袁麗華

（南通瑞慈醫(yī)院/揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)分泌科，江蘇 226010）

脛前色素斑（pigmented pretibial patches,PPP）是指糖尿病患者下肢脛前區(qū)域出現(xiàn)的扁平暗紅色丘疹,隨著病情的發(fā)展演變成色素過(guò)度沉著的凹陷萎縮斑[1]。ROMANO 等[2]流行病學(xué)調(diào)查顯示,PPP 在糖尿病皮膚病中位居第一,占14.4%。HUNTLEY[3]研究顯示,超過(guò)50%糖尿病患者存在PPP。WIGINGTON[4]等研究發(fā)現(xiàn),糖尿病皮膚病變與糖尿病微血管并發(fā)癥,如糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病相關(guān)。SHEMER 等[5]研究顯示,糖尿病皮膚病在35%患者中與糖尿病神經(jīng)病變顯著相關(guān),16%患者中與糖尿病腎病顯著相關(guān)。因此糖尿病皮膚病變可能是診斷微血管病變的參考指標(biāo)。本研究選擇2018年1月—2021年7月我科收治的284 例2 型糖尿病患者,探討糖尿病脛前色素斑對(duì)糖尿病微血管慢性并發(fā)癥的診斷學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2 型糖尿病患者284 例,其中有脛前色素斑140 例為觀察組,無(wú)脛前色素斑144 例為對(duì)照組。脛前色素斑診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：脛骨前圓形或卵圓形暗紅色的丘疹,或呈凹陷萎縮色素沉著斑。觀察組男性占比高于對(duì)照組,病程長(zhǎng)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組年齡、糖尿病家族史、高血壓家族史、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）、腰圍、血壓、血脂、肝功能、腎功能、血糖、HbA1c、C 肽比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2013 版）》[6]糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)。（2）接受口服降糖藥和（或）胰島素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）1 型糖尿病、妊娠期糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài);（2）嚴(yán)重心腦血管疾病、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)及消耗性疾病;（3）淋巴細(xì)胞性脈管炎、色素沉著紫癜性皮炎、藥物性皮疹、濕疹、苔癬樣浸潤(rùn)、瘀滯性皮炎、下肢靜脈曲張等;（4）垂體ACTH 瘤、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退引起的皮膚色素改變。

表1 兩組一般資料及臨床檢驗(yàn)資料比較 ［n（%），±s］

表1 兩組一般資料及臨床檢驗(yàn)資料比較 ［n（%），±s］

項(xiàng)目 觀察組（n=140） 對(duì)照組（n=144） χ2/t 值 P 值男/女 106（75.71）/34（24.29） 66（45.83）/78（54.17） 25.537 ＜0.001年齡（歲） 57.74±11.42 59.83±15.98 1.271 0.205糖尿病家族史 48（34.29） 38（23.39） 2.097 0.148高血壓家族史 20（14.29） 20（13.89） 0.009 0.923病程（年） 10.09±6.78 6.65±6.51 -4.361 0.003 BMI（kg/m2） 25.43±3.88 24.92±3.76 -1.122 0.263

