ），設(shè)計(jì)具體手術(shù)方式可采用PUMCH 分型（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。

3 術(shù)前診斷與評(píng)估

3.1 輔助檢查

3.1.1 超聲檢查

超聲檢查無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單，準(zhǔn)確度、特異度及靈敏度均較高，可作為CBT患者的篩查方法，也是診斷CBT最便捷的檢查方法之一。二維超聲可顯示瘤體位置、大小、形態(tài)，彩色多普勒超聲可顯示瘤體血供、供血血管及其與周圍血管的關(guān)系，與脈沖多普勒超聲結(jié)合可顯示瘤體是否壓迫血管使管腔狹窄。超聲檢查CBT結(jié)果顯示：（1）位于頸動(dòng)脈分叉處的低回聲腫物，形態(tài)欠規(guī)則，邊界清晰但包膜不明顯；（2）瘤體血供豐富，供血?jiǎng)用}多來(lái)自頸外動(dòng)脈（external carotid artery，ECA），表現(xiàn)為低阻動(dòng)脈頻譜；（3）瘤體與周圍動(dòng)脈關(guān)系密切，甚至包繞頸內(nèi)、外動(dòng)脈，受瘤體壓迫頸內(nèi)、外動(dòng)脈發(fā)生位移，間距增加，導(dǎo)致頸動(dòng)脈分叉處夾角變大。

3.1.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）

所有CBT 患者術(shù)前建議完善CTA檢查，掃描范圍應(yīng)從頸根部至顱內(nèi)。CTA不僅可清晰顯示瘤體的位置、大小、形態(tài)、血管和顱骨的解剖關(guān)系，動(dòng)脈期重建圖像還能立體、直觀地顯示瘤體與周圍血管的空間關(guān)系，同時(shí)提供顱內(nèi)動(dòng)脈及Willis環(huán)情況，有助于術(shù)前了解病變側(cè)顱內(nèi)供血情況。CBT 的典型CTA表現(xiàn)是位于頸動(dòng)脈分叉處具有豐富血液供應(yīng)的腫物，瘤體擠壓ICA和ECA導(dǎo)致頸動(dòng)脈分叉處形成“高腳杯征”，瘤體與動(dòng)脈強(qiáng)化程度基本一致。

3.1.3 磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）

MRA與CTA類似，可清晰顯示瘤體情況及其與周圍組織的關(guān)系，尤其是動(dòng)脈與顱骨的關(guān)系，由于無(wú)放射性且不使用碘對(duì)比劑，可作為CTA的替代檢查手段[6]。CBT 在T1WI序列呈等信號(hào)，T2WI序列呈高信號(hào)，高速血流的流空效應(yīng)導(dǎo)致瘤體呈現(xiàn)點(diǎn)條狀低信號(hào)，稱之為“胡椒征”；慢速血流或出血導(dǎo)致瘤體呈現(xiàn)點(diǎn)狀高信號(hào)，稱之為“鹽征”[7-8]，此兩種征象多發(fā)生于瘤體較大的患者中。

3.1.4 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

DSA 曾被認(rèn)為是診斷CBT的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)頸動(dòng)脈分叉處出現(xiàn)均勻顯影的類圓形腫物、頸動(dòng)脈分叉呈“高腳杯征”時(shí)即可診斷為CBT[6,8]。隨著放射影像技術(shù)的進(jìn)展，CTA和MRA診斷技術(shù)不斷進(jìn)步，DSA 已不再是CBT術(shù)前診斷的必須操作，但DSA可以準(zhǔn)確判斷瘤體位置、動(dòng)態(tài)觀察瘤體與動(dòng)脈關(guān)系及顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)代償?shù)慕⑶闆r，并可同時(shí)進(jìn)行球囊阻斷試驗(yàn)和輔助栓塞治療，因此，仍然廣泛應(yīng)用于CBT的術(shù)前診斷及準(zhǔn)備中[9]。

3.1.5 其他

惡性CBT發(fā)生率約為4.1%[1,3]，當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)腫物體積較大，Shamblin分型級(jí)別較高，且頸部或遠(yuǎn)處有腫大淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)警惕惡性CBT可能[6,10]，可通過(guò)放射性同位素檢查進(jìn)一步確認(rèn)[11]。正電子發(fā)射斷層/計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography-computed tomography，PETCT）可根據(jù)腫物對(duì)葡萄糖的攝取程度反映其代謝變化，因而也可以確定CBT有無(wú)轉(zhuǎn)移[10,12]。另外，對(duì)手術(shù)的患者進(jìn)行淋巴結(jié)活檢也可以確認(rèn)有無(wú)轉(zhuǎn)移征象[13]。

