黃業(yè)華

（福建省三明市尤溪縣中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 尤溪 365100）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是目前治療膽囊疾病的有效術(shù)式，雖該術(shù)式為微創(chuàng)性手術(shù)，但LC 術(shù)后疼痛對(duì)患者影響較大，如切口疼痛、局部?jī)?nèi)臟及腹膜受到刺激等引發(fā)的疼痛感對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成影響較大[1]。既往臨床在行LC 手術(shù)時(shí)主要采用全身麻醉的方式，由于全麻引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)極易影響患者預(yù)后[2]，近年來(lái)，區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉在臨床上的應(yīng)用具有較好的鎮(zhèn)痛、改善血流動(dòng)力學(xué)水平的作用。超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是LC 手術(shù)中的一種新型麻醉方法，麻醉醫(yī)生借助超聲成像技術(shù)可實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)及周圍結(jié)構(gòu)變化，可將局麻藥物注射至靶神經(jīng)周圍，以獲得較好的麻醉效果[3]。另在該麻醉方法下可對(duì)腹部前壁及側(cè)壁行有效麻醉，但該項(xiàng)麻醉方法使用的為局部麻醉藥物，鎮(zhèn)痛時(shí)間存在局限[4]。本研究納入76 例行LC 手術(shù)治療的老年患者，分析老年患者行LC 治療應(yīng)用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后疼痛的影響，以對(duì)指導(dǎo)臨床麻醉的使用提供有效參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2019 年3 月至2022 年6 月行LC 手術(shù)治療的76 例老年患者分為對(duì)照組和研究組各38 例。其中研究組22 例男性，16 例女性；年齡60～79 歲，平均（69.57±3.62）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.25～28.67 kg/m2，平均（24.96±1.35）kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：8 例Ⅰ級(jí)，19例Ⅱ級(jí)，11 例Ⅲ級(jí)；合并29 例糖尿病，22 例冠心病，20 例高血壓，13 例高脂血癥。對(duì)照組20 例男性，18例女性；年齡61～80 歲，平均（70.03±3.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)21.31～28.73 kg/m2，平 均（25.04±1.41）kg/m2；ASA 分級(jí)：9 例Ⅰ級(jí)，17 例Ⅱ級(jí)，12 例Ⅲ級(jí)；合并27 例糖尿病，23 例冠心病，21 例高血壓，12 例高脂血癥。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2019-YLS05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)（2018 年）》[5]中膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者存在明顯的右上腹部疼痛，疼痛可放射至右側(cè)肩胛處或肩部，伴有嘔吐、惡心、食欲不振等臨床癥狀，部分患者存在黃疸等表現(xiàn)，墨菲氏（Murphy）征陽(yáng)性，經(jīng)CT 或超聲檢查可見(jiàn)膽囊內(nèi)容物呈現(xiàn)高回聲光團(tuán)；于醫(yī)院擇期行LC 手術(shù)治療；年齡≥60 歲；可耐受手術(shù)；患者或家屬均知曉本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；既往存在腹部手術(shù)史，或伴有抗精神病類藥物、阿片類藥物等長(zhǎng)期使用史；合并凝血及造血功能異常；存在認(rèn)知功能障礙，無(wú)法配合完成本次手術(shù)。

1.3 麻醉方法 對(duì)照組行全身麻醉。患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通路，予以心電圖等生命體征監(jiān)測(cè)，行全身麻醉。經(jīng)靜脈注射0.05～0.1 mg/kg 咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222），0.2 mg/kg 依托咪酯注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379），0.6 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）行麻醉誘導(dǎo)，隨后行氣管插管機(jī)械通氣，使患者保持仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾?？刂瞥睔饬繛?～10 ml/kg，呼吸頻率為14～16 次/min，同時(shí)使用1%～3%七氟烷（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）、0.5 mg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）及0.3 mg/（kg·h）鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248）行麻醉維持，并將腦電雙頻譜指數(shù)維持于40～60 之間。手術(shù)結(jié)束后停用瑞芬太尼、七氟烷、順阿曲庫(kù)銨，并將患者送至麻醉蘇醒室。研究組采用腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉。全身麻醉藥物使用方法均與對(duì)照組一致。使用無(wú)菌手術(shù)貼膜包裹于頻率為6～13 MHz 的高頻探頭上，將其緊貼肋緣下平行放置，順著肋緣向外側(cè)腋中線方向移動(dòng)，直至獲得滿意的腹橫肌平面圖像。使用20 G 穿刺針在平面內(nèi)技術(shù)下從探頭內(nèi)側(cè)開(kāi)始進(jìn)針，在超聲引導(dǎo)下將探頭定位于腹橫肌平面，回抽無(wú)氣無(wú)血后于穿刺點(diǎn)注射20 ml 0.375%甲磺酸羅哌卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20051520）。兩組術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比不同時(shí)點(diǎn)兩組血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平。分別于入室后（T0）、氣管插管后（T1）、氣腹（T2）時(shí)、術(shù)畢（T3）時(shí)評(píng)估兩組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平，包括心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。（2）對(duì)比兩組致炎因子水平。分別于術(shù)前及術(shù)后24 h 采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心處理（3 500 r/min，半徑10 cm，時(shí)間10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測(cè)定血清中白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-2（IL-2）水平。（3）對(duì)比兩組術(shù)后疼痛評(píng)分。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）分別于術(shù)后4 h、12 h、24 h、48 h 對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，該量表滿分10 分，評(píng)分越高，疼痛感越強(qiáng)。（4）對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括嗜睡、惡心、嘔吐、尿潴留等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組致炎因子水平比較 術(shù)前，兩組各致炎因子水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組CRP、IL-6、IL-2 指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組致炎因子水平比較（±s）

