馬潔云，田曉鋒，劉林霞，佟廣海，陸博文

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/南通市腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇 226361）

食管癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,其預(yù)后與患者就診時(shí)機(jī)相關(guān),早期食管癌五年生存率可達(dá)85%～95%[1-2],因此食管癌早診早治成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。早期食管癌行內(nèi)鏡下治療可達(dá)到外科手術(shù)同樣療效[1,4-5]。內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）切除范圍大,深度深,能達(dá)到完整切除病灶的目的,最大限度避免手術(shù)殘留,是食管早癌的重要治療方法[6]。ESD 術(shù)公剝離病變部位粘膜,保持食管肌層及外膜的完整,患者創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。但ESD 術(shù)需要更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間,操作更復(fù)雜,并發(fā)癥發(fā)生率較高,要求術(shù)者具備一定的操作經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)。充分暴露手術(shù)視野,可降低術(shù)中穿孔、術(shù)后出血的發(fā)生[7]。牽引輔助可改善手術(shù)視野,已證實(shí)夾線法、雙內(nèi)鏡法等牽引技術(shù)[8-10]安全有效。本研究選擇我院2017年1月—2022年12月行ESD 治療的食管早癌及癌前病變患者86 例,觀察夾線牽引輔助ESD 術(shù)的療效和并發(fā)癥,探討其治療食管早癌及癌前病變的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 行ESD 治療的食管早癌及癌前病變患者86 例,按術(shù)中有無(wú)牽引輔助分為2 組,觀察組46 例采用夾線牽引,對(duì)照組40 例無(wú)夾線牽引。對(duì)照組平均年齡61.40±8.19 歲,觀察組平均年齡62.36±7.81 歲,兩組臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,粘膜內(nèi)癌及粘膜下淺層癌;（2）內(nèi)鏡提示有高級(jí)別病變征象,但病理不支持,根據(jù)患者意愿行診斷性ESD 術(shù);（3）止凝血功能正常,無(wú)內(nèi)鏡切除禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者臨床資料比較 n（%）

1.2 治療方法 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前行染色放大內(nèi)鏡觀察可疑病灶粘膜表層微血管形態(tài)及微結(jié)構(gòu),并引導(dǎo)目的性活檢,避免取材過(guò)多造成粘膜下層黏連,結(jié)合超聲內(nèi)鏡判定病灶浸潤(rùn)深度及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對(duì)照組：采用常規(guī)ESD 術(shù)。二甲硅油及鏈酶蛋白酶消泡和去除粘液,充分暴露病灶,碘染病灶后電凝標(biāo)記。標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)粘膜下注射甘油果糖、腎上腺素、靛胭脂混合液使病灶隆起,環(huán)周切開病灶周圍粘膜,完整剝離病灶。觀察組：采用夾線牽引輔助ESD 術(shù)。病灶環(huán)形切開后退出內(nèi)鏡,將牙線系在鈦夾長(zhǎng)臂上,較長(zhǎng)的一側(cè)附在鏡身外面,通過(guò)活檢孔道將鈦夾固定在病灶口側(cè),輕拉牙線給予病灶適度張力,充分暴露粘膜下層,進(jìn)行粘膜下剝離。術(shù)中沖洗創(chuàng)面,保證視野清晰,對(duì)裸露的血管予以熱活檢鉗或氬氣刀預(yù)處理,減少術(shù)中出血。牙線取出標(biāo)本,金屬鈦夾夾閉創(chuàng)面。標(biāo)本充分展平后固定于標(biāo)本板上,倒扣標(biāo)本板于10%福爾馬林固定液中（操作過(guò)程見(jiàn)圖1）。術(shù)后禁食1～2 天,予以抗感染、抑酸、保護(hù)食管粘膜治療,必要時(shí)使用止血藥物。觀察有無(wú)胸痛、出血、發(fā)熱等情況。若無(wú)特殊情況,1～2 天后可溫冷流質(zhì)飲食,逐步恢復(fù)普食,避免劇烈運(yùn)動(dòng)。

