曹 蕾，楊立赟，田 浩，李敏達，吳曉穎，趙金麗**

（1 南通市海門區(qū)中醫(yī)院放射科，江蘇 226101；2 南通大學附屬醫(yī)院影像科）

子宮內膜癌（endometrial carcinoma,EC）是女性盆腔最常見的惡性腫瘤之一,發(fā)病率在高收入國家迅速增加[1],其預后及臨床治療決策與腫瘤組織學分級密切相關[2-4],術前活檢公采集子宮內膜局部組織樣本,不能提供腫瘤更多信息。磁共振（MRI）是術前評估子宮內膜癌的首選成像技術,常規(guī)MRI 可顯示腫瘤浸潤子宮肌層深度和淋巴結,但無法獲得腫瘤組織學分級信息。彌散加權成像（diffusion-weighted imaging,DWI）可獲取定量參數(shù)表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient,ADC）,從而反映活體組織內水分子擴散運動情況。動態(tài)對比增強磁共振成像（dynamic contranst-enhanced MRI,DCE-MRI）是近年發(fā)展的一項定量MRI 技術,可以反映與EC 分級密切相關的腫瘤灌注和血管通透性[5-6]。本文收集南通大學附屬醫(yī)院2016年5月—2022年7月手術治療的81 例子宮內膜癌患者術前磁共振影像資料,評價DCE-MRI 聯(lián)合DWI 在子宮內膜癌病理分級診斷中的價值,為臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 子宮內膜癌患者81 例,術前均接受磁共振檢查。年齡48～86 歲,平均57.6 歲。術后FIGO 病理組織學分級：低級別（病理1～2 級）46 例,高級別（病理3 級）35 例。排除術前有腫瘤治療史、磁共振圖像質量欠佳而無法分析者。本研究經南通大學附屬醫(yī)院倫理審查委員會批準,患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 磁共振掃描參數(shù) 使用GE 3.0T 磁共振成像系統(tǒng)。DWI：采用單次激發(fā)回波平面成像（EPI）,b 值：0和1 000 s/mm2,TR/TE：4 700/65 ms,FOV：300～360 mm,矩陣：256×256,2 NEX,掃描厚度：6 mm,掃描間隙：1 mm。DCE-MRI：先掃描5 個（3°、6°、9°、12°和15°）T1 快速場回波序列,TR/TE：5.1/1.4 ms,FOV：300～360 mm,矩陣：256×256,掃描厚度：6 mm,掃描間隙：1 mm。在獲得第5 個序列后,通過肘靜脈以3 mL/s速率注射釓造影劑,然后以15～18 mL 生理鹽水沖洗,最后采集30 期（60～70 幅/期）動態(tài)圖像。