推薦意見(jiàn)2：懷疑CBT的患者應(yīng)行頸動(dòng)脈超聲及CTA檢查以明確腫物大小、形態(tài)、位置、范圍、血管及周圍組織侵犯情況（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）。MRA可作為CTA的替代檢查手段（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）。DSA不常規(guī)推薦用于術(shù)前診斷，需要進(jìn)行術(shù)前評(píng)估或輔助治療時(shí)可考慮進(jìn)行該檢查（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。惡性CBT發(fā)生率較低，如無(wú)明確惡性指征，不推薦常規(guī)進(jìn)行PET-CT檢查（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。

3.2 術(shù)前評(píng)估

3.2.1 瘤體與周圍組織關(guān)系的評(píng)估

瘤體與動(dòng)脈、顱骨、神經(jīng)關(guān)系的評(píng)估對(duì)瘤體手術(shù)方式的選擇、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)至關(guān)重要[5,14-15]。（1）與動(dòng)脈的關(guān)系：可通過(guò)超聲、CTA或MRA等影像學(xué)圖像判斷瘤體與動(dòng)脈的包繞情況，根據(jù)Shamblin分型預(yù)判血管重建的可能性；（2）與顱骨的關(guān)系：若腫瘤位置較高且接近側(cè)顱底處時(shí)，術(shù)前需完善顳骨高分辨薄層CT掃描來(lái)判斷瘤體與顱底骨質(zhì)的關(guān)系，從而設(shè)計(jì)手術(shù)方案；（3）與神經(jīng)的關(guān)系：術(shù)前經(jīng)詳細(xì)的問(wèn)診及后組顱神經(jīng)查體初步判斷腫瘤是否侵犯周圍神經(jīng)，由于迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)是最常受累的神經(jīng)之一，建議術(shù)前常規(guī)完善電子喉鏡評(píng)估聲帶情況，尤其是對(duì)于已存在神經(jīng)癥狀或雙側(cè)CBT患者[13]。對(duì)于雙側(cè)CBT患者，已完成一側(cè)手術(shù)擬做對(duì)側(cè)瘤體切除前，應(yīng)再次行喉鏡檢查，防止術(shù)后因雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致無(wú)法拔除氣管插管或出現(xiàn)窒息等情況[9]。

3.2.2 腫瘤內(nèi)分泌功能的評(píng)估

由于多數(shù)CBT并不具備分泌功能，不建議對(duì)所有患者進(jìn)行兒茶酚胺水平檢查。僅在患者有陣發(fā)性高血壓、心悸、面部潮紅、多汗等臨床表現(xiàn)或高度懷疑為功能性腫瘤時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查即可，檢查內(nèi)容包括血和尿腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺及其代謝產(chǎn)物（如甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素、甲氧酪胺等）。同時(shí)，還應(yīng)完善胸腹盆腔CT或MRI、生長(zhǎng)抑素受體顯像或腎上腺髓質(zhì)顯像（如間碘芐胍顯像），篩查其他部分是否存在功能性副神經(jīng)節(jié)瘤，若確診為功能性腫瘤，還應(yīng)進(jìn)行至少2周的藥物準(zhǔn)備[13,16-17]。

3.2.3 頸動(dòng)脈阻斷耐受程度的評(píng)估

部分CBT與動(dòng)脈分離較難而需動(dòng)脈重建，因此，需評(píng)估患者對(duì)完全頸動(dòng)脈阻斷的耐受情況。頸動(dòng)脈球囊阻斷試驗(yàn)（balloon occlusion test，TBO）可通過(guò)造影準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)循環(huán)情況，并精確判斷患側(cè)頸動(dòng)脈完全阻斷時(shí)的前、后交通動(dòng)脈開(kāi)放情況，從而預(yù)測(cè)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此，TBO已成為主流的血管重建術(shù)前評(píng)估方式[9,18]。但TBO屬于有創(chuàng)性操作，建議在腫瘤位置較高或與動(dòng)脈完全包繞考慮單純切除較困難時(shí)再行此檢查。另外，TBO僅是一種評(píng)估手段，并不能改善患者頸動(dòng)脈阻斷后腦缺血缺氧的耐受情況。

