徐燁 龐旸 陳慶興 凌云龍 程寬 朱文青

陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)是臨床上發(fā)病率最高的心律失常之一,冷凍消融已成為目前治療陣發(fā)性房顫的一線(xiàn)治療方案。多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究證實(shí),1年的手術(shù)成功率可以達(dá)到80%以上。影響冷凍消融成功率的因素有很多,主要有達(dá)到隔離所需時(shí)間(time to isolation,TTI),最低溫度、造影圖像和肺靜脈形態(tài)等。但是也有些肺靜脈內(nèi)記錄不到肺靜脈電位,只能記錄到肺靜脈前庭的電位;有些肺靜脈由于走行和位置的關(guān)系,消融過(guò)程中不能達(dá)到理想的最低溫度,需要進(jìn)行分段消融(segment isolation,SI);造影劑的滯留只能表示球囊與肺靜脈的貼靠程度,但也可能會(huì)因?yàn)橘N靠過(guò)緊導(dǎo)致消融位置過(guò)深,而需要采取近端封堵的技術(shù)(proximal seal technique,PST)。上述的冷凍消融參數(shù)和技術(shù)是否與房顫的晚期復(fù)發(fā)相關(guān),還是有其他的因素,如左房大小,肺靜脈分支、降溫速率等。因此,筆者通過(guò)隨訪陣發(fā)性房顫冷凍消融術(shù)后的晚期成功率,分析患者基線(xiàn)水平和消融中的參數(shù)及技術(shù)與冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 患者資料本研究入選2019 年1 月至2020年9月心內(nèi)科的全部住院患者中完成冷凍球囊消融治療陣發(fā)性房顫的患者。

入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖明確診斷為陣發(fā)性房顫;首次接受房顫消融術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):既往有房顫射頻消融術(shù)或冷凍消融術(shù)史;既往有左心耳封堵術(shù)史;既往有心臟外科手術(shù)史;左房?jī)?nèi)徑＞55 mm;左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0.35;瓣膜性房顫;食管超聲明確左房附壁血栓;左肺靜脈存在共干。

1.2 標(biāo)測(cè)及消融冷凍消融術(shù)在局麻下進(jìn)行,患者常規(guī)消毒鋪巾,穿刺左鎖骨下靜脈和左側(cè)股靜脈,分別送10極和4極標(biāo)測(cè)電極于右室及冠狀靜脈竇。再穿刺右側(cè)股靜脈后置入SL1 8.5F長(zhǎng)鞘,完成房間隔穿刺。給予普通肝素80～100 U/Kg,然后置換可調(diào)彎長(zhǎng)鞘(美敦力,Medtronic),并在鞘管的支撐下將冷凍消融球囊(美敦力,Medtronic)送至肺靜脈口,將Achieve環(huán)狀電極(美敦力,Medtronic)放入肺靜脈內(nèi),記錄肺靜脈內(nèi)及肺靜脈口的電位。冷凍消融的順序依次為左上肺靜脈、左下肺靜脈(LIPV)、右上肺靜脈和右下肺靜脈。球囊在左房?jī)?nèi)充氣后,使冷凍球囊堵住肺靜脈開(kāi)口,行肺靜脈造影,觀察球囊與肺靜脈的貼合程度,微調(diào)球囊位置,直到造影劑滯留不能通過(guò)球囊漏出。隨后開(kāi)始行冷凍消融,冷凍消融的最佳溫度控制在－55℃～－45℃,每次有效消融時(shí)間持續(xù)180 s。如溫度在60 s內(nèi)沒(méi)達(dá)到理想的最低溫度,或者肺靜脈隔離時(shí)間(TTI)超過(guò)60 s則終止消融。如果消融中溫度下降至－56℃也終止消融。冷凍消融左上肺靜脈后,在復(fù)溫過(guò)程中,極易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射,伴隨有竇性心動(dòng)過(guò)緩、長(zhǎng)RR 間期,所以在冷凍消融開(kāi)始前,給于阿托品0.5～1 mg靜脈注射,并備用右心室起搏。在對(duì)右肺靜脈進(jìn)行冷凍消融時(shí),調(diào)整4極導(dǎo)管位置至膈神經(jīng)區(qū)域,冷凍開(kāi)始10 s后,起搏導(dǎo)管監(jiān)測(cè)膈肌跳動(dòng)以避免消融損傷膈神經(jīng)。消融中和消融后通過(guò)觀察Achieve 的電位變化來(lái)評(píng)價(jià)肺靜脈隔離(PVI)的情況,如果1次消融效果不佳,可再次行肺靜脈冷凍消融。

