沈 麗,李娟娟,黃 俊

(松滋市人民醫(yī)院,湖北 松滋 434200)

干眼癥是指淚膜穩(wěn)定性下降后出現的眼部不適、眼表組織病變等引起的淚液質、量或動力學異常的疾病總稱[1],患者主要表現為眼部的干澀感、畏光、視力減退等。干眼癥的病因較多,如黏蛋白層分泌不足、淚液分泌不足等[2]。干眼癥的發(fā)病因素較多,其中白內障患者經超聲乳化術治療后也可能出現干眼癥,部分患者術后長期受到干眼癥的困擾,因此干眼癥問題也受到廣大眼科醫(yī)生的重視。人工淚液是常用的治療方法,雖然能取得一定療效,但是依然不夠理想?？紤]到免疫炎性反應是干眼癥的發(fā)病機制之一,不少學者提出應用免疫抑制劑來降低眼部的免疫細胞活性,減少炎性因子的表達,從而促進干眼癥狀緩解。雙氯芬酸鈉滴眼液是環(huán)氧酶抑制劑苯乙酸類藥物的代表,能抑制眼表的炎癥反應?；诖?本文特分析在常規(guī)人工淚液療法的基礎上應用雙氯芬酸鈉滴眼液的療效,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2019年4月—2020年9月診治的白內障術后干眼癥患者中選出128例為對象,納入標準:(1)均在本院眼科接受超聲乳化術聯合人工晶體植入術治療,術后出現干眼癥。(2)干眼癥病程在1～7d內。(3)知情同意。排除標準:(1)伴有腦卒中、冠心病、肝腎不全等其他嚴重疾病的患者。(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、類風濕性關節(jié)炎等可能會影響淚膜的疾病者。(3)近1周應用過免疫抑制劑等藥物者。(4)白內障手術前即有干眼癥或是其他眼病、全身性疾病者。采用隨機數字表法將128例患者分入兩組中,兩組各有64例,兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,P>0.05,有可比性,見表1。

表1 兩組的一般資料

1.2 方法

對照組給予人工淚液治療,選擇0.3%玻璃酸鈉滴眼液,每次1滴,每日4次,連續(xù)治療4周。觀察組:玻璃酸鈉滴眼液的用法與對照組相同,同時選擇0.1%雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼,每次1滴,每日4次,連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標

(1)療效判定標準,治愈:治療4周后患者的相關干眼癥狀基本消失,且熒光染色(FL)陰性,淚膜破裂時間(BUT)≥10s,淚液分泌試驗(SIT)為10～15mm/5min。顯效:干眼癥狀有明顯的緩解,FL陰性,淚膜破裂時間為5～10s,淚液分泌試驗為5～10mm/5min。有效:臨床癥狀有所緩解,熒光染色為(+),淚膜破裂時間<5s,淚液分泌試驗<5mm/5min。無效:未達到上述標準者。(2)癥狀評分:治療前、治療2周后、治療4周后分別進行干眼癥的相關癥狀評測,0分為無癥狀,1分為輕度干眼癥狀,2分為中度干眼癥狀,3分為重度干眼癥狀,4分為非常嚴重的干眼癥狀。(3)治療前、治療2周后、治療4周后對患者進行基礎淚液分泌試驗(SⅠT),應用標準濾紙條,將一端折彎5mm,插入到患眼下瞼緣2/3交界處的結膜囊內,避免濾紙條接觸到患眼的眼球,告知患者輕輕閉眼,5min后取下濾紙條,觀察其浸濕長度,浸濕長度為10～15mm為正常,<10mm為淚液分泌過少,當浸濕長度<5mm時為干眼。(4)治療前、治療2周后、治療4周后分別進行淚膜破裂時間的檢測,采用標準熒光濾紙條,首端折疊后將濾紙條置于患眼顳側下的結膜囊內,這一操作時注意避免接觸到角膜,觀察到熒光濾紙條被淚液浸濕后取出,告知患者眨眼,應用裂隙燈鈷藍光記錄患眼最后一次瞬目后睜眼到出現第一個黑斑的時間,連續(xù)檢測3次后計算平均值,當BUT≥10s為正常,0～10s為淚膜不穩(wěn)定。(5)治療前、治療2周后、治療4周后分別在淚膜破裂時間檢查完成后,繼續(xù)應用裂隙燈鈷藍光觀察患眼的角膜,觀察角膜的熒光素染色情況,0分為無染色,1分為染色點數≤20個,2分為染色點數>20個,3分為出現了融合熒光色染色區(qū)。(6)安全性指標:記錄用藥治療期間出現的不良反應狀況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0軟件檢驗數據資料,計數數據的組間比較采用χ2檢驗,計量數據的組間比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組的治療總有效率比較

