薛榜穩(wěn) 劉亞婷

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌科 南陽(yáng) 473001）

2 型糖尿病病程進(jìn)展會(huì)不斷損傷患者機(jī)體的血管和神經(jīng)，其中下肢血管病變和神經(jīng)病變誘發(fā)的糖尿病足潰瘍不僅影響患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致截肢，仍是目前臨床治療的難點(diǎn)。糖尿病足潰瘍治療的關(guān)鍵在于清創(chuàng)，但外科清創(chuàng)時(shí)不可避免地會(huì)損傷周?chē)钚越M織，從而造成患者創(chuàng)面愈合困難[1]。超聲清創(chuàng)刀作為一種機(jī)械性清創(chuàng)具有創(chuàng)傷小、無(wú)痛及除菌率高等優(yōu)勢(shì)，其治療原理為：超聲波在液體中空化泡崩產(chǎn)生微射流，壓力可高達(dá)1 000 個(gè)大氣壓，最終在固液體交界處產(chǎn)生一種剪切力，從而有效去除傷口、創(chuàng)面等壞死組織及深層的致病微生物，并促進(jìn)正常組織生長(zhǎng)，從而加快創(chuàng)面愈合，但機(jī)械性清創(chuàng)仍存在應(yīng)用局限性[2～3]。臨床實(shí)施清創(chuàng)、抗感染、局部藥物改善循環(huán)等一系列措施后，部分糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面愈合仍難以達(dá)到理想狀態(tài)，封閉負(fù)壓引流的應(yīng)用則可為創(chuàng)面營(yíng)造清潔、濕潤(rùn)的康復(fù)環(huán)境，在增加創(chuàng)面血灌注、改善微循環(huán)方面也有積極作用[4]。本研究旨在分析超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓引流對(duì)糖尿病足潰瘍患者創(chuàng)面的改善效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2017 年8 月至2020年9 月醫(yī)院收治的122 例糖尿病足潰瘍患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組61 例。對(duì)照組年齡42～75 歲，平均年齡（60.27±10.34）歲；糖尿病病程6～10 年，平均（8.75±1.60）年；糖尿病足潰瘍病程20～34 d，平均（27.31±4.82）d；足潰瘍Wangner 分級(jí)：Ⅱ級(jí)25 例、Ⅲ級(jí)29 例、Ⅳ級(jí)7 例。研究組年齡40～76 歲，平均年齡（60.49±10.98）歲；糖尿病病程6～11 年，平均（8.89±1.72）年；糖尿病足潰瘍病程22～34 d，平均（28.62±5.03）d；足潰瘍Wangner 分級(jí)：Ⅱ級(jí)21 例、Ⅲ級(jí)30 例、Ⅳ級(jí)10 例。兩組患者的一般資料比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），可進(jìn)行組間比較研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理學(xué)編號(hào)：20170132）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次確診，符合《糖尿病足診斷與防治》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2） 足潰瘍Wangner 分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，踝肱比（ABI）0.5～0.9，潰瘍面積10～30 cm2；（3）自愿參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）需要進(jìn)行手術(shù)截肢者；（2）合并大動(dòng)脈炎者；（3）潰瘍處有竇道或瘺管者；（4）精神或認(rèn)知存在嚴(yán)重障礙，無(wú)法配合完成研究者。

1.3 治療方法 兩組患者均應(yīng)用降糖藥物控制血糖，給予抗菌藥物。對(duì)照組給予傳統(tǒng)外科清創(chuàng)。用3%的過(guò)氧化氫溶液消毒創(chuàng)口，然后依次用生理鹽水、醋酸氯沖洗創(chuàng)面，用消毒后的鑷子或剪刀清理較大的壞死組織，隨后進(jìn)行負(fù)壓引流操作。研究組應(yīng)用超聲水刀清創(chuàng)系統(tǒng)聯(lián)合負(fù)壓引流。創(chuàng)面消毒、沖洗方案同對(duì)照組，完全暴露創(chuàng)面，開(kāi)啟超聲清創(chuàng)機(jī)（超聲工作頻率30～50 kHz，電源功率≤250 W，有效超聲輸出功率＜30 W），消毒清創(chuàng)刀，輸入生理鹽水，手柄頭與創(chuàng)面距離0.5 mm，呈45°后勻速平穩(wěn)移動(dòng)，霧狀鹽水沖洗創(chuàng)面，沖洗中以可聽(tīng)到嘶嘶聲為佳，沖洗至可顯露新鮮肉芽組織時(shí)即可結(jié)束操作；超聲清創(chuàng)完畢后行負(fù)壓引流：根據(jù)患者創(chuàng)面的具體形狀和大小修剪設(shè)計(jì)適宜尺寸的聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫，縫合固定，敷料放置于創(chuàng)面表面，于距創(chuàng)面約3 cm 處的正常皮下組織穿孔以引出硅膠管；用生物透性薄膜封閉創(chuàng)面皮膚，連接硅膠管與吸痰延長(zhǎng)管，開(kāi)啟125～450 mm Hg 的負(fù)壓，觀察海綿收縮情況，根據(jù)創(chuàng)口愈合實(shí)際情況決定是否再次重復(fù)清洗、引流。兩組患者連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院總費(fèi)用、平均創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及換藥次數(shù)；分別于治療前、治療后測(cè)量?jī)山M患者創(chuàng)面面積，取創(chuàng)面樣本行細(xì)菌定量培養(yǎng)，計(jì)算單位面積細(xì)菌數(shù)，比較兩組細(xì)菌清除率與創(chuàng)面縮小率。（2）經(jīng)皮氧分壓及足背動(dòng)脈血流參數(shù)。分別于治療前后采用TCM 400 經(jīng)皮氧分壓檢測(cè)儀檢測(cè)兩組患者經(jīng)皮氧分壓；分別于治療前后對(duì)兩組患者進(jìn)行多普勒超聲檢查，比較兩組患者足背動(dòng)脈血流參數(shù)（動(dòng)脈最快流速、最慢流速、阻力系數(shù)）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 治療后，研究組細(xì)菌清除率、創(chuàng)面縮小率較對(duì)照組高，創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間較對(duì)照組短，且換藥次數(shù)少于對(duì)照組（P＜0.01）；兩組住院總費(fèi)用無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（±s）

