王亞東，徐俊賢，田李均，韓旭東

（南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院/南通市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 226006）

重癥醫(yī)學(xué)科常進(jìn)行血液濾過、血液透析、血液灌流和血漿置換等血液凈化治療,其中以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration,CVVH）和血液灌流（hemoperfusion,HP）最為常用。CVVH 清除中小分子物質(zhì)和過多水分,HP 則清除血液中的某些中大分子毒素,二者聯(lián)合使用通過優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)能更全面清除體內(nèi)各種毒素。以往臨床上多在CVVH 前后行HP 治療,而非真正的串聯(lián)。我科2021年1月—6月在CVVH 過程中行HP 治療,實(shí)現(xiàn)二者真正的串聯(lián),取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 重癥患者12 例,男性8 例,女性4例,年齡39～85 歲,平均59.62±11.60 歲,單行CVVH 39 例次,CVVH+HP 21 例次。

1.2 方法

1.2.1 材料：采用瑞典Prismaflex 血液濾過機(jī),ST100 型血濾器及配套管路,血流速180 mL/min;采用珠海健帆生物科技有限公司JF-600A 單泵及HA-330 血液吸附灌流器,血流速180 mL/min。采用普通肝素抗凝,維持APTT 正常值上限的1.5～2 倍。

1.2.2 預(yù)充方法：用生理鹽水3 000 mL+肝素100 mg對(duì)血液濾過器進(jìn)行預(yù)充;用5%葡萄糖500 mL+肝素100 mg 對(duì)血液灌流器進(jìn)行充分肝素化30 min,再用生理鹽水1 500 mL 預(yù)充。

1.2.3 CVVH+HP 連接方法：在原有CVVH 連接的基礎(chǔ)上,在靜脈回血端再接2 個(gè)三通閥,以遠(yuǎn)心端為HP 引血端,以近心端為HP 回血端。開始治療后,HP以單泵驅(qū)動(dòng),自CVVH 回血管遠(yuǎn)心端引血,近心端回血。治療2 h 后關(guān)閉遠(yuǎn)心端三通閥的HP 引血端,用生理鹽水對(duì)血液灌流器回血,完畢后關(guān)閉近心端三通閥的HP 回血端,撤除血液灌流裝置,繼續(xù)行CVVH 治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄CVVH+HP 組HP 治療前、治療后1 h、2 h、治療結(jié)束HP 裝置拆除后的血液濾過器輸入壓、濾過器壓、廢液壓、回輸壓、壓力降、跨膜壓;記錄血液灌流前后血液濾過器的凝血情況;記錄單行CVVH 時(shí)和CVVH+HP 時(shí)血液濾過器的壽命;記錄單行CVVH 和CVVH+HP 前后血尿素氮、肌酐、白介素6、C 反應(yīng)蛋白水平。凝血程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參考血液透析凝血評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],0 級(jí)為濾過器無凝血,I 級(jí)為濾過器纖維凝血＜10%,II 級(jí)為濾過器纖維凝血10%～50%,III 級(jí)為濾過器纖維凝血＞50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù);計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液灌流前后血液濾過器壓力比較 在行CVVH+HP 時(shí),與血液灌流治療前比較,治療后1 h、2 h 及治療結(jié)束后血液濾過器輸入壓、濾過器壓、廢液壓、壓力降及跨膜壓的變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）,治療后1 h、2 h 回輸壓較治療前降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 血液灌流前后濾過器壓力比較 mmHg

2.2 血液灌流前后濾過器凝血比較 在行CVVH+HP 時(shí),與血液灌流治療前比較,血液灌流結(jié)束時(shí)血液濾過器的凝血程度有所升高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 血液灌流治療前后血液濾過器凝血的狀況比較 例次

2.3 兩組濾過器壽命比較 單行CVVH 39 例次,濾過器壽命51.15±11.65 h,CVVH+HP 21 例次,濾過器壽命49.14±12.38 h,兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 兩組治療前后血液溶質(zhì)清除效果比較 單行CVVH 組治療后血尿素氮、肌酐水平較治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）,白介素6、C 反應(yīng)蛋白水平也較治療前下降,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。CVVH+HP 組治療后血尿素氮、肌酐、白介素6、C 反應(yīng)蛋白水平較治療前下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 CVVH 組治療前后血液尿素氮、肌酐、白介素6、C 反應(yīng)蛋白水平比較