治療4周后,觀察組的總有效率較對照組高,P<0.05,見表2。

表2 兩組的治療總有效率

2.2 兩組的干眼癥狀評分比較

兩組患者在治療2周后、治療4周后的干眼癥狀評分均較治療前有明顯的降低,P<0.05;但組間比較,觀察組患者治療2周后、治療4周后的干眼癥狀評分低于對照組,P<0.05,見表3。

表3 兩組的干眼癥狀評分

2.3 兩組的SIT、BUT和FS評分比較

兩組患者治療2周后、4周后的SIT濕長和BUT均較治療前明顯提高,且FL評分明顯降低,P<0.05;組間比較觀察組治療2周后、4周后的SIT濕長和BUT均高于對照組,FL評分低于對照組,P<0.05。

2.4 兩組的不良反應發(fā)生率

在用藥治療的4周內,兩組均未出現嚴重的并發(fā)癥,均順利完成治療療程,未停藥,其中對照組中有4例出現輕微眼部刺激反應,發(fā)生率6.25%;觀察組中有3例出現輕微眼部刺激反應,發(fā)生率4.69%;組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.151,P=0.697>0.05)。

3 討論

干眼癥是眼科的常見病、多發(fā)病,近年來的發(fā)病率明顯提高,且隨著年齡的增長,干眼癥的發(fā)病率也逐漸提高。在正常情況下,人體的眼球外有一層淚膜,淚膜的主要功能是保持眼表濕潤和健康,而淚膜損傷則是誘發(fā)干眼癥的關鍵性因素。白內障手術后干眼癥發(fā)生的主要原因可能是:(1)手術治療使得角膜的表面光滑彎曲度發(fā)生一定變化。(2)手術操作導致角膜緣干細胞、結膜杯狀細胞的損傷,從而使得黏蛋白分泌減少。(3)手術局部的炎癥充血性反應、組織水腫等影響了淚膜的黏蛋白分泌,使得黏蛋白的黏附能力明顯下降,并且使得大量的溶酶體酶被釋放,在白細胞的趨化作用下導致角膜損傷,誘發(fā)干眼癥。(3)白內障手術后使用的含有防腐劑滴眼液治療會對眼部會產生一定的毒性反應,降低了淚膜的穩(wěn)定性,繼而在相關因素的影響下誘發(fā)干眼癥。隨著人們健康意識的增加,白內障手術患者對手術、術后康復的要求也越來越高,對于術后出現干眼癥的患者,早期會對患者的視力產生影響,隨著病情的進展可演變成絲狀角膜炎,后期甚至可能引起角膜潰瘍、角膜瘢痕等,嚴重時還會導致視力喪失。因此需及時采取有效的措施改善淚膜功能,緩解眼部干澀感、灼痛感等不適癥狀,提高視覺功能。

目前,臨床上針對干眼癥的治療方法較多,如人工淚液療法、激發(fā)淚液分泌療法、淚液保存療法以及其他的相關藥物治療等,其中人工淚液療法依然是治療干眼癥的首選治療藥物之一,其結構與淚膜相似,在滴入后能快速黏附在眼球表面,補充缺乏的淚液。而且人工淚液是親水的凝膠,其具有獨特的聚合體,當眼球運動時會產生一定的切變力,在這一切變力的作用下,凝膠的聚合體結構會出現一定程度等破壞,使得其黏度降低,從而釋放出水分濕潤眼球,緩解干眼癥狀[3]。而在眼球無運動狀態(tài)下,人工淚液又處于修整狀態(tài),聚合體的結構骨架又會自動恢復,恢復原先的黏度。故而在眼球運動時人工淚液能釋放水分補充淚液,保護角膜和結膜上皮[4]。雖然人工淚液在干眼癥治療中療效肯定,但是單一使用時整體療效欠佳。近年來不少學者提出免疫炎性反應是引發(fā)干眼癥的主要因素之一,且隨著病程的遷移,炎癥反應逐漸成為干眼癥的主要致病因素,對病情發(fā)展起到至關重要的作用,而單一應用人工淚液治療無法抑制眼表組織的炎癥反應,因此無法達到滿意的治療效果。