表1 兩組致炎因子水平比較（±s）

IL-2（ng/L）術(shù)前 術(shù)后研究組對(duì)照組組別 n CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后IL-6（pg/L）術(shù)前 術(shù)后38 38 t P 6.18±1.62 5.97±1.61 0.567 0.573 18.44±3.32 23.95±4.67 5.928 0.000 1.85±0.59 1.91±0.62 0.432 0.667 6.72±0.58 8.35±1.46 6.396 0.000 0.24±0.05 0.26±0.06 1.579 0.119 0.34±0.10 0.39±0.11 2.073 0.042

2.2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平比較兩組T0、T1 時(shí)點(diǎn)HR 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組T2 時(shí)HR 高于對(duì)照組，T3 時(shí)HR 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T0、T3時(shí)點(diǎn)MAP 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組T1、T2 時(shí)點(diǎn)MAP 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)水平比較（±s）

MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3研究組對(duì)照組組別 n HR（次/min）T0 T1 T2 T3 38 38 t P 76.31±8.12 78.65±7.76 1.284 0.203 70.20±6.68 67.53±6.42 1.777 0.080 68.24±7.13 63.79±7.86 2.585 0.012 78.06±7.57 83.44±8.19 2.974 0.004 98.55±4.13 99.08±3.92 0.574 0.568 89.76±4.49 86.82±5.06 2.679 0.009 87.25±4.02 81.77±4.76 5.422 0.000 93.03±4.16 94.18±4.87 1.107 0.272組別 n SpO2（%）T0 T1 T2 T3研究組對(duì)照組38 38 t P 98.19±0.52 98.32±0.61 1.000 0.321 98.06±0.61 97.85±0.60 1.513 0.135 97.82±0.79 97.63±0.61 1.174 0.244 98.02±0.73 98.10±0.68 0.494 0.623

2.3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分比較 研究組術(shù)后4 h、12 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后24 h、48 h VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h研究組對(duì)照組38 38 t P 2.08±0.53 2.68±0.61 4.577 0.000 2.83±0.54 3.38±0.78 3.574 0.001 2.92±0.76 3.11±0.82 1.048 0.298 2.36±0.57 2.41±0.56 0.386 0.701

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 研究組出現(xiàn)1例嗜睡，2 例惡心，發(fā)生率為7.89%（3/38）；對(duì)照組出現(xiàn)嗜睡、嘔吐及尿潴留各2 例，惡心4 例，發(fā)生率為26.32%（10/38）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.547，P=0.033）。

3 討論

目前，LC 手術(shù)的療效已被大量研究所證實(shí)，全麻下行LC 手術(shù)治療多采用氣管插管的方式，但受到氣管導(dǎo)管、手術(shù)過(guò)程刺激，麻醉反應(yīng)等因素影響，均會(huì)使患者產(chǎn)生一系列較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成嚴(yán)重影響[6～7]。另單一采用全身麻醉僅可抑制大腦皮質(zhì)的邊緣或下丘腦投射系統(tǒng)引發(fā)的疼痛刺激，無(wú)法減少手術(shù)區(qū)域中相關(guān)激素的分泌。加之在手術(shù)刺激下會(huì)促使兒茶酚胺大量釋放，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，極易加重應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的分泌[8～9]。故為了減少全麻對(duì)患者造成的刺激，臨床?？紤]采用聯(lián)合麻醉的方案，以提升麻醉效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組T2 時(shí)HR 高于對(duì)照組，T3 時(shí)HR 低于對(duì)照組，T1、T2 時(shí)點(diǎn)MAP 均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組各時(shí)點(diǎn)SpO2指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因，腹橫肌平面阻滯可有效阻斷周圍傳入神經(jīng)的傳導(dǎo)作用，促使網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的神經(jīng)沖動(dòng)減少，使得中樞軸突處于麻醉狀態(tài)，從而有效減少大劑量麻醉藥物引發(fā)的急性應(yīng)激反應(yīng)，確保血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)的平穩(wěn)，利于促進(jìn)患者術(shù)后蘇醒[10～11]。CRP 是由肝細(xì)胞合成的一種糖蛋白，與IL-6、IL-2 一起可作為反映早期炎癥反應(yīng)程度的細(xì)胞因子[12]。研究組術(shù)后CRP、IL-6、IL-2 指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后4 h、12 h VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），充分說(shuō)明腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻在老年LC 手術(shù)中獲得了較好的麻醉效果，能夠有效降低致炎因子水平，這是由于腹橫肌平面阻滯可直接作用于腹壁神經(jīng)，當(dāng)腹壁神經(jīng)被阻滯后，相應(yīng)的感覺(jué)及交感神經(jīng)興奮性得到有效降低，使得相關(guān)的致炎因子釋放量明顯減少，利于減輕患者疼痛感[13]。另腹橫肌平面阻滯作為一種區(qū)域性麻醉，可通過(guò)抑制中樞和外周敏化發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，且腹橫肌平面阻滯對(duì)內(nèi)臟的疼痛感存在一定的抑制作用，這可能與局部麻醉藥物擴(kuò)散至椎旁間隙阻滯交感神經(jīng)等因素相關(guān)[14]。此外，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻可有效抑制中性粒細(xì)胞氧自由基的黏附、聚集、活化、遷移及生成，有助于減少溶酶體的釋放量，降低致炎因子水平，減輕疼痛感，對(duì)加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程具有重要作用[15]。

綜上所述，對(duì)老年LC 患者行腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全麻可獲得滿意的麻醉效果，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕手術(shù)引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后疼痛感，且不良反應(yīng)較少，安全性高，值得推廣應(yīng)用。