1.3 參數(shù)記錄每例患者術(shù)前均行心臟超聲、食管心臟超聲和肺靜脈CTA 檢查,明確左房大小和肺靜脈形態(tài)。根據(jù)肺靜脈CTA 結(jié)果,將肺靜脈形態(tài)分為分支正常和多分支(包括右上肺靜脈提前分支、右中肺靜脈獨(dú)立分支和右下肺靜脈提前分支)。術(shù)中通過(guò)凍消融儀器記錄冷凍消融次數(shù),每次消融時(shí)間,消融中達(dá)到的最低溫度,冷凍達(dá)到0℃的時(shí)間,冷凍開(kāi)始30 s達(dá)到的最低溫度,60 s達(dá)到的最低溫度。

1.4 消融結(jié)果及隨訪術(shù)中嚴(yán)格按照冷凍消融術(shù)式進(jìn)行操作,消融中記錄每一支肺靜脈的電位,如果記錄不到電位,則先進(jìn)行冷凍消融。消融中密切注意最低溫度和TTI,60 s內(nèi)溫度下降不滿(mǎn)意或者肺靜脈電位不消失,則中止本次消融,數(shù)據(jù)不記錄到最后的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

患者在術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪。期間隨訪的信息包括心電圖、24 h 動(dòng)態(tài)心電圖,出院時(shí)根據(jù)臨床醫(yī)師的醫(yī)囑服用抗心律失常藥物(Ⅰc或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物)3個(gè)月,3個(gè)月后如未復(fù)發(fā)則停用抗心律失常藥物。如在隨訪中發(fā)作房顫或有癥狀的房性心律失常,則選用既往有效的抗心律失常藥物,做好記錄。根據(jù)是否發(fā)生房顫晚期復(fù)發(fā),將患者分為未復(fù)發(fā)組與復(fù)發(fā)組。在總樣本中進(jìn)行單因素分析,篩選房顫冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素,納入分析的變量包括患者的一般情況、手術(shù)參數(shù)等因素。房顫消融后復(fù)發(fā)的定義為,在隨訪期間出現(xiàn)＞30 s房顫,心房撲動(dòng),房性心動(dòng)過(guò)速[1]。房顫導(dǎo)管消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的定義為:術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi)復(fù)發(fā)為晚期復(fù)發(fā)[2]。

1.5 數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)學(xué)原理本研究使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)描述,并采用χ2檢驗(yàn)用于兩組間的比較。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,對(duì)于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。將結(jié)果中的多個(gè)有意義的參數(shù)利用二分類(lèi)多因素logistic回歸分析,計(jì)算相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)及95%可信區(qū)間(CI)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)即刻成功情況共入選85例,其中男性62例(占72.9%),女性23例,年齡[59.5±9.8(22～80)]歲,術(shù)后隨訪12個(gè)月,18例房顫復(fù)發(fā),有效率為78.8%(67/85),復(fù)發(fā)率為21.2%(18/85)。

2.2 影響冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)因素的單因素分析左房大小、LIPV 冷凍消融時(shí)間、LIPV 冷凍消融次數(shù)、降溫達(dá)到30 s的溫度(℃)、降溫達(dá)到60 s的溫度(℃)復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況及手術(shù)參數(shù)的比較

2.3 影響冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的因素多因素logistic回歸分析房顫冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素,以房顫晚期復(fù)發(fā)作為因變量,以單因素分析中篩選出來(lái)的P＜0.1 的變量[左房 大 小、LIPV 消 融 時(shí) 間、LIPV 消 融 次 數(shù)、LIPV30 s冷凍溫度(℃)、LIPV 60 s冷凍溫度(℃)]以及具有臨床意義的相關(guān)變量作為自變量。結(jié)果提示左房大小(OR＝1.25,95%CI＝1.05～1.5,P＝0.01)是房顫射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 影響冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)因素的多因素logistic回歸分析