組別 n 細(xì)菌清除率（%） 創(chuàng)面縮小率（%） 住院總費(fèi)用（萬(wàn)元） 平均創(chuàng)面愈合時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d） 換藥次數(shù)（次）對(duì)照組研究組61 61 t P 75.96±14.42 86.14±21.58 3.063 0.003 18.53±8.10 28.09±9.92 5.830 0.000 3.30±0.44 3.38±0.35 1.111 0.269 43.12±7.29 28.58±6.72 11.454 0.000 37.02±10.15 27.53±9.27 5.392 0.000 20.52±5.36 12.18±3.09 10.528 0.000

2.2 兩組治療前后經(jīng)皮氧分壓及足背動(dòng)脈血流參數(shù)比較 與治療前相比，兩組患者治療后患足經(jīng)皮氧分壓和足背的動(dòng)脈最快流速、最慢流速水平均顯著升高，且研究組水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組患者足背動(dòng)脈的阻力系數(shù)均較治療前下降，且研究組該系數(shù)顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后經(jīng)皮氧分壓及足背動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后經(jīng)皮氧分壓及足背動(dòng)脈血流參數(shù)比較（±s）

足背動(dòng)脈最快流速（m/s）治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組組別 n 經(jīng)皮氧分壓（mm Hg）治療前 治療后 t P 61 61 18.023 6.623 0.000 0.000 17.453 9.935 0.000 0.000 t P 36.25±9.23 35.93±10.56 0.178 0.859 66.29±9.18 47.32±8.30 11.972 0.000 0.37±0.06 0.38±0.05 1.000 0.319 0.65±0.11 0.50±0.08 8.613 0.000阻力系數(shù)治療前 治療后 t P研究組對(duì)照組組別 n 足背動(dòng)脈最慢流速（m/s）治療前 治療后 t P 61 61 22.704 8.538 0.000 0.000 16.304 12.324 0.000 0.000 t P 0.14±0.02 0.15±0.04 1.746 0.083 0.27±0.04 0.22±0.05 6.098 0.000 0.67±0.12 0.65±0.09 1.141 0.300 0.38±0.07 0.46±0.08 5.878 0.000