推薦意見(jiàn)3：術(shù)前仔細(xì)評(píng)估CBT 瘤體與動(dòng)脈、顱骨、神經(jīng)的位置關(guān)系至關(guān)重要，除影像學(xué)檢查外應(yīng)常規(guī)進(jìn)行喉鏡檢查（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅰ）。若CBT 患者無(wú)內(nèi)分泌癥狀，不常規(guī)推薦腫瘤內(nèi)分泌功能檢查（證據(jù)等級(jí)：C；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。TBO試驗(yàn)可用于評(píng)估CBT 患者對(duì)術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈的耐受情況（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。

3.3 手術(shù)指征

手術(shù)是CBT 的首選治療方式，盡早治療可避免或解除腫瘤的各種壓迫及內(nèi)分泌癥狀，也會(huì)降低瘤體轉(zhuǎn)移的可能性，復(fù)雜CBT還應(yīng)聯(lián)合神經(jīng)外科、耳鼻喉科等共同診治。雙側(cè)CBT 的發(fā)病率為5%～10%[1]，一般先處理有癥狀側(cè)，對(duì)于雙側(cè)無(wú)癥狀的CBT優(yōu)先處理哪一側(cè)尚存在爭(zhēng)議。目前尚無(wú)關(guān)于復(fù)發(fā)CBT 治療的大規(guī)模病例報(bào)道。

3.4 禁忌證

惡性CBT；多發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；預(yù)期生存期小于1年。

推薦意見(jiàn)4：如患者能夠耐受手術(shù)、預(yù)期生存時(shí)間不少于1年，均建議盡早手術(shù)治療，復(fù)雜病例需聯(lián)合多學(xué)科共同手術(shù)（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）。

4 手術(shù)策略的制定與操作技巧

4.1 術(shù)前輔助栓塞

術(shù)前輔助栓塞CBT主要供血?jiǎng)用}，可減少瘤體血供，縮小瘤體體積，從而降低術(shù)中出血量，減少周圍血管神經(jīng)損傷[20]。術(shù)前輔助栓塞的時(shí)機(jī)一般為術(shù)前24～72 h內(nèi)，其中術(shù)前24 h內(nèi)效果最佳[21]。若術(shù)前栓塞與手術(shù)之間的時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致供血?jiǎng)用}重建或側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，使栓塞失效[22]。栓塞的靶動(dòng)脈是根據(jù)頸動(dòng)脈造影判定的瘤體供血?jiǎng)用}，主要為顱外頸外動(dòng)脈及其屬支，包括咽升動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈和上頜動(dòng)脈較少見(jiàn)[23]。目前常用的栓塞材料為彈簧圈、聚乙烯醇、Onyx 膠等，對(duì)于靠近頸動(dòng)脈分叉處的供血?jiǎng)用}栓塞須十分謹(jǐn)慎，要防止栓塞材料誤入頸內(nèi)動(dòng)脈而導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈栓塞[24]。目前，對(duì)于術(shù)前輔助栓塞的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)專家傾向于對(duì)體積較大的Shamblin Ⅱ、Ⅲ型瘤體且與周圍組織關(guān)系密切的病變進(jìn)行術(shù)前輔助栓塞[25]。研究顯示，術(shù)前輔助栓塞能降低術(shù)中出血量[26]、縮短手術(shù)時(shí)間[27]、減少周圍血管神經(jīng)損傷[28]，但也有研究者認(rèn)為其可增加腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29]，嚴(yán)格規(guī)范的手術(shù)操作可減少此并發(fā)癥發(fā)生[13]。

4.2 外科手術(shù)策略

根據(jù)腫瘤與頸動(dòng)脈之間的包繞關(guān)系、腫瘤大小、硬度和血供情況，將CBT 手術(shù)分為單純腫瘤剝離術(shù)、腫瘤剝離聯(lián)合頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、腫瘤切除聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)3種術(shù)式。

4.2.1 單純腫瘤剝離術(shù)

