陳紅波,陳麗萍,王麗娜,劉 杰,張 宇,沈榮瓊

(安寧市第一人民醫(yī)院/昆明理工大學(xué)附屬安寧市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,云南 昆明 653100)

近年來,經(jīng)鼻高流量濕化氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)在急性Ⅰ型呼吸衰竭、心源性肺水腫、有創(chuàng)通氣撤機(jī)等領(lǐng)域都有良好的作用[1,2]。針對慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)使用HFNC就有不少報道[3-7],主要涉及Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭的研究,并未對不同氣流受限進(jìn)行氧療方式的比較。本研究以2021年7月-2021年12月收治的輕中度氣流受限的54例AECOPD患者為研究對象,擬探討HFNC是否優(yōu)于傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及方法

選擇2021年7月-2021年12月本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的入住普通病房的AECOPD患者54例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],慢阻肺急性加重患者,即用支氣管舒張劑后肺功能指標(biāo)中第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second,FEV1)與用力肺活量(forced vital capacity,FVC)的比值(FEV1/FVC)<70%;排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有胸部手術(shù)史、既往有肺結(jié)核、原發(fā)性支擴(kuò)癥、肺囊性纖維化、支氣管肺癌、間質(zhì)性肺疾病及其他肺限制性通氣功能障礙的患者;(2)其他心臟、消化、血液、泌尿等各系統(tǒng)嚴(yán)重的疾患。職業(yè)類別農(nóng)民占54%,工人占22%、自由職業(yè)11%、其他占13%。按照氣流受限嚴(yán)重程度輕度10例、中度44例,二組患者在性別、年齡、HR、呼吸(respiriration,RR)、FEV1實測值、FEV1%pred、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2、CAT評分 組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。氣流受限肺功能分級輕中度,入院后給予常規(guī)綜合性治療抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、糖皮質(zhì)激素等治療。隨機(jī)分為對照組導(dǎo)管吸氧(27例)、觀察組HFNC(27例)。鼻導(dǎo)管吸氧以保證患者SpO2在90%以上調(diào)節(jié)吸入氧流量;HFNC采用費雪派克高流量呼吸濕化治療儀,吸氧濃度(21%～40%)、溫度(31～34℃)、氣體流量設(shè)置40～50L/min,使用時間20h以上。

表1 臨床資料的比較

1.2 痰液粘稠度分度及舒適度評分

痰液粘稠度[9]Ⅰ度:痰液過度稀薄,呈泡泡狀;Ⅱ度:痰液稀薄,能順利咯出;Ⅲ度:痰液粘稠,難于咯出。舒適度評分根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行判斷,采用視覺模擬評分(VAS)評分[10]0～10分進(jìn)行評價,評分越高表示越不舒適。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察對照組、觀察組患者呼吸支持前RR、HR、SPO2、痰液粘稠度、CAT評分、肺功能指標(biāo)FEV1、FEV1%、FEV1/FVC)、PaO2、PaCO2;呼吸支持后2小時RR、HR、SpO2、PaO2、PaCO2;呼吸支持后72小時RR、HR、SpO2、PaO2、PaCO2、痰液粘稠度、舒適度、CAT評分,氣管插管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 二組患者呼吸支持前、呼吸支持后2 h、72 h RR、HR、SpO2、PaO2、PaCO2前后比較及組間比較

對照組、觀察組呼吸支持后2 h、72 h RR、HR低于呼吸支持前;SpO2、PaO2高于呼吸支持前,呼吸支持后72 h HR低于呼吸支持后2 h(P<0.05)。對照組、觀察組呼吸支持后2 h、72 h PaCO2沒有差異(P>0.05)。組間比較對照組與觀察組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者呼吸支持后72 h均未出現(xiàn)氣管插管,見表2。

表2 呼吸支持前、呼吸支持后2h、72h各項指標(biāo)比較

2.3 二組患者呼吸支持前、呼吸支持后72h CAT評分、痰液粘稠度前后比較及組間比較、舒適度組間比較

對照組、觀察組呼吸支持后72 h CAT評分、痰液粘稠度分級Ⅱ級、Ⅲ級比率與呼吸支持前比較降低(P<0.05);組間比較沒有差異(P>0.05)。舒適度評分組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 呼吸支持前、呼吸支持后72h舒適度評分、痰液粘稠度、CAT評分(分)

3 討論

呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科普通住院部主要收治基于患者體征和血氣分析分級的AECOPD Ⅱ級患者[8],感染、氣道炎癥加重、呼吸肌疲勞和痰液高分泌清除障礙是COPD合并呼吸衰竭的主要原因。其中細(xì)菌和病毒感染約占所有急性加重的80%[11],細(xì)菌抗原、病毒均可引起氣道高反應(yīng)性、氣道黏液高分泌、痰液粘稠,導(dǎo)致氣道阻塞的進(jìn)一步加重[12]。因此控制感染、減輕氣道炎癥、擴(kuò)張支氣管保持呼吸道通暢是最基本、最關(guān)鍵的治療環(huán)節(jié)。同時因為缺氧會導(dǎo)致呼吸困難、呼吸肌疲勞、機(jī)體多臟器功能障礙,應(yīng)通過增加吸入氧濃度來糾正患者缺氧狀況。

以往臨床主要給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧,HFNC以可調(diào)節(jié)溫度及氧濃度且提供高流量氣體的優(yōu)勢獲得大家的推崇,在Ⅱ型呼吸衰竭都有不俗表現(xiàn)。本次研究輕-中度氣流受限AECOPD患者Ⅰ型呼吸衰竭占85%,采用HFNC與鼻導(dǎo)管吸氧,結(jié)果顯示2組在治療后2 h、72 h各項指標(biāo)RR、HR、SpO2、PaO2、CAT評分均有明顯改善(P<0.05),PaCO2并沒有升高。雖然HFNC治療效果不錯,但與鼻導(dǎo)管吸氧比較并無統(tǒng)計學(xué)意義?？赡芘c普通病區(qū)收治AECOPD Ⅱ級患者有關(guān),中-重度氣流受限占80%,以Ⅰ型呼吸衰竭為主。鼻導(dǎo)管與HFNC都有治療輕-中度Ⅰ型呼吸衰竭患者,糾正缺氧狀態(tài)的指征。HFNC在極重度氣流受限的患者也許更能發(fā)揮高流量、高氧濃度的優(yōu)勢。此外HFNC有濕化氣道、稀釋痰液的特點[13],但本次研究痰液粘稠度二組并無差別。AECOPD痰液粘稠度主要與細(xì)菌感染有關(guān),氣道濕化只是輔助方式,抗菌藥物治療2-3 d需要評估療效[8],膿性痰減少才能提示抗菌藥物選擇得當(dāng)。值得注意的是此次研究農(nóng)民群體占54%,HFNC所使用一次性費雪派克吸氧管路價格550元,需要考慮患者經(jīng)濟(jì)承受能力。因此,盡管目前大量文獻(xiàn)都在提示HFNC的優(yōu)越性,但臨床上仍應(yīng)按照不同患者以及患者的經(jīng)濟(jì)能力來選擇氧療方式。

綜上所述,AECOPD氧療方式可以先以氣流受限做初步判斷,HFNC與鼻導(dǎo)管吸氧兩種方式在輕-中度氣流受限的AECOPD患者均可選擇。