2.4 肺靜脈形態(tài)和術(shù)后晚期復(fù)發(fā)因素的單因素分析85例患者中,共有53名患者肺靜脈正常形態(tài),32名患者存在右肺靜脈多分支。在術(shù)后12個(gè)月的隨訪期內(nèi),共有18例患者發(fā)生房顫晚期復(fù)發(fā),其中肺靜脈分支正常的有12例發(fā)生復(fù)發(fā),肺靜脈多分支的有6例發(fā)生復(fù)發(fā),兩組間復(fù)發(fā)率無(wú)顯著差異(P＞0.05),見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組不同肺靜脈形態(tài)比較

3 討論

3.1 房顫患者基線(xiàn)水平分析2021年?中國(guó)心房顫動(dòng)目前的認(rèn)識(shí)和治療建議?中將有癥狀性陣發(fā)性房顫的導(dǎo)管消融等級(jí)升級(jí)為Ⅰa[2]。國(guó)外的大規(guī)模臨床研究也將冷凍消融術(shù)作為一線(xiàn)治療[3－5]。提高手術(shù)的有效性是臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn),其中消融術(shù)后12個(gè)月房顫是否復(fù)發(fā),是衡量手術(shù)成功率的重要依據(jù)。國(guó)外多項(xiàng)研究提示,房顫的射頻消融和球囊冷凍消融治療的術(shù)后1年成功率無(wú)顯著差異[6－8]。Hu等[9]發(fā)現(xiàn)左房增大是陣發(fā)性房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。其原因是心房細(xì)胞纖維化、改變細(xì)胞外基質(zhì)使得心房重構(gòu),心臟擴(kuò)大,進(jìn)一步使得左房發(fā)生電重構(gòu),產(chǎn)生房顫。本研究中結(jié)果提示左房大小也是陣發(fā)性房顫冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。其原因也是由于心房擴(kuò)大,心房電重構(gòu),誘發(fā)房顫有關(guān)。所以,左房較大的陣發(fā)性房顫患者,其冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能增高,在臨床中需要加強(qiáng)隨訪。

3.2 冷凍消融中降溫速率的分析冷凍消融的工作原理主要是極度低溫使得細(xì)胞內(nèi)外形成冰晶,從而引起細(xì)胞損傷。如果在術(shù)中未能達(dá)到較低溫度,則可能使得肺靜脈隔離不徹底,導(dǎo)致術(shù)后晚期復(fù)發(fā)。有研究表明,冷凍120 s后,最低消融溫度高于－36℃/－33℃(上肺靜脈/下肺靜脈)則預(yù)測(cè)肺靜脈隔離失敗[10]。也有研究提示最低溫度低于－55℃和冷凍30 s時(shí)最低溫度低于－40℃都被認(rèn)為可能會(huì)增加并發(fā)癥[11]。所以降溫速率除了判斷預(yù)后也可以用來(lái)監(jiān)測(cè)損傷,減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。

