文/鐘靜 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科副教授

羅文晨 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科研究生

術(shù)前全面評(píng)估，才能“未雨綢繆”

在手術(shù)前，醫(yī)生主要通過(guò)糖化血紅蛋白（Hb A1c）和血糖（葡萄糖）來(lái)評(píng)估患者的血糖控制情況。血糖反映的是患者此刻的血糖水平；糖化血紅蛋白能反映糖尿病患者過(guò)去3個(gè)月血糖控制情況。

根據(jù)《中國(guó)圍術(shù)期血糖管理臨床實(shí)踐指南》，糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)為：隨機(jī)血糖6～10毫摩爾/升，糖化血紅蛋白＜7%。根據(jù)《圍術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（2020 版）》，如果患者糖化血紅蛋白≥8.5%、空腹血糖或隨機(jī)血糖≥14 毫摩爾/升，此時(shí)會(huì)結(jié)合患者身體健康狀況和手術(shù)緊急程度進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而有可能會(huì)推遲手術(shù)，待調(diào)整血糖水平后再安排手術(shù)治療。

因?yàn)樘腔t蛋白或血糖水平過(guò)高表明血糖控制不佳，患者在圍手術(shù)期易發(fā)生血糖波動(dòng)，且術(shù)后感染、傷口愈合延遲、肺炎、心血管并發(fā)癥和急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。反之，如果糖化血紅蛋白＜5%，則說(shuō)明接受胰島素、磺胺類或格列奈類藥物治療的患者可能有發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，在這種情況下，需要進(jìn)行葡萄糖液體輸注并監(jiān)測(cè)血糖水平。

手術(shù)當(dāng)天，降糖藥需要停用

需要注意的是，與降壓藥不同，絕大多數(shù)口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用，大家可以對(duì)照“術(shù)前口服降糖藥停藥方案”（詳見(jiàn)P37頁(yè)），看看需不需要停用口服降糖藥。

入院前使用皮下注射胰島素控制血糖的糖尿病患者，建議手術(shù)當(dāng)日停止控制餐后血糖的短效胰島素或速效胰島素類似物，保留控制基礎(chǔ)血糖的中長(zhǎng)效胰島素并適當(dāng)減量（手術(shù)當(dāng)日早晨長(zhǎng)效胰島素調(diào)整為常規(guī)劑量的50%～100%，中效胰島素調(diào)整為常規(guī)劑量的50%～75%），以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于使用中效/短效混合胰島素的患者，建議手術(shù)當(dāng)日早晨更換為中效胰島素。對(duì)于熟練使用胰島素泵并自愿繼續(xù)使用的患者，可以不停用胰島素泵，但在手術(shù)當(dāng)日需要將泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率。

術(shù)前口服降糖停藥方案

“糖友”可以輸注葡萄糖

許多糖尿病患者有一個(gè)誤解：糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖多，不能再輸葡萄糖了。有些糖尿病患者甚至聽(tīng)到吊水中使用了葡萄糖溶液，還會(huì)責(zé)怪醫(yī)生不夠?qū)I(yè)。

其實(shí)，糖尿病患者可以輸注葡萄糖，尤其是在手術(shù)結(jié)束后禁食階段。因?yàn)槠咸烟鞘侨说哪芰縼?lái)源，并且要保證每日葡萄糖輸入量不少于150克。但要注意的是，輸注液體中需要加入適當(dāng)劑量的胰島素控制血糖，一般葡萄糖和胰島素的比例為4～6∶1，即4～6克葡萄糖用1單位普通胰島素沖兌，并根據(jù)補(bǔ)液后血糖水平調(diào)整胰島素劑量。

待患者恢復(fù)進(jìn)食后，可將靜脈胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各一半分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量。當(dāng)糖尿病患者三餐飲食正常且規(guī)律，身體狀態(tài)穩(wěn)定后，可以恢復(fù)口服降糖藥。

需要注意的是，對(duì)術(shù)前已有腎功能不全或術(shù)中出現(xiàn)腎功能不全的患者，二甲雙胍需要在腎功能穩(wěn)定后才能恢復(fù)口服，并且至少要等到手術(shù)日兩天后才能恢復(fù)使用；術(shù)前長(zhǎng)期使用胰島素治療的患者，在出院前1～2天內(nèi)恢復(fù)原有治療方案；使用胰島素泵的患者，在能夠控制自己的泵后，可以在手術(shù)后的任何階段重新啟動(dòng)泵。

術(shù)后對(duì)血糖保持警惕，以防“前功盡棄”

小型手術(shù)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)＜1 小時(shí)且當(dāng)天恢復(fù)進(jìn)食）后，糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為：空腹血糖控制在6～7毫摩爾/升、餐后2小時(shí)血糖控制在8~10毫摩爾/升。

大、中型手術(shù)（手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥1小時(shí)，術(shù)后禁食）后，糖尿病患者血糖控制目標(biāo)為空腹血糖8～10毫摩爾/升。患者需要和醫(yī)生一起關(guān)注自己的血糖，當(dāng)發(fā)現(xiàn)低血糖，即血糖低于3.3 毫摩爾/升時(shí)，需要立即給予葡萄糖；對(duì)于接受胰島素治療的糖尿病患者，若血糖高于16.5毫摩爾/升，需要系統(tǒng)全面地進(jìn)行酮癥篩查。

血糖受到多種可預(yù)計(jì)和不可預(yù)計(jì)因素的影響，存在巨大的個(gè)體差異。患者術(shù)前需要與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同討論，告知自身調(diào)控血糖的治療方案，制訂個(gè)體化的血糖管理策略；醫(yī)生需要綜合判斷選擇方案、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、合理用藥并及時(shí)調(diào)整，同時(shí)患者對(duì)術(shù)前和術(shù)后血糖控制給予理解并積極配合，是幫助糖尿病患者安全有效完成手術(shù)的關(guān)鍵所在。

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糖尿病患者手術(shù)后傷口能愈合嗎

很多“糖友”擔(dān)心自己手術(shù)后，傷口不容易愈合，造成額外的問(wèn)題和痛苦，事實(shí)上，糖尿病患者術(shù)后傷口的愈合情況與血糖控制有關(guān)。住院期間，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者血糖狀況合理調(diào)配飲食及用藥；患者出院歸家后，則要嚴(yán)格控制飲食攝入、合理用藥并堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，將血糖控制在合理范圍。

同時(shí)，如果因?yàn)楹ε卵遣▌?dòng)而少吃是不妥的，這樣容易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏。蛋白質(zhì)攝入有助于傷口的修復(fù)，因此要注意膳食營(yíng)養(yǎng)的平衡，多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉等。