李軍朋 臧廣霞

（河南省臨潁縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 臨潁 462600）

急性腦梗死主要病因有高血壓動(dòng)脈硬化，血黏度增高及血小板功能異常等，其中血小板功能異常和血黏度增高在血栓形成過程中起重要作用。若患者未得到及時(shí)有效的治療，將引發(fā)意識(shí)障礙，并發(fā)失語、癱瘓，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1～2]。目前，臨床治療急性腦梗死的常用方法為重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療，可減少患者腦梗死面積，使患者腦組織缺血對(duì)神經(jīng)功能的損害減輕[2～3]。中醫(yī)認(rèn)為腦梗死以腦絡(luò)不通為突出特點(diǎn)，治療應(yīng)以通絡(luò)為主。疏血通注射液是治療急性腦梗死的常用藥物，地龍和水蛭是其主要成分，能夠起到抑制血栓形成的作用[4]。本研究探討疏血通聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓在急性腦梗死中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年6 月至2022 年6月收治的急性腦梗死患者150 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組75 例。觀察組男40 例，女35 例；年齡45～65 歲，平均年齡（55.12±5.19）歲；體質(zhì)量43～74 kg，平均體質(zhì)量（58.31±3.69）kg；發(fā)病至就診時(shí)間1～4 h，平均（2.31±0.52）h；基礎(chǔ)疾?。焊咧Y26 例、高血壓15 例、糖尿病24 例和冠心病10 例。對(duì)照組男42 例，女33 例；年齡46～67 歲，平均年齡（55.34±5.20）歲；體質(zhì)量45～77 kg，平均體質(zhì)量（61.31±3.19）kg；發(fā)病至就診時(shí)間1～4 h，平均（2.34±0.48）h；基礎(chǔ)疾病：高脂血癥28 例、高血壓13 例、糖尿病22 例和冠心病12例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（倫理批號(hào)：2019KJP-216841）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦血管疾病防治指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行頭顱CT 或MRI 檢查確診；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6 個(gè)月內(nèi)無嚴(yán)重腦梗死或頭部手術(shù)史者；嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能不全者；合并腦部腫瘤者；合并癲癇者；存在顱內(nèi)出血者；合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重病變者；近14 d 內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均給予改善腦微循環(huán)以及抗血小板聚集等常規(guī)治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予重組組織型纖溶酶原激活劑（國(guó)藥準(zhǔn)字S20150001）靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg/kg。首先1 min 內(nèi)靜脈推注10%的重組組織型纖溶酶原激活劑，后1 h 靜脈滴注90%的重組組織型纖溶酶原激活劑。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組加用疏血通注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字Z20010100）治療，將疏血通注射液6 ml溶于0.9%氯化鈉注射液250 ml 中靜脈滴注，1 次/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分減分率評(píng)價(jià)兩組臨床療效[6]，顯效：NIHSS 評(píng)分減分率46%～90%；有效：NIHSS評(píng)分減分率18%～45%；無效：NIHSS 評(píng)分減分率＜18%?？傆行?顯效+有效。（2）運(yùn)動(dòng)功能。于治療前后采用運(yùn)動(dòng)功能量表（MAS）評(píng)定兩組患者的運(yùn)動(dòng)功能，MAS 總分48 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者運(yùn)動(dòng)障礙越輕。（3）神經(jīng)功能。于治療前后采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評(píng)定兩組患者的神經(jīng)功能，GOS 總分5 分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的神經(jīng)功能恢復(fù)越好。（4）日常生活能力。于治療前后采用Barthel 指數(shù)評(píng)定兩組患者的日常生活能力，Barthel 指數(shù)包括10 個(gè)方面，100 分為總分，分?jǐn)?shù)與患者的日常生活能力呈正相關(guān)。（5）血液指標(biāo)。采集兩組清晨空腹肘靜脈血4 ml，2 管，分別于治療前和治療后采集，一管置入抗凝管，靜置30 min，一管進(jìn)行離心處理，離心10 min，離心半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min，獲得上層血清，待測(cè)。采用普利生LBY-N6Compact 全自動(dòng)血液流變儀測(cè)定兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血低切黏度和全血高切黏度；采用MDC3500 自動(dòng)凝血分析儀（北京九強(qiáng)生物技術(shù)股份有限公司）檢測(cè)兩組患者凝血指標(biāo)，包括凝血活酶時(shí)間（aPTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）和纖維蛋白原（Fbg）；采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定兩組C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（6）不良反應(yīng)情況。包括消化道出血、皮膚黏膜出血和泌尿道出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 觀察組治療后全血低切黏度和全血高切黏度指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（mPa·s，±s）

全血高切黏度治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n 全血低切黏度治療前 治療后75 75 t P 8.13±1.03 8.35±1.06 1.289 0.199 7.21±0.69 5.19±0.53 20.106 0.000 5.82±0.66 5.75±0.59 0.685 0.495 5.03±0.40 4.43±0.48 8.316 0.000

2.3 兩 組MAS 評(píng) 分、GOS 評(píng) 分、Barthel 指 數(shù) 比 較觀察組治療后MAS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組MAS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