續(xù)表1 兩組一般資料及臨床檢驗(yàn)資料比較 ［n（%），±s±s］

續(xù)表1 兩組一般資料及臨床檢驗(yàn)資料比較 ［n（%），±s±s］

項(xiàng)目 觀察組（n=140） 對(duì)照組（n=144） χ2/t 值 P 值腰圍（cm） 86.78±16.71 87.14±11.19 -0.216 0.830收縮壓（mmHg） 134.81±18.43 135.20±18.11 0.163 0.871舒張壓（mmHg） 78.39±9.80 77.60±12.03 0.605 0.546 TC（mmol/L） 4.74±1.02 5.01±2.29 1.311 0.191 TG（mmol/L） 2.15±2.08 3.04±5.39 -1.821 0.065 HDL-C（mmol/L） 1.09±0.26 1.13±0.47 1.03 0.304 LDL-C（mmol/L） 2.56±0.63 2.55±0.87 -0.061 0.951 BUN（mmol/L） 6.09±1.84 5.75±1.62 -1.638 0.102 SCr（μmol/L） 83.78±123.92 64.17±21.87 -1.87 0.063 UA（μmol/L） 293.14±107.16 312.94±111.71 1.523 0.129 ALT（U/L） 32.39±51.88 25.44±18.79 -1.509 0.133 AST（U/L） 24.11±23.71 22.27±12.55 -0.819 0.414白蛋白（g/L） 38.12±4.22 38.68±5.40 -0.986 0.325球蛋白（g/L） 31.71±37.65 26.29±5.82 -1.683 0.094空腹血糖（mmol/L） 10.75±4.14 9.84±3.87 -1.914 0.057餐后2 h 血糖（mmol/L） 16.98±6.89 15.83±5.67 -1.532 0.127空腹C 肽（ng/mL） 1.79±1.51 2.52±4.94 1.707 0.090餐后2 h C 肽（ng/mL） 2.41±1.74 2.75±1.91 1.57 0.117 HbA1c（%） 9.67±2.14 9.28±2.24 -1.469 0.143

1.2 方法 使用糖尿病脛前色素斑成因調(diào)查表,調(diào)查患者基本信息、糖尿病病史及治療史、行為生活方式、家族史、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查結(jié)果及糖尿病相關(guān)并發(fā)癥。篩查糖尿病并發(fā)癥[6]：（1）糖尿病神經(jīng)病變,包括糖尿病周圍神經(jīng)病變,糖尿病自主神經(jīng)病變,心血管自主神經(jīng)病變,消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變,泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變,排汗障礙,對(duì)低血糖感知減退或無(wú)反應(yīng)等;（2）糖尿病腎病;（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變;（4）糖尿病足;（5）糖尿病大血管病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示,資料符合方差齊性時(shí)組間比較使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn),方差不齊時(shí)采用t'檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);采用多因素Logistic 回歸分析脛前色素斑危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組生活習(xí)慣及糖尿病治療方案比較 觀察組經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖患者比例低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組吸煙史、飲酒史、運(yùn)動(dòng)情況及糖尿病治療方案比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活習(xí)慣及糖尿病治療方案比較 n（%）

2.2 兩組糖尿病并發(fā)癥比較 觀察組糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病及糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組糖尿病大血管病變差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組糖尿病并發(fā)癥比較 n（%）

2.3 糖尿病脛前色素斑危險(xiǎn)因素分析 以糖尿病脛前色素斑為因變量,以性別、病程、經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖、糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)樽宰兞?行多因素Logistic 回歸分析,模型采用enter法,以P＜0.05 為進(jìn)入標(biāo)準(zhǔn),P＞0.10 為剔除標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示糖尿病神經(jīng)病變（β=1.845,OR=6.331,P＜0.001）、男性（β=1.671,OR=5.319,P＜0.001）及病程（β=0.122,OR=1.13,P＜0.001）是糖尿病脛前色素斑的危險(xiǎn)因素,而經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖（β=-1.78,OR=0.169,P＜0.001）是糖尿病脛前色素斑的保護(hù)因素。見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

