毛 菇

(南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210031)

產(chǎn)婦在自然分娩過程中會產(chǎn)生非常劇烈的分娩痛。分娩痛不僅對產(chǎn)婦的情緒造成負面影響,而且對產(chǎn)婦的生理也會造成極大的不良干擾。比如疼痛會消耗產(chǎn)婦的體力,降低分娩的力量;劇烈疼痛會促使產(chǎn)婦出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)進而加重子宮血管收縮,減少胎盤循環(huán)血流量,致使胎兒在宮內(nèi)出現(xiàn)窘迫癥狀,增加了胎兒窒息發(fā)生的風險;并且劇烈的分娩痛會延長產(chǎn)程時間,這些情況都是嚴重威脅母嬰的安全的不良因素。近年來隨著舒適化醫(yī)療的推廣,分娩鎮(zhèn)痛也越來越廣泛的應(yīng)用于自然分娩。目前大家一致認為椎管內(nèi)阻滯是分娩鎮(zhèn)痛的金標準[1],其中硬膜外分娩鎮(zhèn)痛(epidural,EP)方法應(yīng)用最廣泛,其突出優(yōu)點為母嬰安全性高,但同時也存在著起效慢、阻滯不全等不足之處[2-3]。

隨著EP在分娩鎮(zhèn)痛中的廣泛應(yīng)用,硬脊膜被意外穿破的情況也時有發(fā)生。20世紀90年代中期,Suzuki[4]等學者第一次公開研究此種狀態(tài)下的椎管內(nèi)阻滯技術(shù),即使用筆尖式腰麻針穿刺進入硬脊膜后形成一個硬脊膜小孔,但不注入藥物,在硬膜外留置硬膜外導(dǎo)管,然后從硬膜外導(dǎo)管給藥進行目標阻滯管理。硬脊膜穿破硬膜外(DPE)阻滯在近期開始引起人們的重視。該技術(shù)是一種新型的椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù),同蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外聯(lián)合(CSE)阻滯相類似,國外已開始將其用于分娩鎮(zhèn)痛中[5],但國內(nèi)這方面的報道較少,本研究擬通過前瞻性隨機對照觀察,探討DPE聯(lián)合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術(shù)(PIEB)在分娩鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用效果及安全性,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年12月行陰道分娩要求分娩鎮(zhèn)痛的100名產(chǎn)婦為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分A組(硬膜外阻滯(EP)組)和B組(硬脊膜穿破硬膜外阻滯(DPE)組),每組50名。A 組平均年齡(27.43±3.22)歲;平均孕齡(38.15±1.53)周。B 組平均年齡(28.10±3.27)歲;平均孕齡(38.42±1.53)周。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),具有可比性。

納入標準:(1)產(chǎn)前胎心、胎動監(jiān)測均正常,頭盆相對稱;(2)宮內(nèi)單活胎;(3)孕周滿37周及以上;(4)ASA分級為Ⅰ級。

排除標準:(1)存在椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛禁忌癥者;(2)羊水異常、臍帶繞頸等被判定為高危孕產(chǎn)婦者;(3)合并重大精神類疾病者;(4)存在嚴重酒精依賴、阿片類藥物依賴者;(5)產(chǎn)前曾服用真同類藥物,或中途轉(zhuǎn)至剖宮產(chǎn)者。

兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、孕周、鎮(zhèn)痛前體溫比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表 1。

表1 兩組產(chǎn)婦的一般資料比較

1.2 鎮(zhèn)痛方法

所有產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛前,常規(guī)心電監(jiān)護,鼻導(dǎo)管吸氧,待產(chǎn)婦進入待產(chǎn)室后立即開發(fā)雙側(cè)上肢靜脈通路,持續(xù)輸注復(fù)方乳酸鈉溶液,輸注速度需控制在8～10mL·kg-1·h-1。為預(yù)防產(chǎn)婦在分娩過程中出現(xiàn)低血壓等不良綜合征,所有產(chǎn)婦均選取左側(cè)臥位,隨后確定穿刺點位。根據(jù)產(chǎn)婦自身情況將穿刺點位設(shè)定在L2～L3腰椎間隙或L3～L4腰椎間隙,隨后開展硬膜外穿刺操作。A組:產(chǎn)次成功后朝向產(chǎn)婦頭側(cè)置管3～4cm。B組:穿刺成功后首先利用筆尖式腰穿針(型號:25號)將硬脊膜穿破直至蛛網(wǎng)膜下腔,等待穿刺針尾部出現(xiàn)腦脊液回流后將穿刺針移除,隨后置管3～4cm。兩組回抽無血、無腦脊液后推注3～5mL濃度為1%的利多卡因溶液,觀察產(chǎn)婦是否出現(xiàn)無全脊麻現(xiàn)象,若不存在則可繼續(xù)推注混合鎮(zhèn)痛藥,推注濃度為0.1%的羅哌卡因,同時推注劑量為0.4μg/mL的舒芬太尼,共推注8mL。根據(jù)產(chǎn)婦VAS評分變化確定鎮(zhèn)痛藥物的注入次數(shù)與劑量,待產(chǎn)婦VAS評分低于4分時,為產(chǎn)婦接入脈沖鎮(zhèn)痛泵。具體藥液配置為:將濃度為0.1%的羅哌卡因和規(guī)格為0.4μg/mL的舒芬太尼推注至生理鹽水中稀釋至100mL。將鎮(zhèn)痛泵注射鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)設(shè)定為60min/次,劑量設(shè)置為10～12mL,將產(chǎn)婦自控量設(shè)置為3mL/次;15min可注射以此,每小時最大注射量設(shè)置為25mL,待分娩結(jié)束2h后將硬膜外導(dǎo)管拔除。爆發(fā)痛的處理方案為將混合液中羅哌卡因濃度提高到 0.2% 單次硬膜外追加 6～15mL。