3 討論

目前糖尿病治療的總體目標(biāo)仍是維持或提高患者生活質(zhì)量，預(yù)防、控制并發(fā)癥進(jìn)展。糖尿病足潰瘍是糖尿病誘發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者肢體健康。長(zhǎng)期處于高糖狀態(tài)下的糖尿病患者肢體末端神經(jīng)會(huì)發(fā)生病變，局部產(chǎn)生微循環(huán)障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高，一旦發(fā)生足潰瘍后創(chuàng)面愈合困難，且傷口感染和壞疽的發(fā)生率較高，絕大多數(shù)患者隨著足潰瘍的進(jìn)展最終只能選擇截肢手術(shù)。臨床調(diào)查顯示，糖尿病足潰瘍患者的創(chuàng)面極易被感染，且淺表創(chuàng)面細(xì)菌的處理更為困難，傳統(tǒng)外科沖洗清除術(shù)清除壞死組織的效果主要取決于術(shù)者的技術(shù)，且清除過(guò)程中有可能使周?chē)Ｆつw也攜帶致病微生物，從而增加傷口疼痛和感染風(fēng)險(xiǎn)。超聲清創(chuàng)刀利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)來(lái)去除創(chuàng)面細(xì)菌及致病微生物，清理創(chuàng)面過(guò)程更為徹底，在糖尿病足潰瘍的治療中還能刺激成纖維細(xì)胞，促進(jìn)局部區(qū)域蛋白質(zhì)合成，誘導(dǎo)生長(zhǎng)因子釋放，最終促進(jìn)創(chuàng)面愈合[6～7]。雖然超聲清創(chuàng)刀對(duì)足潰瘍患者創(chuàng)面的清除效果顯著，但術(shù)后創(chuàng)面的科學(xué)處理仍是決定患者能否愈合良好的關(guān)鍵，負(fù)壓引流術(shù)通過(guò)負(fù)壓吸引切口或創(chuàng)面的分泌物，從而有效減少局部積液，保持創(chuàng)面或切口的清潔[8～9]。一項(xiàng)探討采用超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療糖尿病足潰瘍的臨床研究中，以采用超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療組為觀察組，以采用常規(guī)清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療組為對(duì)照組，治療后觀察組患者經(jīng)皮氧分壓、創(chuàng)面血流灌注量、創(chuàng)面縮小率明顯優(yōu)于對(duì)照組，且創(chuàng)面面積、細(xì)菌定量、換藥次數(shù)均較對(duì)照組少，創(chuàng)面愈合加快，說(shuō)明糖尿病足潰瘍采用超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓創(chuàng)面治療療效更為顯著，且超聲清創(chuàng)的應(yīng)用安全性較高，可降低不良反應(yīng)發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間及換藥次數(shù)均少于對(duì)照組，細(xì)菌清除率、創(chuàng)面縮小率顯著高于對(duì)照組，提示超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓引流的應(yīng)用使得糖尿病足潰瘍患者的感染情況得到了更有效的控制，治療中換藥次數(shù)減少，創(chuàng)面愈合加快，與大部分既往研究結(jié)論相似。

采用超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓引流進(jìn)行治療后可清除足部創(chuàng)面的細(xì)菌，從而減輕細(xì)菌及毒素負(fù)荷，感染得到控制后，局部炎癥也得到抑制，從而使局部血液循環(huán)的改善成為可能[11～12]。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，治療后兩組患者患足經(jīng)皮氧分壓和足背的動(dòng)脈最快流速、最慢流速水平升高，且研究組水平顯著高于對(duì)照組；兩組患者足背動(dòng)脈的阻力系數(shù)均較治療前下降，且研究組該系數(shù)顯著低于對(duì)照組，提示超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓引流治療糖尿病足潰瘍能夠顯著提高足部血流速度，加快局部血液運(yùn)轉(zhuǎn)，提高患足創(chuàng)面周?chē)M織氧分壓，刺激血管新生分子的表達(dá)，介導(dǎo)加速血管新生，最終為患者創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造更為有利的條件。分析原因在于：超聲清創(chuàng)刀操作方便，對(duì)壞死組織進(jìn)行空化爆破的同時(shí)不影響正常組織和新生組織，而保護(hù)正常組織也有助于創(chuàng)口的愈合；超聲清創(chuàng)有針對(duì)性地清除腐敗組織而不損傷神經(jīng)血管，無(wú)痛清創(chuàng)尤其適合于多次清洗的糖尿病足潰瘍，通過(guò)控制沖洗液的濃度和流量大小，可以滿(mǎn)足臨床對(duì)不同創(chuàng)口類(lèi)型的清創(chuàng)需求，楔形、球形、圓形等多種刀頭種類(lèi)大幅提高了清創(chuàng)效果，其中楔刀頭的斜面設(shè)計(jì)可更好適應(yīng)各種創(chuàng)口的形狀，貼近創(chuàng)口表面，適合較深、較復(fù)雜的創(chuàng)口；球形刀頭設(shè)計(jì)則適合神經(jīng)血管比較豐富的需要精細(xì)處理的創(chuàng)口，可有效保護(hù)神經(jīng)等；超聲清創(chuàng)刀可提高局部的經(jīng)皮氧分壓，清洗過(guò)程中的機(jī)械震動(dòng)與較高的溫度可加速血液和淋巴循環(huán)，從而有助于提高患者的新陳代謝和再生修復(fù)能力；負(fù)壓引流提供的濕性密閉愈合環(huán)境有助于隔絕外界細(xì)菌，減少感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)可有效解除部分創(chuàng)面邊緣的橫向張力，從而縮小創(chuàng)面面積；負(fù)壓引流還能增加創(chuàng)面局部血流量，局部血運(yùn)的改善可幫助患者提高創(chuàng)面周?chē)M織氧分壓，促進(jìn)血管生成，從而減輕組織水腫，加快創(chuàng)面愈合[13～15]。

綜上所述，超聲清創(chuàng)刀聯(lián)合負(fù)壓引流可較好地控制糖尿病足潰瘍患者局部感染情況，改善局部血液循環(huán)，從而加速患者創(chuàng)面愈合，因此值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。