溫華知 李槿瑤 朱紅紅 劉曉楷 李東坤 張?zhí)斐?謝萍 何勤利 張福

患者男性,50歲,主因陣發(fā)性心悸1年入院?；颊咴谕庠壕驮\時(shí)心電圖表現(xiàn)為窄QRS波心動(dòng)過速,頻率162 次/分,P波隱沒在QRS波中,提示陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(圖1 A)。入院心電圖:Ⅰ、a VL 導(dǎo)聯(lián)P、QRS和T 波均呈正常圖形的倒置;V1～V6導(dǎo)聯(lián)R 波振幅逐漸降低,R/S比例逐漸減小,提示右位心心電圖(圖1B),左右手反接及胸導(dǎo)聯(lián)逆序排列心電圖矯正后的心電圖正常(圖1C)。入院后患者體格檢查無異常,既往否認(rèn)高血壓等病史。胸片(圖2)和心臟彩超提示右位心。入院后完善術(shù)前及相關(guān)準(zhǔn)備,常規(guī)穿刺左鎖骨下靜脈成功,送十級(jí)固定彎電極至冠狀竇,穿刺股靜脈成功,送十級(jí)電極至右室心尖部,心內(nèi)電生理檢查:心房S1S2500/290 ms跳躍延長(zhǎng),誘發(fā)心動(dòng)過速,心率162次/分,V-A融合,提示房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(圖3)。竇性心律下,利用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(EnSite3000 Navx系統(tǒng))和4 mm 消融導(dǎo)管建立三尖瓣環(huán)和房室交界區(qū)三維電解剖結(jié)構(gòu)圖,利用4 mm消融導(dǎo)管標(biāo)測(cè)出His電位,在Navx系統(tǒng)指導(dǎo)下在慢徑區(qū)結(jié)合消融導(dǎo)管電位:小A 大V,A 波碎裂,以30 W、預(yù)設(shè)溫度55℃放電消融,5 s后出現(xiàn)交界性心律,放電90 s。術(shù)后再行常規(guī)電生理檢查,AV 間期無延長(zhǎng),慢徑消失。加用異丙腎上腺素重復(fù)誘發(fā)未誘發(fā)室上性心動(dòng)過速,射頻消融成功。

圖1 患者心電圖

圖2 患者胸片

圖3 心動(dòng)過速誘發(fā)心內(nèi)電生理圖

討論右位心是一種少見的無異常分流的先天性心臟病,發(fā)病率約為2/10 萬,在先天性心臟病中發(fā)生率約為2%。而右位心合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速就更少見。

依據(jù)心臟與內(nèi)臟位置的關(guān)系,可分為3類:①右旋心,最為多見,表現(xiàn)為右位心伴內(nèi)臟正常位。②右位心伴內(nèi)臟不定位。③鏡像右位心,最為少見,是由于胚胎發(fā)育時(shí)期心臟旋轉(zhuǎn)異常導(dǎo)致,心臟位于胸腔的右側(cè),其心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像,可單獨(dú)存在,也可合并有其他較嚴(yán)重的先天性心血管畸形。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,右位心心電圖表現(xiàn)為:Ⅰ、aVL 導(dǎo)聯(lián)P、QRS和T 波均呈正常圖形的倒置;Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)、a VR 與a VL導(dǎo)聯(lián)互換;aVF 導(dǎo)聯(lián)與正常者圖形相同;V1～V6導(dǎo)聯(lián)R 波振幅逐漸降低,S波逐漸加深,R/S 比例逐漸減小[1－4]。其校正方法為:左右上肢導(dǎo)聯(lián)反接,V1～V6導(dǎo)聯(lián)依次位于V2、V1、V3R～V6R導(dǎo)聯(lián)。

房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(AVNRT)是發(fā)生在房室結(jié)區(qū)內(nèi)的折返,但確切的折返環(huán)路仍不明確[5]。經(jīng)導(dǎo)管消融是AVNRT 的首選治療。

本例患者屬于鏡像右位心,體表心電圖提示房室結(jié)折返性心動(dòng)過速,心內(nèi)電生理檢查證實(shí)房室結(jié)雙徑路伴房室結(jié)折返性心動(dòng)過速(慢快型),在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下,零射線經(jīng)導(dǎo)管消融慢徑成功。筆者的體會(huì)是:對(duì)于鏡像右位心的合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的病例,選擇性改良房室結(jié)慢徑仍然是安全的選擇。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能夠準(zhǔn)確實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管的位置和方向,準(zhǔn)確的可視化,極大提高了射頻消融手術(shù)的成功率。同時(shí)構(gòu)建的心腔模型準(zhǔn)確而且分辨率高,避免了術(shù)者通過X 線的反復(fù)定位,極大減少X 線暴露時(shí)間和劑量,并減少并發(fā)癥的發(fā)生率,提高手術(shù)的安全性。