李瓊 向晉濤

心電散點圖技術的應用,使得室性并行心律的診斷容易,并且準確[1],從理論上講,在一定的條件下(如果竇性激動不能進入心室異位節(jié)律點),則心室異位節(jié)律點可以連續(xù)發(fā)放激動而形成并行心律或并行心律性心動過速。筆者遇到1例這樣的病例,現(xiàn)報道如下。

患者男性,31歲。來本院行健康體格檢查,無“心悸、胸悶、胸痛”等不適。常規(guī)12導聯(lián)心電圖檢查發(fā)現(xiàn),當患者心率慢時(可能系竇性心率的跳躍式減速現(xiàn)象[2]),出現(xiàn)室性自主性節(jié)律(7個連發(fā),有加速、穩(wěn)定和減速的趨勢),發(fā)作之前可見有室性融合波,圖1。為進一步了解室性節(jié)律的發(fā)生特點和性質(zhì),建議患者行24 h動態(tài)心電圖檢查。動態(tài)心電圖記錄儀為迪姆軟件(北京)有限公司生產(chǎn)的DMS 300-4A 型。如圖2為患者時間(t)RR 間期散點圖。A、S、V 分別為相對應時間的整體心搏、竇性心搏及室性心搏的t-RR 散點圖,發(fā)現(xiàn)心率慢時(RR 間期振幅高),竇性心率存在嚴重不齊(S條幅圖),且與之相對應的室性搏動(V 條幅圖)出現(xiàn)的聯(lián)律間期長短明顯不等,尤其是當竇性心率快時,此符合室性并行心律的特點。如圖3 是通過計算機軟件完成的與圖2相對應的Lorenz-RR散點圖,A、S、V分別為整體心搏、竇性心搏及室性心搏的Lorenz-RR散點圖,發(fā)現(xiàn)A圖形為沿45度線上分布的丫字形,S圖減速區(qū)丫字的左上支的散點,為“跳躍式”的減速點形成。V 圖中則有密度更高的室性搏動散點(NV,VN),形成了丫字的左上支的主要散點。從患者圖3V圖中逆向出的不同表現(xiàn)的心室搏動心電圖如圖4所示。結(jié)果表明,當竇性心率快時,室性早搏出現(xiàn)的少,并表現(xiàn)為明顯的“室性并行心搏”的特征,當竇性心率慢時,且慢至一定的程度,則出現(xiàn)“室性早搏二聯(lián)律”或“室性融合波”,甚至出現(xiàn)連續(xù)的“室性自主節(jié)律”。

圖1 患者常規(guī)12導聯(lián)心電圖

圖2 患者24 h(實際記錄23 h 48 min)t-RR 散點圖

圖3 患者24 h(實際記錄23 h 48 min)Lorenz-RR 散點圖

討論 從患者常規(guī)12導聯(lián)心電圖和24 h動態(tài)心電圖中室性異位連續(xù)搏動的“頻率”(59～77次/分)上看,且有室性融合波,在快速竇性心率時,無“室性異搏連續(xù)搏動”出現(xiàn),這符合“非陣發(fā)性室性心動過速”或“加速性室性自主心律”的診斷[3]。但此例從24 h大數(shù)據(jù)散點圖特征上看,雖然在竇性心率較快時,未見“連續(xù)心室異位搏動”發(fā)生,但仍有“室性早搏”發(fā)生,且室性早搏的“聯(lián)律間期不等”,其散點分布雖然稀疏,仍能看出為“室性并行性室性早搏”。因此,對此例病人診斷,筆者采用一元論診斷,對于室性異位連續(xù)搏動,診斷為“室性并行性室性自主節(jié)律”,既符合該例室性并行心律的診斷,又符合“室性自主節(jié)律”起源的診斷。

關于“非陣發(fā)性心動過速”發(fā)生的機制是主動抑制或是被動性異位心律,意見也不一致[3]。有作者認為是異位節(jié)律點自律性增強的結(jié)果,為主動性異位心律,稱為“低頻性陣發(fā)性心動過速”。有的作者認為這是加速了的逸搏心律,其理由:①和逸搏心律一樣,非陣發(fā)性心動過速常在上一級節(jié)律點功能不全的基礎上發(fā)生(如本例有竇房結(jié)功能變時不良[2],可能有竇性停搏,竇房阻滯)。②竇房結(jié)自律性增高,非陣發(fā)性心動過速消失(如本例在竇性心率快時終止或不發(fā)生)。故從本例特點來看,既符合主動機制,又不違背“被動”機制,以往造成這種認識矛盾的原因是既往作者沒有全面、整體看待“節(jié)律機制”。當代計算機、人工智能運用于動態(tài)心電圖分析,給心電工作者呈現(xiàn)出了一幅整體心律機制,因此,本例診斷室性并行性室性自主節(jié)律較為科學。

傳統(tǒng)室性并行心律的心電圖診斷:①配對間期不固定;②常出現(xiàn)融合波;③各異搏間期之間,存在一個最大公約數(shù)。第③是基于一個理論“異位節(jié)律點存在單向阻滯保護圈,異位節(jié)律得以其固有頻率,按時發(fā)放“激動”;從本例上看不同的時間段其“室性自主節(jié)律”的頻率是不一樣的,而且同一陣發(fā)作時,RR 間期也不一致,說明“室性并行心律”的心室異位起搏點也像竇房結(jié)一樣,受自主神經(jīng)或全身因素調(diào)節(jié),其頻率也在變化,其是否出現(xiàn)受多種因素影響,更是與竇性心率相互競爭的結(jié)果。