PPP 組織病理學(xué)常被認(rèn)為是非特異性,包括微血管玻璃樣變性和真皮含鐵血黃素的沉積[7]。HOUCK 等[8]研究發(fā)現(xiàn),PPP 除了微血管玻璃樣變性及含鐵血黃素沉積,還存在紅細(xì)胞外滲和血管周圍漿細(xì)胞浸潤(rùn)。SANGIORG 等[9]對(duì)PPP 合并糖尿病足患者下肢壞疽切除組織作腐蝕鑄型標(biāo)本電鏡觀察,在鑄型血管標(biāo)本內(nèi)注入樹脂,發(fā)現(xiàn)樹脂在血管內(nèi)停滯和在末端血管形成“鼠尾狀”改變,提示存在血管閉塞或狹窄,因此脛前色素斑是微血管病變的標(biāo)志。糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病為糖尿病微血管病變?cè)诓煌鞴僦械谋憩F(xiàn)。BRUGLER等[10]研究發(fā)現(xiàn),患有PPP 患者糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病率更高,尤其是糖尿病神經(jīng)病變?cè)诔^(guò)2/3 糖尿病性皮膚病的患者中存在。KIZILTAN 等[11]發(fā)現(xiàn)并發(fā)PPP 患者較單純糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)受累更嚴(yán)重。本研究觀察組77.14%患者存在糖尿病神經(jīng)病變。Logistic 回歸分析顯示,糖尿病神經(jīng)病變是脛前色素斑的危險(xiǎn)因素（OR=6.331,P＜0.001）。

SHEMER 等[5]研究發(fā)現(xiàn),PPP 在糖尿病病程長(zhǎng)的患者中更常見(jiàn),并與糖尿病微血管病變共存。HOUCK等[8]對(duì)PPP 組織病理學(xué)進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)真皮含鐵血黃素沉積隨著糖尿病病程的增加而增加。本研究結(jié)果顯示,觀察組病程10.09±6.78年,明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的6.65±6.51年,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）,Logistic 回歸分析顯示,病程是糖尿病脛前色素斑的危險(xiǎn)因素（OR=1.13,P＜0.001）,與上述研究結(jié)果相符。RENDELL 等[12]采用多普勒超聲對(duì)下肢血流探測(cè),發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病病程越長(zhǎng)皮膚血流越少,考慮PPP 的形成與皮膚疤痕形成及皮膚灌注不良有關(guān)。

研究顯示在HbAlc 相似情況下,強(qiáng)化治療組微血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于常規(guī)治療組,說(shuō)明平穩(wěn)控制血糖,減小血糖波動(dòng)幅度可以減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。長(zhǎng)期慢性高血糖的葡萄糖毒性可激活蛋白激酶C,從而加重糖尿病微血管并發(fā)癥[14]。本研究觀察組中公7.14%患者經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖,明顯低于對(duì)照組的34.72%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）,Logistic 回歸分析顯示,經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖是糖尿病脛前色素斑的保護(hù)因素（OR=0.169,P＜0.001）。經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖才能發(fā)現(xiàn)高血糖及血糖波動(dòng),及時(shí)調(diào)整治療方案,有利于降低PPP 發(fā)生率。

MELIN[15]和JELINEK[7]發(fā)現(xiàn)糖尿病脛前色素斑更常見(jiàn)于男性患者。本研究觀察組中男性占比75.71%,明顯高于女性的24.29%,Logistic 回歸分析顯示,男性（β=1.671,OR=5.319,P＜0.001）是糖尿病脛前色素斑的危險(xiǎn)因素。脛前色素斑常發(fā)生在骨突處,其發(fā)生可能與外傷后疤痕形成有關(guān)[16]。侯明鐘[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)男性與女性受傷患者比例為（2～5）∶1,沈影超等[18]調(diào)查顯示受傷男女比例為4.56∶1。男性在日常生活和工作中更易受傷可能是PPP 多于女性的原因之一。另外,雌激素具有神經(jīng)保護(hù)作用和促神經(jīng)再生作用,可能也是脛前色素斑的發(fā)生有性別差異的原因之一。

對(duì)于既往的脛前色素斑的病理結(jié)果總結(jié)發(fā)現(xiàn),糖尿病脛前色素斑就是糖尿病微血管病變的一個(gè)臨床標(biāo)志,糖尿病性皮膚病容易診察識(shí)別,對(duì)于糖尿病脛前色素斑患者應(yīng)該篩查其他糖尿病微血管并發(fā)癥,如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病和糖尿病神經(jīng)病變。