ShamblinⅠ型和部分瘤體較小、與頸動(dòng)脈粘連較輕的ShamblinⅡ型CBT，可沿血管將腫瘤完整剝除，從而完整保留頸動(dòng)脈。分離腫瘤應(yīng)沿動(dòng)脈外鞘（又稱Gordon-Taylor白線，即頸動(dòng)脈體瘤和頸動(dòng)脈之間的分離平面）進(jìn)行，由于腫瘤通常只侵犯頸動(dòng)脈外膜，因此，沿該平面分離腫瘤可避免大出血和頸動(dòng)脈損傷[33]。

4.2.2 腫瘤剝離聯(lián)合頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)

部分ShamblinⅡ、Ⅲ型CBT瘤體體積較大，對(duì)頸動(dòng)脈分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈包裹嚴(yán)密，可在頸外動(dòng)脈起始處離斷頸外動(dòng)脈并結(jié)扎，有助于控制出血量，同時(shí)便于游離腫瘤，方便牽拉保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈及顱神經(jīng)。

4.2.3 腫瘤切除聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)

部分ShamblinⅡ、Ⅲ型CBT透壁性侵犯頸動(dòng)脈分叉、頸內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)中難以將腫瘤與頸動(dòng)脈完整分離，易造成血管損傷，需將受侵犯頸內(nèi)動(dòng)脈或頸動(dòng)脈分叉一并切除，并重建頸內(nèi)動(dòng)脈以恢復(fù)腦血供。若頸內(nèi)動(dòng)脈壁損傷較小，可采用單純修補(bǔ)或補(bǔ)片成形術(shù)；若動(dòng)脈壁缺損較大或動(dòng)脈節(jié)段切除，則需行血管搭橋術(shù)，其中橋血管可選擇自體靜脈或人工血管，如人工血管與頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端口徑匹配，建議選擇帶支撐環(huán)人工血管置換。但在多數(shù)情況下，瘤體壓迫導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端管徑細(xì)小，人工血管長(zhǎng)期通暢率不佳，此時(shí)首選自體靜脈移植物，根據(jù)缺損長(zhǎng)度和范圍可以選取大隱靜脈、頸外靜脈及頸內(nèi)靜脈等[13,30-31]。

4.2.4 其他

對(duì)常規(guī)方法難以重建頸動(dòng)脈的高位CBT，可先植入覆膜支架保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，再行瘤體切除術(shù)，覆膜支架充當(dāng)橋血管，無(wú)需再行血管重建。

推薦意見(jiàn)5：CBT 術(shù)前輔助栓塞可減少術(shù)中出血，但目前尚無(wú)明確證據(jù)支持其絕對(duì)性作用，各中心數(shù)據(jù)結(jié)果不盡相同，在此不做具體推薦。大部分ShamblinⅡ、Ⅲ型CBT需要術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈，修補(bǔ)或節(jié)段切除頸內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)缺損情況、位置、血管口徑選擇合適的移植物（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱa）。

4.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

4.3.1 術(shù)中腦保護(hù)

研究顯示，CBT術(shù)后30 d腦卒中發(fā)生率為3.53%，其中，Shamblin Ⅲ型占60%，Ⅱ型占25%，Ⅰ型占15%[1]。腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈阻斷、斑塊/內(nèi)膜片脫落栓塞及頸動(dòng)脈損傷后血栓形成有關(guān)，術(shù)中應(yīng)盡可能避免阻斷頸動(dòng)脈或縮短阻斷時(shí)長(zhǎng)。對(duì)于術(shù)中瘤體無(wú)法完全剝離需頸動(dòng)脈阻斷的患者，可使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管進(jìn)行腦保護(hù)，阻斷頸動(dòng)脈前，靜脈注射肝素（50～100 U/kg）預(yù)防頸動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。然而，頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的置入存在以下困難：（1）瘤體較大，常在靠近頸靜脈孔處才能分離出頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，操作空間狹小，沒(méi)有置入轉(zhuǎn)流管的空間；（2）由于瘤體長(zhǎng)期壓迫和侵犯，使得遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈細(xì)小，置入轉(zhuǎn)流管有導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端夾層或因內(nèi)膜片脫落導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥的可能。若轉(zhuǎn)流管無(wú)法置入，阻斷頸動(dòng)脈時(shí)應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓不低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以維持顱腦血供，術(shù)中的腦氧監(jiān)測(cè)或經(jīng)顱多普勒腦血流監(jiān)測(cè)均有助于評(píng)估術(shù)中腦血供情況。

