蔣麗平 吳偉力 林津鋒

隨著食物性狀的精細(xì)化，人類的頜骨逐漸退化，第三磨牙阻生越來越普遍；第二磨牙也有阻生，其患病率較低，下頜多于上頜，以近中傾斜為主。臺州市中心醫(yī)院接診雙側(cè)下頜第二、三磨牙水平阻生患者1 例，現(xiàn)報道如下：

1 病歷摘要

患兒，女，12 歲7 個月，2018 年7 月19 日因“牙齒不齊要求矯治”就診于口腔正畸科。既往體健，無系統(tǒng)疾病。臨床口內(nèi)檢查：恒牙列，上下牙列擁擠Ⅲ度；23 唇側(cè)低位萌出，上中線偏左2 mm，雙側(cè)磨牙遠(yuǎn)中關(guān)系，前牙覆合覆蓋Ⅰ度；17、27 頰向萌出頰側(cè)牙尖，未見37、47。錐形束CT：37、38、47、48 水平阻生，萌出間隙不足，17、27 頰向萌出，18、28 牙胚存在。

診斷：安氏Ⅱ類錯，骨性Ⅰ類，均角。建議拔除4顆第一前磨牙及下頜第三磨牙，37、47 開窗牽引。視37、47 的萌出情況，可輔助正畸支抗釘。告知患兒及家屬治療方案、相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險、費用，并簽署拔牙及正畸知情同意書，轉(zhuǎn)診口腔外科拔牙及開窗牽引，37、47粘舌側(cè)扣聯(lián)合牽引絲，兩周后正畸復(fù)查。

治療步驟：手術(shù)拔除38、48，在37、47 合面遠(yuǎn)中粘舌側(cè)扣，上牽引絲，拔除14、24、34、44 后全口矯治，上下頜同期粘托槽及頰面管，上頜腭弓加強支抗排齊牙列，17、27 頰側(cè)粘舌側(cè)扣，牽引37、47，每月更換弓絲。2019 年7 月，患兒上下頜牙齒基本排齊，中線對齊，17、27 納入牙列，37、47 遠(yuǎn)中部分萌出，在47 遠(yuǎn)中升支植入支抗釘，牽引47，左下37 通過逐次重粘頰面管，插入弓絲及推簧，進(jìn)行豎直及排齊（圖1）。2020 年7月，37、47 排齊，豎直，咬合良好，患兒及家屬同意拆除矯正器。拆除矯正器及支抗釘，去除黏結(jié)劑，制作透明保持器，3 個月復(fù)查擇期制作哈雷式保持器，術(shù)后錐形束CT：37、47 豎直，牙周組織良好（圖2）。

圖1 CT 示植入支抗釘

圖2 CT 示拆除矯正器

2 討論

2.1 下頜第二磨牙阻生原因 擁擠是造成第二磨牙阻生的主要原因，下頜后間隙不足常導(dǎo)致第二磨牙的阻生[1]。下頜長度發(fā)育不足也會導(dǎo)致第二磨牙的阻生，根據(jù)Angle 錯 畸形分類，第二磨牙阻生在Angle Ⅱ類最常見[2]。萌出方向異常也是造成第二磨牙阻生的原因之一，大量磨牙近移可能會導(dǎo)致第二磨牙的近中傾斜，在進(jìn)行磨牙遠(yuǎn)移時也可能造成第二磨牙阻生。第二磨牙阻生鄰近的第三磨牙一般不會缺失[3]，本例患兒無系統(tǒng)疾病、正畸治療史，雙側(cè)下頜第二、三磨牙同時阻生，牙列存在重度擁擠，安氏Ⅱ類錯 ，推測此為阻生原因。

2.2 下頜第二磨牙阻生對口腔健康的影響 阻生牙常會導(dǎo)致牙列的錯 畸形，影響牙列的完整性，磨牙阻生會導(dǎo)致咬合干擾、對頜牙過長、鄰牙牙根吸收、齲齒及顳下頜關(guān)節(jié)病等。若單頜牙缺失，則對頜牙會伸長，特別是年輕患者。因阻生致清潔不到位，也會引發(fā)齲病及牙周組織疾病，豎直及糾正阻生的牙齒很有必要。

2.3 下頜第二磨牙阻生的治療時機及效果評價 糾正第二磨牙的阻生最合適的年齡在11 ～14 歲，此時牙根還未完全閉合。本例患兒第二磨牙的牙根未完全閉合，是豎直第二磨牙的最佳時機。拔除第三磨牙有利于第二磨牙的豎直，本例患兒在矯正前已拔除第三磨牙，且盡量保留了第二磨牙遠(yuǎn)中的骨質(zhì)，豎直第二磨牙后牙周組織保存完好。

2.4 下頜第二磨牙阻生的治療及注意事項 第二磨牙位于牙列的后端，因空間限制、軟組織較厚及牙槽骨密度較高，治療困難。在下頜第二、三磨牙并列阻生的病例中，第二磨牙位于第三磨牙下方，位置較深且多為水平阻生，其合面與相鄰的第一磨牙遠(yuǎn)中根緊密接觸，增加了治療難度和風(fēng)險。將阻生第二磨牙拔除后即刻植入正確的位置，而自體移植牙存在牙根吸收或骨性粘連的可能性，甚至并發(fā)感染導(dǎo)致移植失敗[4]。正畸聯(lián)合外科治療常用于嘗試矯正阻生的第二磨牙，效果良好。豎直第二磨牙的方法：① 牙帶環(huán)焊多曲推簧磨牙直立，創(chuàng)傷相對較小，但對咬合高度有一定要求[5]。如利用正畸支抗釘牽引豎直第二磨牙，本例患兒右下利用支抗釘，但矯正過程中發(fā)現(xiàn)第二磨牙遠(yuǎn)中磨牙后墊軟組織后，軟組織易覆蓋支抗釘，加力時需忍受一定程度的疼痛。② 利用逐步頰面管的重粘及弓絲和推簧的力量，也可豎直第二磨牙，本例患兒左下第二磨牙的豎直應(yīng)用此法。對于下頜第二磨牙較舌傾的患者，可選用零轉(zhuǎn)矩的頰管，通過減少負(fù)轉(zhuǎn)矩，配合0.019 英寸×0.025 英寸鎳鈦方絲和不銹鋼方絲，更易矯正[6]。