陳霞 鄒亞文 田菊榮

冠狀動(dòng)脈痙攣一般引起ST 段抬高,筆者遇到1例冠狀動(dòng)脈痙攣表現(xiàn)為廣泛性ST 段壓低并T 波高聳,報(bào)道如下。

患者男性,60歲。因“間斷胸悶2個(gè)月,再發(fā)1 h”入院。患者近2個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶,伴有頭暈、惡心,多于晨起和休息時(shí)發(fā)作,持續(xù)3～5 min,無(wú)胸痛、嘔吐、反酸、大汗淋漓等,癥狀可自行緩解。1 h前患者于釣魚時(shí)再次出現(xiàn)胸悶,伴有喉嚨發(fā)緊、胸痛、四肢乏力,自服穩(wěn)心顆粒癥狀不能緩解,就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急查遠(yuǎn)程心電圖(圖1):竇性心律,心電軸正常,廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T 改變(V2～V6導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)ST 段上斜型壓低1～3 mm,T 波高尖,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低0.5～1 mm,aVR 導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高1 mm)。速轉(zhuǎn)來(lái)本院,門診以“胸悶待查、ST-T 改變”收入院。既往有心律失常病史多年,否認(rèn)冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂等慢性病史;體格檢查:T 36.5℃,P72次/分,R18次/分,BP117/86 mm Hg,神清,精神可,皮膚鞏膜無(wú)明顯蒼白、黃染,雙肺未聞及干濕啰音,心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音,腹軟,無(wú)壓痛反跳痛,雙下肢不腫。入院后急查肌鈣蛋白0.1 ng/mL,CK-MB 15.8 U/L,血鉀4.16 mmol/L,血常規(guī)、肝腎功能正常。冠狀動(dòng)脈造影(圖2):右冠狀動(dòng)優(yōu)勢(shì)型,左前降支中遠(yuǎn)端彌漫性變細(xì),回旋支、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯狹窄。術(shù)中給予硝酸甘油注射后,復(fù)查造影提示左前降支狹窄較前恢復(fù),術(shù)后給予抗凝、調(diào)脂、單硝酸異山梨酯片口服,患者胸悶癥狀好轉(zhuǎn),復(fù)查心電圖(圖3):竇性心律,心電軸正常,胸導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)ST 段回到等電位線,T 波恢復(fù)正常。臨床診斷“不穩(wěn)定性心絞痛”,患者出院后繼續(xù)口服上述藥物,5個(gè)月后回訪未再發(fā)胸悶、頭暈等癥狀。

圖1 患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影影像

圖3 患者冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后復(fù)查心電圖

討論本例患者有以下特點(diǎn):①患者近2個(gè)月有反復(fù)胸悶癥狀發(fā)作,多于晨起及休息時(shí)發(fā)作,可自行緩解,此次再次發(fā)作,自服穩(wěn)心顆粒不能緩解。入院查肌鈣蛋白、心肌酶輕度升高,冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支彌漫性狹窄,給予硝酸甘油后狹窄部位較前恢復(fù),提示冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致。②心電圖表現(xiàn)為V2～V6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移,ST 段上斜型壓低1～3 mm,T 波對(duì)稱性高尖,并有a VR 段抬高1 mm。2008年de Winter等報(bào)告了這種ST 段呈上斜型壓低并T 波高尖類型的心電圖,并命名為de Winter ST-T 綜合波,表現(xiàn)為左冠狀動(dòng)脈前降支近端急性閉塞[1]。2017 年,Morris等在薈萃分析[2]中定義了de Winter ST-T 改變心電的判斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)內(nèi)也有報(bào)道指出,J點(diǎn)及ST 段最大振幅壓低及高聳T 波最大振幅所在導(dǎo)聯(lián)皆在V3導(dǎo)聯(lián)[3]。與本例ST 壓低最大振幅在V5、V6不符。但也有國(guó)內(nèi)外報(bào)告的對(duì)角支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致的de-Winter ST-T 改變不典型[4－5],也有de Winter ST-T 改 變 出 現(xiàn) 在V5、V6導(dǎo) 聯(lián),而 不 是V2～V4導(dǎo)聯(lián),考慮為鏡像改變。因此本例心電圖雖不是標(biāo)準(zhǔn)的de Winter ST-T 改變,但重視程度仍應(yīng)相同。

冠狀動(dòng)脈痙攣在臨床上并不少見(jiàn),臨床上多表現(xiàn)為心絞痛,嚴(yán)重的也可表現(xiàn)為致命性心律失常。左冠狀動(dòng)脈痙攣常常引起前壁心肌缺血,導(dǎo)致室性快速性心律失常;而右冠狀動(dòng)脈痙攣常導(dǎo)致慢性心律失常,表現(xiàn)為竇性停搏及房室傳導(dǎo)阻滯等[6]。本例患者前降支痙攣,引起缺血癥狀,胸悶癥狀明顯,給予硝酸甘油后,癥狀明顯好轉(zhuǎn),也進(jìn)一步驗(yàn)證了冠狀動(dòng)脈痙攣。

冠狀動(dòng)脈痙攣是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的常見(jiàn)病因之一,少部分未經(jīng)過(guò)治療的冠狀動(dòng)脈痙攣的患者可能發(fā)生心肌梗死和心源性休克等,但冠狀動(dòng)脈造影可完全正常或輕、中度狹窄,難以捕捉有效證據(jù),需結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查及藥物試驗(yàn)等綜合考慮,此時(shí)心電圖監(jiān)測(cè)及動(dòng)態(tài)演變對(duì)冠狀動(dòng)脈痙攣的診斷發(fā)揮極其重要的作用。