1.3 圖像分析 DWI 圖像通過GE 圖像后處理工作站分析,DCE-MRI 參數(shù)使用O.K. 軟件進行分析,采用擴展的Tofts 藥代動力學模型計算容量轉移常數(shù)（volumetransfer constant,Ktrans）、速率常數(shù)（rate constant,Kep）和血管外細胞外間隙容積比（extravascular extracellular volume fraction,Ve）。將避開壞死、出血和囊性組織的感興趣區(qū)（region of interest,ROI）放置在擴散和灌注參數(shù)圖上進行自動分析,由兩位工作5年以上的放射科醫(yī)生對每位患者分別繪制3個ROI,意見不一致時共同討論達成共識,以獲得整個腫瘤平均ADC、Ktrans、Kep 及Ve 值。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示,組間差異性比較采用獨立樣本t 檢驗。使用Medcalc 軟件（7.4.2）進行Z檢驗,比較不同變量受試者工作特征曲線（ROC）曲線下面積（AUC）以及這些參數(shù)單獨和聯(lián)合的診斷性能。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 高級別和低級別子宮內膜癌Ktrans、Kep 及ADC 值比較 高級別子宮內膜癌平均Ktrans、Kep和ADC 值分別為0.36±0.33/min,1.28±0.33/min 和（1.13±0.36）×10-3mm2/s,顯著低于低級別的1.14±0.62/min,1.86±0.41/min 和（1.50±0.28）×10-3mm2/s,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）,但高級別與低級別子宮內膜癌Ve 值比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 DCE-MRI 和DWI 各參數(shù)對子宮內膜癌級別的診斷效能 ROC 曲線分析顯示,當Ktrans 閾值為0.29/min,AUC 為0.881,診斷子宮內膜癌的靈敏度為74.3%,特異度為100.0%;當Kep 閾值為1.22/min,AUC 為0.875,靈敏度為74.3%,特異度為100.0%;當ADC 閾值為1.48×10-3mm2/s,AUC 為0.776,靈敏度為100.0%,特異度為60.9%。Ktrans、Kep、ADC 之間AUC 比較,差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,Ktrans、Kep、ADC 三者聯(lián)合診斷的AUC 為0.919,大于各單一參數(shù),差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,當聯(lián)合診斷模型閾值為0.56,其靈敏度為80.0%,特異度為97.8%,提示DCE+DWI 聯(lián)合診斷效能高于單一檢查（圖1）。

圖1 DCE-MRI 和DWI 各參數(shù)及聯(lián)合診斷子宮內膜癌腫瘤級別的ROC 曲線

3 討 論

子宮內膜癌手術包括全子宮切除術、雙側輸卵管切除術、盆腔和主動脈雙側淋巴結切除術[7],準確的術前腫瘤分級對于手術決策至關重要[8-9]。雖然子宮內膜刮除術很容易診斷子宮內膜癌,但當病變較大時,難以全面反映腫瘤情況。典型子宮內膜癌通常在常規(guī)MRI 中有特征性改變,但不易區(qū)分病理級別。既往研究表明,DCE-MRI 可鑒別子宮內膜癌與正常子宮內膜或其他子宮內膜腫瘤,并有助于反映子宮內膜癌的組織學分級[4],DWI 也可提供子宮內膜癌組織擴散和灌注信息。

JIANG 等[10]發(fā)現(xiàn)1 級子宮內膜癌患者ADC 值顯著高于3 級患者,TAKEUCHI 等[11]發(fā)現(xiàn)1 級子宮內膜癌ADC 值顯著高于2 級和3 級患者。本研究中高級別子宮內膜癌ADC 值顯著低于低級別,與上述研究結果一致。高級別子宮內膜癌腫瘤細胞密度更高,細胞外空間更小[9],可能是引起ADC 降低的原因。腫瘤微環(huán)境缺氧是血管生成的主導因素,既往研究顯示DCE-MRI 可有效評估膠質瘤和乳腺癌的缺氧狀況[12-14]。高級別子宮內膜癌內部缺氧,雖然生成微血管數(shù)量增多,但因異質性和脆弱性,其功能幾乎失調。本研究發(fā)現(xiàn)高級別子宮內膜癌Ktrans 和Kep值顯著低于低級別子宮內膜癌,較低Ktrans 和Kep值可能反映缺氧狀態(tài)下的微血管增生。高級別和低級別子宮內膜癌Ve 值比較,差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,可能與我們繪制的ROI 避開壞死和出血區(qū)域有關。本研究表明,DCE 的Ktrans、Kep 與DWI 的ADC 單 獨 診 斷 的AUC 無 顯 著 差 異,Ktrans、Kep、ADC 三者聯(lián)合診斷的AUC 大于各單一參數(shù),差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）,提示各定量參數(shù)聯(lián)合診斷效能高于單一參數(shù)。

綜上所述,DCE-MRI 和DWI 可在術前較好評估子宮內膜癌病理分級,較高的Ktrans、Kep 和ADC值通常提示低級別子宮內膜癌的可能性,DCE-MRI和DWI 聯(lián)合具有更好的診斷效能。