近年來許多學者的文獻報道認為白內障術后干眼癥的發(fā)病與機體性激素分泌異常、細胞凋亡、免疫炎癥反應等有關,其中炎癥反應起到重要作用。在干眼癥的發(fā)病過程中,淚腺結構異常、淚腺功能損傷都會導致淚膜的穩(wěn)定性下降,其中淚腺功能損傷是由淚液分泌量過少引起的,淚腺功能損傷與淚腺結構變化相互影響,均會導致淚膜穩(wěn)定性的下降。而淚膜功能的長時間異常也會通過一些機制誘發(fā)眼表的炎癥反應,最終誘發(fā)干眼癥。首先,天然的抗炎因子的分泌量大大減少,例如乳鐵蛋白的含量減少;其次,一些促炎因子的含量提高,如IL-1、TNF-α、蛋白溶解酶等;再者,淚液中的一些無活性的細胞因子和蛋白酶被激活,這是炎癥反應發(fā)生的主要機制。另外,淚液滲透壓的升高可能激活關鍵細胞內信號分子——絲裂原激活的蛋白激酶,從而促使炎癥介質的產生,進一步加重眼表的炎癥反應,使得大量T淋巴細胞浸潤眼表組織,破壞淚腺結構,引起一系列干眼相關癥狀發(fā)生。在臨床治療中,不少研究指出可給患者應用抗炎免疫抑制滴眼液等治療,抑制淚液和眼表組織中的炎癥反應引起的免疫反應,從而促進相關干眼癥狀的緩解。

針對干眼癥的炎癥反應發(fā)病機制,臨床上應用皮質激素類藥物治療,能有效促進眼表的炎癥反應得到控制,但是不良反應較多,不適宜長期使用。近年來不少學者提出可使用非甾體類抗炎藥等治療,本次研究中應用的雙氯芬酸鈉滴眼液就屬于非甾體類抗炎藥,該藥能降低環(huán)氧酶的活性,并阻斷花生四烯酸轉化成前列腺素,從而間接的減少白三烯合成,達到抑制眼表炎癥反應的目的[5]。該藥的作用機制與皮質激素不同,但是抗炎效果相當,具有顯著的抗炎效果,能有效緩解眼表組織的炎癥反應;而且該藥還具有一定的消炎鎮(zhèn)痛效果,有利于緩解患者眼部的不適感。應用雙氯芬酸鈉滴眼液后,藥物能快速浸潤分布到眼組織內,其中分布到結膜和角膜處的濃度最高,快速發(fā)揮抗炎作用,抑制眼表的炎癥反應。而且,該藥還能穩(wěn)定細胞膜,緩解炎癥物質引起的疼痛、組織充血水腫等癥狀,進一步促進患者相關癥狀緩解,提高治療效果。在安全性方面,雙氯芬酸鈉滴眼液無明顯的全身不良反應,僅有少數患者會主訴有輕微的眼部刺激癥狀,但一般可耐受,不會出現嚴重的不良反應,長期使用安全有效,無刺激性,不會引起眼壓升高、感染等不良反應,適宜在白內障術后干眼癥患者治療中的應用。將該藥與人工淚液聯合起來應用發(fā)揮協同作用機制,有效對癥白內障術后干眼癥發(fā)生的炎癥反應機制、淚膜穩(wěn)定性下降機制等,能改善淚膜的穩(wěn)定性,緩解患者的眼部干燥、異物感等相關干眼癥狀,而且還能在眼表形成良好的光學界面,緩解患者的視覺疲勞,促進病情的有效控制。

研究結果發(fā)現:經過4周的藥物治療后,觀察組的總有效率比對照組高,且治療2周后、4周后的干眼癥狀評分、FL評分均低于對照組,SⅠT濕長、BUT時間均高于對照組(P<0.05),說明兩藥聯合應用能提高治療效果,改善淚腺分泌功能,促進淚膜穩(wěn)定性的提高。在安全性方面均未出現嚴重并發(fā)癥,組間的不良反應均較少,多數患者能耐受。

綜上所述,白內障術后干眼癥應用人工淚液聯合雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼治療效果肯定,有助于促進患者相關癥狀的緩解,促進患者術后盡早康復。