在本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)LIPV 30 s冷凍溫度和60 s冷凍溫度在有效組和復(fù)發(fā)組內(nèi)存在差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往研究發(fā)現(xiàn),部分陣發(fā)性房顫的患者左肺靜脈前庭、左上下肺靜脈交界和肺靜脈脊部存在紊亂的電活動(dòng),可能與房顫的觸發(fā)機(jī)制相關(guān)。筆者認(rèn)為L(zhǎng)IPV 的走行一般向上生長(zhǎng),開(kāi)口在左房后壁。在冷凍消融術(shù)中,鞘管過(guò)房間隔后將鞘管尾端閥門(mén)指向5～7 點(diǎn)位置,使得鞘管易與LIPV 同軸、同向,故冷凍球囊與肺靜脈貼靠較好。如果肺靜脈前庭較粗,管腔較細(xì)(漏斗樣)的患者在推注造影劑后會(huì)顯示球囊的位置貼靠過(guò)深的情況。所以冷凍球囊消融不能損傷到肺靜脈前庭,增加了晚期房顫的復(fù)發(fā)率,筆者認(rèn)為也可以采取近段封堵技術(shù),擴(kuò)大前庭消融面積。即使如此,上下肺靜脈的交界處也可能存在消融不徹底,導(dǎo)致晚期肺靜脈電位的恢復(fù)。下肺靜脈的肌袖電活動(dòng)與上肺靜脈相連,在射頻消融術(shù)中,經(jīng)常出現(xiàn)下肺靜脈隔離過(guò)程中完成對(duì)上肺靜脈的電隔離,這一現(xiàn)象稱(chēng)之為“交互效應(yīng)”(crosstalk)。馬麗娜等[12]發(fā)現(xiàn)在冷凍消融中左側(cè)肺靜脈的出現(xiàn)交互效應(yīng)明顯高于右肺靜脈。筆者認(rèn)為冷凍消融過(guò)程中,LIPV 操作較困難,需要將外鞘和Achieve做成一個(gè)倒U 的彎度緊貼肺靜脈口。即使這樣,因?yàn)榉戊o脈形態(tài)變異,不是所有的球囊都能和肺靜脈達(dá)到緊密貼合,有些術(shù)者會(huì)采取分段消融技術(shù)。所以LIPV 30 s的冷凍溫度和60 s的冷凍溫度對(duì)于左肺靜脈的電隔離效果就顯得極為重要。本研究也提示,復(fù)發(fā)組中的LIPV 需要花費(fèi)更多的消融時(shí)間和次數(shù),同時(shí)也發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組LIPV 在消融中沒(méi)有達(dá)到理想的降溫速率,從而嘗試進(jìn)行多次消融。

3.3 右肺靜脈多分支與冷凍消融晚期復(fù)發(fā)關(guān)系本研究中,筆者探討了右肺靜脈的異常解剖能否預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫冷凍消融后的晚期預(yù)后,結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺靜脈多分支與房顫的晚期復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)。Guler等[13]發(fā)現(xiàn),房顫冷凍消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的人群中,有約32%～40%的患者存在肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)異常,另一項(xiàng)研究顯示房顫人群中存在右中肺靜脈的解剖變異率約在11%～20%[13－14]。本研究中,筆者發(fā)現(xiàn)存在右肺靜脈多分支的比例為37.6%(32/85),其中右中肺靜脈的比例為18.75%(6/32)。

在STOP-AF研究[15]中發(fā)現(xiàn),房顫的早期和晚期復(fù)發(fā)與肺靜脈的解剖異常無(wú)關(guān)。但也有其他研究表明,肺靜脈解剖正常的房顫患者比解剖異常的消融術(shù)后的復(fù)發(fā)率更低[16],另有研究表明,右上肺靜脈提前分支與房顫的晚期復(fù)發(fā)相關(guān)[17]。筆者認(rèn)為肺靜脈的解剖異常會(huì)增加冷凍消融術(shù)中難度,如:增加消融次數(shù),增加X(jué) 線(xiàn)的曝光時(shí)間,但可能不增加房顫晚期復(fù)發(fā)率。術(shù)前行肺靜脈CTA,明確肺靜脈形態(tài),術(shù)中行左房造影明確肺靜脈分支形態(tài)可以幫助操作、指引導(dǎo)管和球囊。在冷凍消融時(shí)將Achieve電極放入肺靜脈的不同分支記錄電位,指導(dǎo)消融。使用第二代的28 mm 大小的球囊,也能更好的封堵在肺靜脈分支的前庭位置,增加消融成功率,并且也不會(huì)因?yàn)榍蚰页叽缣?堵塞過(guò)深造成肺靜脈分支的狹窄,引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3.4 研究局限性本研究仍存在一定的局限性,首先,從研究結(jié)果來(lái)說(shuō),分段消融增加了消融次數(shù),且可能沒(méi)有達(dá)到理想的最低溫度,所以對(duì)于LIPV 進(jìn)行分段消融的患者,是否與房顫的晚期復(fù)發(fā)率有關(guān),這可能需要更大的樣本量和臨床研究來(lái)證實(shí)。其次,今后筆者還需入選更多右肺靜脈多分支甚至左肺共干的患者,開(kāi)展前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究,來(lái)明確肺靜脈解剖畸形是否與房顫的晚期復(fù)發(fā)相關(guān)。