圖1 夾線牽引輔助ESD 操作過(guò)程

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較全組和亞組手術(shù)時(shí)間,是否損傷固有肌層,并發(fā)癥（穿孔及遲發(fā)性出血）和療效（整塊切除和完全切除）。手術(shù)時(shí)間指從標(biāo)記開始至創(chuàng)面夾閉所用的時(shí)間。遲發(fā)性出血指內(nèi)鏡診療后血紅蛋白下降超過(guò)2 g/dL 或證實(shí)明顯出血。完全切除指切除標(biāo)本的側(cè)切緣及基底切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留。整塊切除指內(nèi)鏡下一次性整塊切除病灶[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率（%）表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥及療效比較 觀察組手術(shù)時(shí)間69.70±10.09 min,對(duì)照組為72.43±9.65 min,兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組對(duì)固有肌層的損傷率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組整塊切除率、完全切除率、遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥及病灶切除率比較 n（%）

2.2 兩組不同食管病灶大小及病灶位置手術(shù)時(shí)間比較 病變范圍＜1/2 環(huán)周觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,兩組病變范圍≥1/2環(huán)周及不同位置病灶手術(shù)時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同病灶大小及病灶位置手術(shù)時(shí)間比較 min

3 討 論

ESD 術(shù)切除范圍大,深度深,能達(dá)到完整切除病灶的目的,最大限度避免手術(shù)殘留,而且公剝離病變部位粘膜,能保持食管結(jié)構(gòu)的完整,是食管早癌的重要治療方法。但食管管腔小、壁薄,且受心臟搏動(dòng)的影響,手術(shù)操作難度大。常規(guī)ESD 通過(guò)內(nèi)鏡鏡頭前端透明帽抵住粘膜下層暴露手術(shù)空間,隨著剝離創(chuàng)面的增大,手術(shù)空間逐漸縮小,不能充分暴露粘膜下層,盲目切割會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及出血、穿孔的風(fēng)險(xiǎn),清晰的手術(shù)視野有利于安全有效的ESD 操作。牽引輔助方法通過(guò)外在或內(nèi)在牽引力牽引病變粘膜[12],清晰顯示解剖層次,從而提高手術(shù)視野。夾線牽引輔助ESD 技術(shù)由日本學(xué)者OYAMA 等[13]發(fā)明,將牙線固定在鈦夾上,通過(guò)對(duì)鏡身外側(cè)的牙線施加牽引力,施予病灶適度張力,暴露最佳解剖層次,時(shí)刻將刀頭及切割線保持在視野內(nèi),減少固有肌層損傷,預(yù)先電凝處理暴露的血管,減少穿孔、出血的發(fā)生[7],縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間、不同位置病灶手術(shù)時(shí)間比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組病變＜1/2 環(huán)周手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;兩組病灶≥1/2 環(huán)周的手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,提示單個(gè)夾線牽引在較大病灶切除時(shí)間上無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),可能與單個(gè)鈦夾的牽拉力不夠有關(guān),推測(cè)采用多點(diǎn)夾線牽引對(duì)較大病灶及粘膜下層纖維化病變的切除可能有良好的輔助作用。兩組整塊切除率、完全切除率、穿孔及遲發(fā)性出血發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組對(duì)固有肌層的損傷率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,這與謝霞[12]報(bào)道一致。穿孔的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、固有肌層損傷及術(shù)中過(guò)度充氣等多種因素有關(guān),其中固有肌層損傷是發(fā)生穿孔的重要危險(xiǎn)因素。ESD 術(shù)中始終保持清晰的手術(shù)視野,可以避免過(guò)度電凝止血,減少固有肌層損傷。

夾線牽引輔助ESD 術(shù)優(yōu)點(diǎn)：（1）通過(guò)外力牽引充分暴露粘膜下層,解剖層次清晰,可有效減少反復(fù)粘膜下注射,縮短手術(shù)時(shí)間,減少固有肌層損傷的發(fā)生。（2）夾線所需材料簡(jiǎn)單易得,體積小,不影響內(nèi)鏡操作,對(duì)只能正向剝離的食管病變安全有效。（3）取出組織標(biāo)本方便快捷。夾線牽引輔助ESD 術(shù)不足之處：（1）需要退鏡安裝牙線,增加再次進(jìn)鏡的時(shí)間。（2）牽拉力量如不適度會(huì)引起鈦夾脫落,手術(shù)配合很重要。目前報(bào)道的牽引輔助方法多種多樣,不同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定了各自的優(yōu)缺點(diǎn),有的受限于空間的大小,有的受限于特定的部位及方向,有的具有侵入性等。如何改良牽引裝置,避免以上不足,值得期待。

總之,夾線牽引輔助ESD 術(shù)治療食管早癌及癌前病變安全有效,手術(shù)視野更清晰,固有肌層損傷輕,手術(shù)時(shí)間短,值得臨床推廣。