1.3 觀察指標

(1)評定產(chǎn)婦產(chǎn)程中疼痛評分:記錄產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后 10min、30 min、1h、2h、宮口開全時的 VAS 評分; (2)鎮(zhèn)痛起效、VAS評分低于4時間,對比第一、二、三產(chǎn)程時間。(3) 記錄產(chǎn)婦PCEA按壓次數(shù)和鎮(zhèn)痛藥物(舒芬太尼)用量;(4)記錄產(chǎn)婦的不良反應(yīng):主要為分娩鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)的惡心嘔吐、胎心減慢、皮膚瘙癢、低血壓和產(chǎn)后頭痛等;(5)Apgar 評分:測定新生兒出生1min后該項評分數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同時間點的VAS 評分比較

兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后各時間節(jié)點的VAS評分低于鎮(zhèn)痛前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);B組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后10 min和鎮(zhèn)痛后30min的VAS 評分低于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

2.2 兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛起效時間比較

B組鎮(zhèn)痛起效時間短于A組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間及新生兒1 min Aparg評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛起效時間、產(chǎn)程時間、新生兒出生后 Apgar 評分比較

2.3 兩組產(chǎn)婦的 PCEA 按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較

B組產(chǎn)婦的PCEA 按壓次數(shù)和舒芬太尼用量少于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦的PCEA按壓次數(shù)和舒芬太尼用量比較

2.4 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較

兩組產(chǎn)婦的總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.068,P=0.793>0.05),見表5。

表5 兩組產(chǎn)婦的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

正常女性自然分娩是世界衛(wèi)生組織推薦的最有利于母嬰的分娩方式,臨床上將椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛設(shè)為經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛的首選手段。硬膜外阻滯技術(shù)(EP)、腰-硬聯(lián)合阻滯技術(shù)(CSE)在臨床上較為常用。EP在分娩鎮(zhèn)痛中被應(yīng)用廣泛,其母嬰安全性高是突出優(yōu)點,但同時往往存在起效慢、骶尾部阻滯不全、阻滯不對稱等缺點[6]。CSE是通過采用腰麻穿刺硬膜,將局部麻醉藥物注入到蛛網(wǎng)膜下腔,再通過硬膜外導(dǎo)管維持性給藥,從而減少產(chǎn)婦在分娩過程中鎮(zhèn)痛藥物的作用時間;與此同時,CSE還存在多種缺陷,如在CSE鎮(zhèn)痛過程中,會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)明顯的血液動力學波動、明顯的呼吸抑制及胎動過慢等,這些缺陷均限制了CSE在臨床分娩鎮(zhèn)痛中的臨床使用[7-8]。

通過改良CSE技術(shù)形成了DPE技術(shù)。該技術(shù)主要是指在硬膜外穿刺結(jié)束后,繼續(xù)使用腰穿針將硬脊膜穿破,與此同時并不會向產(chǎn)婦的蛛網(wǎng)膜下腔注射相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物,而是利用已經(jīng)留置的導(dǎo)管不斷向產(chǎn)婦硬膜外腔注射鎮(zhèn)痛藥物,而在此之間所留下的硬脊膜穿刺孔道就可起到促進鎮(zhèn)痛藥物吸收的作用,最終起到與“小劑量腰麻神經(jīng)阻滯”相似的鎮(zhèn)痛作用[9],以發(fā)揮疼痛阻滯的目的。其原理是,麻醉劑可以透過硬膜外膜進入蛛網(wǎng)膜下腔,而事先所開展的硬膜穿刺所形成的硬膜穿孔會加快這一進程;此次研究所采用的程序控制的硬膜外間斷脈沖輸注技術(shù)(PIEB)能在較長的一段時間內(nèi)將大量的麻藥注射到硬膜外腔,形成較大的硬膜外腔高壓,從而促進鎮(zhèn)痛、麻醉藥物的順壓力流向流過硬膜外腔進入蛛網(wǎng)膜下腔,從而增強產(chǎn)婦在分娩過程中的鎮(zhèn)痛效果。