4.3.2 術(shù)中顱神經(jīng)保護(hù)

CBT 手術(shù)切除過(guò)程中常累及頸部顱神經(jīng)，研究顯示，4327例手術(shù)切除CBT 患者中，顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率為25.4%，對(duì)其中3608例患者進(jìn)一步分析顯示，舌下神經(jīng)損傷最為常見(jiàn)（9.59%），其次是迷走神經(jīng)主干損傷（8.07%），其中，喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷分別為1.90%、1.55%[1]，Horner綜合征2.85%，面神經(jīng)下頜支損傷2.80%，舌咽神經(jīng)損傷2.13%，副神經(jīng)損傷1.03%，神經(jīng)損傷的發(fā)生率與瘤體的分型直接相關(guān)，ShamblinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型神經(jīng)損傷率分別為3.76%、14.14%、17.10%[1]。因此，手術(shù)操作者應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖情況，術(shù)中控制出血量，保證視野清晰，明確CBT 與周圍顱神經(jīng)位置關(guān)系，保護(hù)顱神經(jīng)，避免過(guò)度牽拉和熱損傷，尤其需注意與分支血管相鑒別，避免誤將神經(jīng)辨識(shí)成血管而結(jié)扎切斷，必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)引導(dǎo)保護(hù)神經(jīng)有助于降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。

舌下神經(jīng)從外上方瘤體表面經(jīng)過(guò)并進(jìn)入喉部，應(yīng)盡可能保留舌下神經(jīng)主干，以防術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳等情況。迷走神經(jīng)走行于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，位于頸動(dòng)脈和頸靜脈之間的后方，分離迷走神經(jīng)時(shí)應(yīng)注意血壓和心率變化，隨時(shí)做好暫停手術(shù)操作并處理迷走神經(jīng)反射的準(zhǔn)備，必要時(shí)可在迷走神經(jīng)主干注射利多卡因阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)。部分瘤體體積較大，長(zhǎng)期慢性壓迫導(dǎo)致神經(jīng)已失去功能，術(shù)中牽拉、鉗夾迷走神經(jīng)時(shí)心率血壓無(wú)明顯變化，若神經(jīng)已完全被腫瘤包繞無(wú)法分離時(shí)，可切斷神經(jīng)主干。

4.3.3 頸動(dòng)脈的顯露

雖然Shamblin分型可在術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)難度及血管重建的可能，但該分型并未在垂直角度提供動(dòng)脈壁受腫瘤侵犯的情況，即使在切除較小的CBT時(shí)，仍不能大意，盡可能避免頸動(dòng)脈損傷。由于腫瘤的原發(fā)部位在頸動(dòng)脈分叉處，故此處的分離常較為困難，也是最易發(fā)生血管破裂的區(qū)域。術(shù)中應(yīng)首先分離并控制頸總動(dòng)脈，顯露腫瘤下極。多數(shù)情況下，CBT的供瘤血管來(lái)源于頸外動(dòng)脈分支，因此，優(yōu)先選擇于頸外動(dòng)脈水平沿腫瘤邊緣逐漸向頸動(dòng)脈分叉處分離，逐一結(jié)扎供瘤血管，必要時(shí)可將頸外動(dòng)脈一并結(jié)扎、切斷以便顯露瘤體[8,13,33]。對(duì)于較小的腫瘤，未透壁性侵犯血管壁，可仔細(xì)地由近及遠(yuǎn)沿血管外膜將腫瘤剝離。對(duì)于較大或已發(fā)生透壁性侵犯的腫瘤，分離過(guò)程中易損傷血管導(dǎo)致大出血，應(yīng)在控制腫瘤近、遠(yuǎn)端血管后，由兩端逐漸向中間分離，最后再分離頸動(dòng)脈分叉處。若血管壁已被腫瘤完全侵犯，難以分離或分離過(guò)程中出血難以控制，可靜脈注射肝素后阻斷頸動(dòng)脈。若僅剩短段血管未分離，可將腫瘤切除后再檢查修補(bǔ)頸動(dòng)脈；若受透壁性侵犯的血管段較長(zhǎng)，無(wú)法直接修補(bǔ)，可連同頸動(dòng)脈和腫瘤一并切除，再行頸內(nèi)動(dòng)脈重建。

