文/鐘靜 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科副教授
羅文晨 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科研究生
在手術(shù)前,醫(yī)生主要通過糖化血紅蛋白(Hb A1c)和血糖(葡萄糖)來評估患者的血糖控制情況。血糖反映的是患者此刻的血糖水平;糖化血紅蛋白能反映糖尿病患者過去3個月血糖控制情況。
根據(jù)《中國圍術(shù)期血糖管理臨床實(shí)踐指南》,糖尿病患者圍術(shù)期血糖控制目標(biāo)為:隨機(jī)血糖6~10毫摩爾/升,糖化血紅蛋白<7%。根據(jù)《圍術(shù)期血糖管理專家共識(2020 版)》,如果患者糖化血紅蛋白≥8.5%、空腹血糖或隨機(jī)血糖≥14 毫摩爾/升,此時會結(jié)合患者身體健康狀況和手術(shù)緊急程度進(jìn)行評估,進(jìn)而有可能會推遲手術(shù),待調(diào)整血糖水平后再安排手術(shù)治療。
因?yàn)樘腔t蛋白或血糖水平過高表明血糖控制不佳,患者在圍手術(shù)期易發(fā)生血糖波動,且術(shù)后感染、傷口愈合延遲、肺炎、心血管并發(fā)癥和急性腎損傷的發(fā)生風(fēng)險會增加。反之,如果糖化血紅蛋白<5%,則說明接受胰島素、磺胺類或格列奈類藥物治療的患者可能有發(fā)生低血糖的風(fēng)險,在這種情況下,需要進(jìn)行葡萄糖液體輸注并監(jiān)測血糖水平。
需要注意的是,與降壓藥不同,絕大多數(shù)口服降糖藥和非胰島素注射劑在手術(shù)當(dāng)日應(yīng)停用,大家可以對照“術(shù)前口服降糖藥停藥方案”(詳見P37頁),看看需不需要停用口服降糖藥。
入院前使用皮下注射胰島素控制血糖的糖尿病患者,建議手術(shù)當(dāng)日停止控制餐后血糖的短效胰島素或速效胰島素類似物,保留控制基礎(chǔ)血糖的中長效胰島素并適當(dāng)減量(手術(shù)當(dāng)日早晨長效胰島素調(diào)整為常規(guī)劑量的50%~100%,中效胰島素調(diào)整為常規(guī)劑量的50%~75%),以減少低血糖風(fēng)險。
對于使用中效/短效混合胰島素的患者,建議手術(shù)當(dāng)日早晨更換為中效胰島素。對于熟練使用胰島素泵并自愿繼續(xù)使用的患者,可以不停用胰島素泵,但在手術(shù)當(dāng)日需要將泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率。
術(shù)前口服降糖停藥方案
許多糖尿病患者有一個誤解:糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖多,不能再輸葡萄糖了。有些糖尿病患者甚至聽到吊水中使用了葡萄糖溶液,還會責(zé)怪醫(yī)生不夠?qū)I(yè)。
其實(shí),糖尿病患者可以輸注葡萄糖,尤其是在手術(shù)結(jié)束后禁食階段。因?yàn)槠咸烟鞘侨说哪芰縼碓矗⑶乙WC每日葡萄糖輸入量不少于150克。但要注意的是,輸注液體中需要加入適當(dāng)劑量的胰島素控制血糖,一般葡萄糖和胰島素的比例為4~6∶1,即4~6克葡萄糖用1單位普通胰島素沖兌,并根據(jù)補(bǔ)液后血糖水平調(diào)整胰島素劑量。
待患者恢復(fù)進(jìn)食后,可將靜脈胰島素改為皮下注射,以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量,各一半分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量。當(dāng)糖尿病患者三餐飲食正常且規(guī)律,身體狀態(tài)穩(wěn)定后,可以恢復(fù)口服降糖藥。
需要注意的是,對術(shù)前已有腎功能不全或術(shù)中出現(xiàn)腎功能不全的患者,二甲雙胍需要在腎功能穩(wěn)定后才能恢復(fù)口服,并且至少要等到手術(shù)日兩天后才能恢復(fù)使用;術(shù)前長期使用胰島素治療的患者,在出院前1~2天內(nèi)恢復(fù)原有治療方案;使用胰島素泵的患者,在能夠控制自己的泵后,可以在手術(shù)后的任何階段重新啟動泵。
小型手術(shù)(手術(shù)時長<1 小時且當(dāng)天恢復(fù)進(jìn)食)后,糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)為:空腹血糖控制在6~7毫摩爾/升、餐后2小時血糖控制在8~10毫摩爾/升。
大、中型手術(shù)(手術(shù)時長≥1小時,術(shù)后禁食)后,糖尿病患者血糖控制目標(biāo)為空腹血糖8~10毫摩爾/升?;颊咝枰歪t(yī)生一起關(guān)注自己的血糖,當(dāng)發(fā)現(xiàn)低血糖,即血糖低于3.3 毫摩爾/升時,需要立即給予葡萄糖;對于接受胰島素治療的糖尿病患者,若血糖高于16.5毫摩爾/升,需要系統(tǒng)全面地進(jìn)行酮癥篩查。
血糖受到多種可預(yù)計和不可預(yù)計因素的影響,存在巨大的個體差異。患者術(shù)前需要與外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同討論,告知自身調(diào)控血糖的治療方案,制訂個體化的血糖管理策略;醫(yī)生需要綜合判斷選擇方案、嚴(yán)密監(jiān)測血糖、合理用藥并及時調(diào)整,同時患者對術(shù)前和術(shù)后血糖控制給予理解并積極配合,是幫助糖尿病患者安全有效完成手術(shù)的關(guān)鍵所在。
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糖尿病患者手術(shù)后傷口能愈合嗎
很多“糖友”擔(dān)心自己手術(shù)后,傷口不容易愈合,造成額外的問題和痛苦,事實(shí)上,糖尿病患者術(shù)后傷口的愈合情況與血糖控制有關(guān)。住院期間,醫(yī)生會根據(jù)患者血糖狀況合理調(diào)配飲食及用藥;患者出院歸家后,則要嚴(yán)格控制飲食攝入、合理用藥并堅持運(yùn)動,將血糖控制在合理范圍。
同時,如果因?yàn)楹ε卵遣▌佣俪允遣煌椎模@樣容易導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏。蛋白質(zhì)攝入有助于傷口的修復(fù),因此要注意膳食營養(yǎng)的平衡,多吃富含蛋白質(zhì)的食物,如雞蛋、牛奶、瘦肉等。