現(xiàn)階段,國內(nèi)臨床最為常用的分娩鎮(zhèn)痛方法為持續(xù)背景輸注(continuous epidural infusion,CEI),此種鎮(zhèn)痛方式存在一定缺陷,如麻醉藥物用量大、鎮(zhèn)痛功能不全、且對爆發(fā)痛的抑制效果不佳等[10]。近年來出現(xiàn)的PIEB技術(shù)作為新型的自控鎮(zhèn)痛給藥方法彌補了CEI在這些方面的不足,它可以脈沖式的將藥物注入硬膜外腔,促使鎮(zhèn)痛、麻醉藥物可以更加充分同產(chǎn)婦的脊神經(jīng)接觸,進而產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果,相同劑量和濃度的藥物產(chǎn)生更好的阻滯效果[11]。并且可以根據(jù)藥物的藥理特點進行設(shè)定,所設(shè)置的脈沖劑量可以在麻醉、鎮(zhèn)痛藥物作用消退前自動持續(xù)給予產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物,可有效避免由藥物鎮(zhèn)痛滯后性而產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛空窗期[12]。

本研究將DPE技術(shù)與PIEB技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在分娩鎮(zhèn)痛過程中,并將各時間點(鎮(zhèn)痛前、后10min、30min、1h、2h、宮口開全)VAS評分設(shè)為觀察指標,根據(jù)上文的研究結(jié)果顯示,B組患者在各時間點的VAS評分均明顯低于A組(P< 0.05),充分表明基于PIEB模式下在分娩過程中針對產(chǎn)婦采用兩種不同的椎管內(nèi)阻滯技術(shù)時,EP、DPE兩種鎮(zhèn)痛技術(shù)的鎮(zhèn)痛起效時間存在顯著的差異性表現(xiàn),在各時間點B組鎮(zhèn)痛起效時間更短。此外,對比兩組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量可知,B組兩項指標低于A組,由此可見,本研究所使用的聯(lián)合應(yīng)用方案可有效降低產(chǎn)婦在無痛分娩過程中麻醉藥物的使用劑量。Suzuki[4]等在研究也發(fā)現(xiàn)DPE在骶尾部鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于EP,可有效降低產(chǎn)婦在分娩過程中的宮縮痛感、肛門下墜痛感,同時還可有效降低硬膜外導(dǎo)管的調(diào)整、重置概率,這是DPE用于分娩鎮(zhèn)痛的突出優(yōu)勢。

根據(jù)研究結(jié)果顯示,各組間產(chǎn)程時間、分娩方式、不良反應(yīng)、新生兒出生后1min的Apgar評分等指標均不存在統(tǒng)計學差異(P>0.05),充分證明了DPE 技術(shù)安全、有效。兩組分娩鎮(zhèn)痛過程中各出現(xiàn)3例低血壓,但經(jīng)測試麻醉平面均在T10以下,通過快速補液,調(diào)節(jié)為左側(cè)臥位均達到改善目的,分析為仰臥位低血壓綜合征引起的。DPE無法在鞘內(nèi)直接給藥,在使用DPE技術(shù)時所使用的鎮(zhèn)痛藥物總量低于EP技術(shù),并以此來減少母嬰在分娩過程中、分娩后出現(xiàn)的不良反應(yīng)。例如:產(chǎn)婦在分娩過后出現(xiàn)惡性、嘔吐、低血壓、胎心減緩等。EL-TERMAND 等[9]的一項隨機雙盲試驗也驗證了此種結(jié)果,相比于CSE技術(shù),DPE可有效降低分娩鎮(zhèn)痛后的不良反應(yīng),同時還可全面提升分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量,能提供快速、有效、安全的分娩鎮(zhèn)痛。CAPPIELLO等[5]也發(fā)現(xiàn),DPE與EP相比,可明顯增加分娩鎮(zhèn)痛的作用時間,加快鎮(zhèn)痛藥物向產(chǎn)婦骶尾部擴散時間、減少不對稱阻滯的發(fā)生率。

麻醉藥物的濃度、劑量和種類以及脈沖給藥的時間間隔均可以對鎮(zhèn)痛的效果產(chǎn)生影響,本研究的不足之處在于因臨床樣本量太少,針對DPE技術(shù)的使用安全性還有待進一步探索,例如:對于DPE技術(shù)在使用過程中穿刺針型號的選擇,有效的硬膜外鎮(zhèn)痛藥物類型、劑量,此種技術(shù)對于胎兒的副作用、后續(xù)可針對上述問題設(shè)計臨床方案,做更多大樣本、高質(zhì)量的對照研究來進一步觀察。

本研究結(jié)果表明相比較于傳統(tǒng)的EP技術(shù),DPE聯(lián)合PIEB應(yīng)用用于分娩鎮(zhèn)痛有如下優(yōu)勢::⑴起效時間短;(2)局麻藥用量更少;(3)鎮(zhèn)痛效果完善,特別是骶尾部鎮(zhèn)痛等方面優(yōu)勢明顯;(4)減少麻醉藥物用量;(5)安全性較高,對產(chǎn)程和新生兒Apgar評分無影響,不增加椎管內(nèi)阻滯技術(shù)的相關(guān)風險。因此,硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯(lián)合程控硬膜外間歇脈沖給藥技術(shù)用于分娩鎮(zhèn)痛,是一種安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛技術(shù),其鎮(zhèn)痛效果較傳統(tǒng)的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)更完善、更快速,可以使患者獲得更大程度的分娩舒適體驗。