表4 CVVH+HP 組治療前后血液尿素氮、肌酐、白介素6、C 反應(yīng)蛋白水平比較

3 討 論

血液灌流通過吸附原理主要清除脂溶性毒素,用于藥物過量、毒物中毒、高脂血癥等治療,也常用于慢性血液透析患者,以去除血液透析不易清除的中大分子物質(zhì),但缺點(diǎn)是不能調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿度、水、電解質(zhì)平衡。血液濾過主要通過對(duì)流、吸附等作用清除體液中炎性物質(zhì)[2],但其過濾器的吸附能力較弱,濾膜孔徑較小,導(dǎo)致其吸附性較低[3-4],對(duì)目標(biāo)分子物質(zhì)的清除往往不充分[5],溶質(zhì)特征和濾過膜結(jié)構(gòu)會(huì)影響其清除效率;同時(shí),因膜通透性不足,對(duì)白介素-1、腫瘤壞死因子等促炎細(xì)胞因子和血小板活化因子等脂質(zhì)炎癥介質(zhì)的清除受到限制[6]。血液灌流能彌補(bǔ)上述血液濾過的不足,通過更換固態(tài)吸附劑可吸附不同介質(zhì)[7],二者聯(lián)用可加強(qiáng)炎癥因子的清除。本研究結(jié)果顯示,CVVH 治療可有效清除中小分子物質(zhì)如尿素氮、肌酐,但不能有效清除白介素6、C 反應(yīng)蛋白等分子量較大的炎癥因子,而串聯(lián)HP 后可有效清除炎癥因子,且未影響中小分子的清除效率。

血液濾過與血液灌流的聯(lián)合方式主要有兩種,一是序貫式,先行血液灌流,再序貫行血液濾過,或者在血液濾過結(jié)束后行血液灌流;二是傳統(tǒng)串聯(lián)式,在血液濾過器后串聯(lián)血液灌流器。序貫式的主要缺點(diǎn)在于血液濾過過程中,若病情需要行血液灌流,則需停止血液濾過,一方面中斷了血液濾過的連續(xù)性,另一方面浪費(fèi)血液濾過器及其管路。同時(shí),反復(fù)打開深靜脈管道與濾器管道的連接增加感染風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)串聯(lián)式則因?yàn)檠簽V過與血液灌流治療時(shí)間不一致（血液濾過需24～72 h,血液灌流需2～3 h）,需中途卸載或更換灌流器,易出現(xiàn)血液污染、噴濺及凝血等風(fēng)險(xiǎn);若出現(xiàn)血液濾過器先于灌流器出現(xiàn)凝血堵塞,則二者均需廢棄,增加了治療成本及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并且丟棄的灌流器內(nèi)血液難以回收,造成醫(yī)源性失血。同時(shí),增加的血液灌流器使得濾器后壓力提高,對(duì)血濾機(jī)的血液泵提出挑戰(zhàn)。本研究中采用兩個(gè)泵—血濾泵和灌流泵,結(jié)果顯示血液灌流前后的濾過器壓、壓力降、跨膜壓等均無顯著變化,表明該種連接方法對(duì)濾過器的壓力無明顯影響。治療結(jié)束后回輸壓下降,考慮與灌流器撤除,壓力負(fù)荷減輕有關(guān),進(jìn)一步提示血液灌流對(duì)血液濾過器的凝血無影響。本研究采用的串聯(lián)方法一方面在血液濾過任何時(shí)間點(diǎn)均可行血液灌流,而無需中斷血液濾過,減少反復(fù)打開深靜脈血濾導(dǎo)管帶來的污染及感染機(jī)會(huì),節(jié)約血液濾過器及其管路,另一方面可以充分回收灌流器內(nèi)血液,減少醫(yī)源性失血。但本研究例數(shù)較少,且均未發(fā)生血流感染,未能評(píng)估CVVH 組與CVVH+HP 組血流感染發(fā)生率,有待于將來更大規(guī)模的研究作進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

濾過器與灌流器的連接除了傳統(tǒng)的串聯(lián)外,還發(fā)明有多種連接管道[8-10],目的是為了讓血液濾過和血液灌流相對(duì)獨(dú)立、互不干擾,然而這些管道較為復(fù)雜,且未量產(chǎn),無法滿足臨床廣泛使用的需求。而本研究的串聯(lián)方法無需額外管道,公需多連接2 個(gè)三通閥,便于推廣。

臨床上評(píng)估血液濾過器凝血狀況除了血液濾過器壓力的變化外,主要觀察過濾器纖維外觀上的凝血程度。本研究血液灌流采用新的串聯(lián)方式與血液濾過進(jìn)行聯(lián)合治療,濾過器凝血程度稍有增高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;與單獨(dú)行血液濾過比較,血液濾過器使用壽命的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,這兩點(diǎn)均提示血液灌流器的串聯(lián)對(duì)血液濾過器凝血程度無明顯影響。