為顯露頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，常需切斷二腹肌，二腹肌深面常存在一條較為粗大的頸內(nèi)靜脈屬支，需注意提前結(jié)扎，避免出血后影響手術(shù)視野。對(duì)于瘤體較小患者，頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端的顯露較為容易。對(duì)于高位的巨大顱底CBT，在分離遠(yuǎn)端的過(guò)程中需注意保護(hù)腮腺，尤其是當(dāng)瘤體上緣位于下頜角以上時(shí)，常規(guī)入路和方法難以暴露、控制頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，此時(shí)可以切斷下頜骨，以擴(kuò)大手術(shù)顯露視野。對(duì)于瘤體已侵犯頸靜脈孔者，可選擇顳下窩入路，使用氣動(dòng)骨鉆磨除乳突（打磨頸靜脈孔過(guò)程中需注意保護(hù)面神經(jīng)和外耳道），充分暴露腫瘤和遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈，進(jìn)而重建頸內(nèi)動(dòng)脈并完整切除瘤體，但此方法創(chuàng)傷較大，應(yīng)慎重選擇。

CBT血供豐富，在切除過(guò)程中瘤體創(chuàng)面滲血較多，常規(guī)單極電刀難以起到較好的止血效果，可使用雙極電凝止血，部分情況下可使用雙極電凝沿血管表面切除瘤體。此外，使用針形單極電刀、腦棉片、流體明膠也可明顯減少瘤體創(chuàng)面出血。

推薦意見(jiàn)6：卒中和神經(jīng)損傷與Shamblin分型密切相關(guān)，充分的術(shù)前評(píng)估對(duì)制定手術(shù)策略和選擇術(shù)中保護(hù)措施很重要，必要時(shí)可以結(jié)扎切斷頸外動(dòng)脈（證據(jù)等級(jí)：B；推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。

5 術(shù)后注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及處理

患者麻醉蘇醒后應(yīng)立即進(jìn)行腦卒中評(píng)估和顱神經(jīng)功能評(píng)估，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、神經(jīng)功能以及呼吸情況，醫(yī)護(hù)人員需密切關(guān)注患者頸部血腫、卒中和顱神經(jīng)損傷的癥狀及體征[9,13]。術(shù)后常規(guī)床旁放置氣管切開(kāi)包，切口內(nèi)放置引流管并確保引流管通暢，盡量選擇大孔徑引流管避免術(shù)后堵管影響引流效果，可于術(shù)后1～2 d 拔除。

5.1 出血

CBT 切除術(shù)后出血是主要的并發(fā)癥之一，研究顯示，術(shù)后頸部血腫的重新切開(kāi)探查率約為5.24%[1]。出血常發(fā)生于CBT 早期，因頸部組織疏松，血腫并不明顯，對(duì)氣道的壓迫為漸進(jìn)性、隱匿性過(guò)程，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)患者出血量已較大，壓迫氣道引起呼吸困難，甚至危及患者生命，因此患者一旦出現(xiàn)頸部包塊伴呼吸困難，應(yīng)緊急打開(kāi)頸部切口，引流減壓，解除氣道壓迫，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)、人工通氣，保證氣道通暢，糾正低氧血癥。對(duì)于術(shù)后大出血患者，短時(shí)間引起的氣道壓迫需床旁迅速行氣管穿刺或切開(kāi)，在解除氣道梗阻后可根據(jù)實(shí)際情況選擇開(kāi)放手術(shù)探查止血或腔內(nèi)覆膜支架植入止血。

術(shù)后出血的發(fā)生與瘤體富含滋養(yǎng)血管以及頸動(dòng)脈包繞黏連緊密有關(guān)。此外，瘤體包裹擠壓頸內(nèi)動(dòng)脈也可導(dǎo)致管壁彈性降低，發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性破裂。術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，瘤體體積、分型及腫瘤上緣距顱底距離與術(shù)中出血密切相關(guān)，手術(shù)全程應(yīng)細(xì)致操作、減少瘤體剝離過(guò)程中對(duì)頸動(dòng)脈的損傷并充分止血。術(shù)前選擇性滋養(yǎng)動(dòng)脈栓塞，術(shù)中結(jié)扎頸外動(dòng)脈均可有效降低術(shù)后出血發(fā)生率。術(shù)中對(duì)腫瘤表面的微血管應(yīng)用雙極電凝止血，若腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈難以分離、有潛在血管損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)果斷行血管切除和重建。

