文/丁峰 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任

居家血透：更長(zhǎng)的陪伴，更少的麻煩

有一位德國(guó)血透設(shè)備研發(fā)工程師的經(jīng)歷，讓我記憶猶新。

他從美國(guó)麻省理工學(xué)院（MIT）獲得博士學(xué)位之后，被全球最大的血液透析設(shè)備制造公司錄用。他每周都會(huì)開著房車去郊外野營(yíng)。你可能會(huì)問：“這就是一個(gè)普通德國(guó)人的工作和生活，有什么好說的？”

可是，如果我告訴你他的另一個(gè)身份——尿毒癥患者，你就不會(huì)這么認(rèn)為了。其實(shí)，他20多歲就被診斷為尿毒癥，但他堅(jiān)持居家血透，后來邊透析、邊學(xué)習(xí)，考取了MIT的研究生。之后，他對(duì)自己幾乎每天都用的血透設(shè)備產(chǎn)生了濃厚興趣，并立志于血透技術(shù)的研究和創(chuàng)新，最終在畢業(yè)后被德國(guó)最大的血透設(shè)備制造公司錄用。而在他的房車中，有一臺(tái)血透設(shè)備，保證了他每周末野營(yíng)時(shí)的透析所需。

其實(shí)，居家血透是比醫(yī)院血透更理想的透析方式。近年來，隨著居家血透在上海落地，有越來越多的患者和家庭開始接受這一具有顛覆性的血透理念和方式。這位德國(guó)工程師的經(jīng)歷，就是對(duì)居家血透最好的詮釋。

居家血透的優(yōu)勢(shì)在于可以大幅度提升透析效率和時(shí)長(zhǎng)：在醫(yī)院血透一般每周兩至三次，每次四到五個(gè)小時(shí)；而居家血透可實(shí)現(xiàn)一周四至五次，在晚上睡眠時(shí)做，第二天醒來后停止，每次六至八個(gè)小時(shí)，在延長(zhǎng)透析時(shí)間的同時(shí)又不影響正常生活。居家血透將是未來血液透析的發(fā)展方向之一。

凈化一類毒素，實(shí)現(xiàn)效果“質(zhì)”的突破

尿毒癥患者的血液中存在三大毒素：水溶性的小分子毒素、水溶性的中大分子毒素、脂溶性的小分子毒素。而每一次對(duì)一類毒素的成功過濾和凈化，就能實(shí)現(xiàn)對(duì)血透效果“質(zhì)”的突破。

最早的第一代血透技術(shù)是凈化水溶性小分子毒素，這使得患者能夠活下來，但是患者還是會(huì)有各類并發(fā)癥的問題（這與中大分子水溶性毒素有關(guān)）。第二代血透技術(shù)(血液濾過)是在第一代技術(shù)的基礎(chǔ)上增加了凈化水溶性中大分子毒素，從而進(jìn)一步減少了炎癥性并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的生存時(shí)間得以進(jìn)一步延長(zhǎng)。

但是，又有新的問題出現(xiàn)了，如患者心腦血管病變，這就與第三類毒素——脂溶性小分子毒素有關(guān)。如果能把這一毒素也凈化過濾掉，那尿毒癥患者體內(nèi)幾乎就沒有任何的毒素隱患了。而這恰恰是血透技術(shù)需要突破的“塔尖”難題。

要實(shí)現(xiàn)這一技術(shù)突破，必須保證滿足三個(gè)要求：有效、安全、成本可控。上海九院血透中心的凈化脂溶性小分子毒素的全新LIPO透析技術(shù)，已經(jīng)完成了臨床前驗(yàn)證工作，滿足安全、有效、低成本的要求，預(yù)計(jì)在一兩年內(nèi)可以進(jìn)入臨床試驗(yàn)，在不久的將來會(huì)造福更多需要血液透析的患者。

抗凝與防出血，血透的“平衡藝術(shù)”

抗凝是血液透析中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。當(dāng)血液在血管中流淌時(shí)，血管的內(nèi)皮是天然的抗凝劑。而當(dāng)血液流到體外后，血液的凝結(jié)機(jī)制就會(huì)被自動(dòng)激活，要凝結(jié)起來以防止血液進(jìn)一步流失。一般情況下，血液流到體外后1~2小時(shí)后就會(huì)凝結(jié)成塊，而血液透析就是將有毒的血液流出體外進(jìn)行凈化，因此，防止血液在體外凝結(jié)，是血透能否順利開展的前提。

目前，血透中使用最多的抗凝劑就是肝素。肝素成本低廉但在使用中會(huì)產(chǎn)生一個(gè)問題，即部分肝素會(huì)隨著血液完成凈化后回輸?shù)襟w內(nèi)。對(duì)于一般患者而言，體內(nèi)留存肝素并無大礙，但是對(duì)于一些有凝血功能異常、或者具有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者來說，一小部分肝素就會(huì)大大增加其全身出血的風(fēng)險(xiǎn)。

血液透析抗凝不可缺少，但是抗凝又會(huì)給部分患者帶來出血風(fēng)險(xiǎn)，如何解決這對(duì)矛盾是對(duì)腎臟內(nèi)科醫(yī)生“透析藝術(shù)”的考驗(yàn)。上海九院血透中心近年來在國(guó)際上首創(chuàng)的自動(dòng)化枸櫞酸局部抗凝儀，正是在這種矛盾中找到了“平衡點(diǎn)”。

枸櫞酸用于體外抗凝在國(guó)際上早已有之。枸櫞酸又稱檸檬酸，這種帶有強(qiáng)烈酸味的白色粉末是食品添加劑的“?？汀?，同時(shí)也是一種體外血液抗凝劑。由于它完成抗凝后不進(jìn)入人體，從而大大減少了抗凝劑帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。但是，使用過枸櫞酸后的血液，在回輸人體前還要補(bǔ)充游離鈣，而這需要每隔一段時(shí)間檢測(cè)血液中鈣離子的情況，計(jì)算出回輸?shù)挠昧?，以保證回輸?shù)襟w內(nèi)的血液是正常的。

在過去的很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，這一過程都需要頻繁人工監(jiān)測(cè)，既費(fèi)人力又費(fèi)財(cái)力，無法普及推廣。而自動(dòng)化枸櫞酸局部抗凝儀，是通過掌握腎衰竭人群體內(nèi)枸櫞酸代謝規(guī)律，結(jié)合血液凈化體外循環(huán)清除動(dòng)力學(xué)規(guī)律，從而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化、個(gè)體化精準(zhǔn)給藥。這就好比將原來手動(dòng)拍攝的相機(jī)做成了全自動(dòng)“傻瓜”相機(jī)，準(zhǔn)確率可達(dá)到95%以上，這意味著可徹底解放人力，有效降低成本，從而更有利于普及推廣。