表3 兩組MAS 評(píng)分、GOS 評(píng)分、Barthel 指數(shù)比較（分，±s）

Barthel 指數(shù)治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n MAS 評(píng)分治療前 治療后GOS 評(píng)分治療前 治療后75 75 t P 22.73±1.53 22.75±1.66 0.077 0.939 32.21±2.39 36.29±2.53 10.152 0.000 3.22±0.36 3.25±0.35 0.517 0.606 3.89±0.31 4.14±0.38 4.415 0.000 27.84±5.61 27.82±5.58 0.022 0.983 54.21±5.73 68.77±5.83 15.425 0.000

2.4 兩組凝血指標(biāo)比較 觀察組治療后PT、aPTT 長(zhǎng)于對(duì)照組，F(xiàn)bg 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組凝血指標(biāo)比較（±s）

Fbg（g/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n PT（s）治療前 治療后aPTT（s）治療前 治療后75 75 t P 12.83±3.93 12.75±3.66 0.129 0.898 14.21±3.39 17.09±3.23 5.327 0.000 28.42±3.36 28.45±3.35 0.055 0.956 33.49±4.31 38.14±4.58 6.403 0.000 4.54±0.51 4.42±0.58 1.346 0.181 3.89±0.35 2.87±0.41 16.386 0.000

2.5 兩 組 炎 癥 介 質(zhì) 水 平 比 較 觀察組治療后 TNF-α、IL-6、CRP 水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表5 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

CRP（mg/L）治療前 治療后對(duì)照組觀察組組別 n TNF-α（pg/ml）治療前 治療后IL-6（pg/ml）治療前 治療后75 75 t P 418.73±64.23 414.75±72.66 0.355 0.723 287.21±54.39 135.89±33.23 20.560 0.000 58.42±12.36 58.45±13.35 0.014 0.989 47.39±12.31 26.74±10.58 11.018 0.000 10.54±3.01 11.12±3.58 1.074 0.285 9.99±4.15 7.57±3.21 3.995 0.000

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

腦梗死主要由于患者血液黏滯性高于正常人，血流量減少，血流速度變慢，形成血栓，最終引起腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害[7～8]。早期溶栓是迅速開通閉塞腦血管最為有效的措施之一，利于減少腦組織梗死面積，降低患者神經(jīng)功能缺損程度[9]。

重組組織型纖溶酶原激活劑為第二代溶栓藥物，具有纖維蛋白特異性，對(duì)血液中纖維蛋白原無明顯纖溶作用，經(jīng)靜脈給藥后能同纖維蛋白結(jié)合，使纖維蛋白得到降解，從而溶解血栓，且不會(huì)引發(fā)全身纖溶狀態(tài)[10]。中醫(yī)將急性腦梗死歸屬于“中風(fēng)”范疇，主要因血運(yùn)受阻導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，肢體癱瘓，故中醫(yī)治療主要目的為活血化瘀[11]。疏血通注射液由水蛭、地龍?zhí)崛《鴣?，方中地龍具有清熱平肝之功效，水蛭有破血通?jīng)之功效[12]。本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于對(duì)照組，觀察組總有效率和MAS、GOS、Barthel 指數(shù)評(píng)分均較高，全血低切黏度、全血高切黏度指標(biāo)均較低，PT、aPTT 較長(zhǎng)，F(xiàn)bg 水平較低（P＜0.05），提示疏血通聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓能夠提高臨床療效，改善血流狀態(tài)，促進(jìn)其神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的恢復(fù)。分析其原因在于疏血通注射液中含有蚓激酶物質(zhì)、水蛭素樣物質(zhì)，其中水蛭素樣物質(zhì)為凝血酶特異性抑制劑，能夠?qū)ρ“迥?、釋放起到抑制作用，預(yù)防血栓形成；此外，水蛭素樣物質(zhì)可抑制凝血酶，降解纖維蛋白原及纖維蛋白，起到抗凝效果。蚓激酶物質(zhì)能夠使缺血邊緣區(qū)腦循環(huán)得到改善，恢復(fù)缺血組織功能。同時(shí)疏血通能夠增加纖溶活性，加快溶栓效果，與重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓聯(lián)合治療能夠協(xié)同增效，從而提高臨床療效，改善患者血流狀態(tài)[13～14]。TNF-α、IL-6、CRP 均為重要的炎癥介質(zhì)，急性腦梗死發(fā)生以后，TNF-α、IL-6、CRP 因子參與疾病的發(fā)生和發(fā)展，使腦損傷進(jìn)一步加重，其水平能夠反映出患者血管炎癥程度[15]。相對(duì)于對(duì)照組，觀察組治療后各項(xiàng)炎癥介質(zhì)水平較低（P＜0.05），提示兩者聯(lián)合治療利于改善患者機(jī)體炎癥狀態(tài)。分析其原因?yàn)?，疏血通具有活血化瘀的作用，能夠改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，從而改善機(jī)體炎癥狀態(tài)[16]。兩組不良反應(yīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示疏血通聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療急性腦梗死具有較高的安全性。

綜上所述，急性腦梗死患者采用疏血通聯(lián)合重組組織型纖溶酶原激活劑靜脈溶栓治療能夠促進(jìn)患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力的恢復(fù)，減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，利于改善患者凝血功能和血液流變學(xué)，是一種安全的治療方案，值得推廣。