5.2 腦卒中

缺血性腦卒中是CBT切除術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[35]，分析原因?yàn)樾g(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或術(shù)中失血過(guò)多導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成等，尤其是吻合口血栓或覆膜支架內(nèi)血栓形成，高齡合并頸動(dòng)脈硬化患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊脫落造成栓塞、頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等，臨床上常表現(xiàn)為偏癱、失語(yǔ)、昏迷、淡漠等癥狀。

腦卒中高危患者圍手術(shù)期應(yīng)使用腦氧監(jiān)測(cè)觀察顱內(nèi)灌注，術(shù)中輕柔操作，縮短頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間，阻斷血管前全身肝素化，控制血壓避免低灌注，避免頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等可預(yù)防術(shù)后腦卒中的發(fā)生。需置換血管者應(yīng)先進(jìn)行血管重建后切除腫瘤，可縮短頸動(dòng)脈阻斷的時(shí)間，降低腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前評(píng)估Willis環(huán)循環(huán)開(kāi)放不佳者，術(shù)中行血管重建時(shí)可建立臨時(shí)轉(zhuǎn)流，以保證腦部血供；阻斷頸動(dòng)脈前應(yīng)充分肝素化，避免急性血栓形成[13]。

手術(shù)結(jié)束時(shí)患者應(yīng)在手術(shù)室盡快蘇醒，判斷其神經(jīng)功能，一旦發(fā)現(xiàn)腦卒中表現(xiàn)，行DSA 或頸動(dòng)脈CTA檢查，判斷是否為急性栓塞或血栓形成，是否可機(jī)械取栓，盡可能縮短顱內(nèi)缺血時(shí)間，挽救大腦功能。術(shù)后可行抗凝、抗血小板治療，并適當(dāng)擴(kuò)容避免血液濃縮，防止發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性移植物血栓形成。

5.3 顱神經(jīng)損傷

顱神經(jīng)損傷是CBT切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常累及舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、喉上神經(jīng)、面神經(jīng)下頜支和交感干，具體表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳、聲音嘶啞、伸舌偏斜、眼瞼下垂、口角歪斜、Horner綜合征等[13,30]。

CBT切除術(shù)后吞咽困難、飲水嗆咳是圍手術(shù)期嚴(yán)重顱神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，多由術(shù)中迷走神經(jīng)損傷所致，術(shù)后需留置腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，待神經(jīng)功能逐漸好轉(zhuǎn)后可在坐立前傾位給予糊狀半流飲食，并于康復(fù)門診進(jìn)行功能鍛煉，等待對(duì)側(cè)神經(jīng)功能代償，必要時(shí)可進(jìn)行神經(jīng)移植吻合以重建神經(jīng)功能。

CBT切除術(shù)后發(fā)生呼吸功能障礙極為少見(jiàn)，雙側(cè)CBT患者若發(fā)生喉返神經(jīng)或迷走神經(jīng)損傷，行二次對(duì)側(cè)病變手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，若術(shù)后發(fā)生窒息呼吸困難，應(yīng)及時(shí)氣管切開(kāi)開(kāi)放氣道。

一過(guò)性神經(jīng)損傷多數(shù)是由于術(shù)中牽拉、術(shù)后水腫、瘢痕壓迫等引起的暫時(shí)性損傷，一般術(shù)后數(shù)月可恢復(fù)。由于瘤體堅(jiān)韌，包繞侵蝕顱神經(jīng)或來(lái)源于迷走神經(jīng)的副交感神經(jīng)節(jié)瘤，若術(shù)中切斷神經(jīng)則造成永久性損傷。因此，操作者應(yīng)熟悉神經(jīng)解剖情況，術(shù)中嚴(yán)格控制出血量，保證視野清晰，必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)引導(dǎo)保護(hù)神經(jīng)，有助于降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。

大部分顱神經(jīng)損傷在后期恢復(fù)過(guò)程中可代償，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、功能鍛煉和康復(fù)治療等有助于顱神經(jīng)功能恢復(fù)[36]，對(duì)大部分患者生活影響較小，必要時(shí)可采取神經(jīng)移植重建。雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷可導(dǎo)致雙側(cè)聲帶麻痹引起窒息，因此，對(duì)于雙側(cè)體瘤應(yīng)分期進(jìn)行手術(shù)，一般間隔為3個(gè)月以上[37]，常選擇先切除血管神經(jīng)損傷并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小的一側(cè)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)，二次手術(shù)前行喉鏡評(píng)估聲帶運(yùn)動(dòng)情況和喉返神經(jīng)。

推薦意見(jiàn)7：出血、卒中及神經(jīng)損傷是CBT 切除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，推薦術(shù)后早期進(jìn)行卒中評(píng)估和神經(jīng)評(píng)估，以盡早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并處理，預(yù)防嚴(yán)重不可逆并發(fā)癥（證據(jù)等級(jí)：C，推薦強(qiáng)度：Ⅱb）。

6 隨訪

盡管CBT 復(fù)發(fā)很少見(jiàn)，仍應(yīng)對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行密切隨訪，隨訪方式一般以門診為主，電話、微信為輔，及時(shí)獲悉不良事件并予以相應(yīng)處理。門診隨訪內(nèi)容包括神經(jīng)功能檢查、頸動(dòng)脈超聲、頸部CT或MRI，及時(shí)了解腫瘤是否復(fù)發(fā)[38]。對(duì)于重建頸動(dòng)脈的CBT 患者，首選頸動(dòng)脈CTA檢查，如發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄，需進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，以避免腦缺血事件的發(fā)生，可綜合患者遺傳學(xué)特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)證據(jù)制定個(gè)體化隨訪方案[39]。對(duì)于惡性CBT 患者，術(shù)后還需關(guān)注有無(wú)全身轉(zhuǎn)移，若隨訪過(guò)程中出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或提示腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀（如骨痛、咯血等），應(yīng)行全身影像學(xué)評(píng)估篩查遠(yuǎn)處病灶。

推薦意見(jiàn)8：推薦CBT 切除術(shù)后患者定期復(fù)查超聲、CT 或MRI 并評(píng)估神經(jīng)功能，了解有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等，進(jìn)行血管重建的患者還要評(píng)估血管通暢情況（證據(jù)等級(jí)：C，推薦強(qiáng)度：Ⅱa）。

7 小結(jié)

CBT 是一種臨床少見(jiàn)疾病，外科手術(shù)是目前最主要的治療手段，但缺乏臨床治療指南。因此，多家中心根據(jù)多年積累的經(jīng)驗(yàn)和隨訪結(jié)果共同制定了本專家共識(shí)，圍繞CBT 外科手術(shù)相關(guān)的診斷、分型、術(shù)前檢查、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、手術(shù)處理方式及并發(fā)癥預(yù)防提供了推薦意見(jiàn)。目前的研究均屬于回顧性研究，且樣本量不大，未來(lái)還需要前瞻性、多中心研究來(lái)為本共識(shí)提供補(bǔ)充和更新。

主要執(zhí)筆專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音排序）

劉曉兵（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、王冕（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張楊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）

參與本共識(shí)討論、審校的專家（以姓氏漢語(yǔ)拼音排序）

卞策（火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心）、陳學(xué)明（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、崔立強(qiáng)（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、顧洪斌（戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心）、郭連瑞（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）、郭明金（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）、郝迎學(xué)（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院）、化召輝（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、黃新天（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、賈玉龍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院）、李選（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、李擁軍（北京醫(yī)院）、梁剛柱（澳門仁伯爵綜合醫(yī)院）、劉建龍（北京積水潭醫(yī)院）、劉曉兵（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、劉志麗（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、祿韶英（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、陸信武（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、曲樂(lè)豐（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、舒暢（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）、王冕（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、魏小龍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、吳繼東（北京航天總醫(yī)院）、吳巍巍（清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院）、薛冠華（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院）、葉開(kāi)創(chuàng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、葉志東（中日友好醫(yī)院）、殷敏毅（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、張韜（北京大學(xué)人民醫(yī)院）、張望德（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、張楊（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院）、趙渝（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、趙振（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院）、趙志青（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）、鄭月宏（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、周為民（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院）、朱國(guó)獻(xiàn)（深圳市第二人民醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突