張偉娜，林淑嬌，廖建梅，楊舒萍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，福建 363000）

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）是指噴嚏或咳嗽等動(dòng)作導(dǎo)致腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道外口漏出[1],常由妊娠與分娩過(guò)程中很多因素對(duì)尿道外部支持結(jié)構(gòu)及尿道括約肌結(jié)構(gòu)及功能損傷所致[2]。產(chǎn)后早期診斷、早期干預(yù)和治療對(duì)減少SUI 的發(fā)生尤其重要。經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲可以很好評(píng)估尿道周?chē)С纸Y(jié)構(gòu)和功能,但不能評(píng)估尿道括約肌功能,超聲彈性成像技術(shù)可了解尿道括約肌組織的特性及功能[3]。本研究選取我院2022年1月—5月接收的產(chǎn)婦300 例,聯(lián)合三維盆底超聲與剪切波彈性成像（shear wave elastography,SWE）對(duì)產(chǎn)婦盆底和尿道括約肌功能進(jìn)行早期篩查,應(yīng)用赤池信息準(zhǔn)則（Akaike information criterion,AIC）構(gòu)建產(chǎn)后發(fā)生SUI 的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并評(píng)估其預(yù)測(cè)能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 產(chǎn)婦300 例,根據(jù)臨床診斷是否為SUI 分為產(chǎn)后SUI 組57 例和產(chǎn)后非SUI 組243 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后半年內(nèi);（2）產(chǎn)后SUI 組符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];（3）均行SWE 檢查及盆底超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有盆底功能障礙;（2）合并其他影響下尿路功能疾病;（3）長(zhǎng)期便秘、慢性咳嗽者;（4）合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者知情同意。

1.2 檢查方法 采用Mindray Resona 8 彩色多普勒超聲診斷儀,L11-3U、SC5-1U、D8-2U 探頭。三維盆底超聲檢查：采集產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)、Valsalva 動(dòng)作時(shí)二維圖像及三維容積數(shù)據(jù),每例至少采集3 次Valsalva 動(dòng)作時(shí)的圖像。SWE 檢查：采集產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)（R）及最大Valsalva 動(dòng)作時(shí)（V）保存尿道及尿道括約肌周?chē)糠终Ｏ袤w或脂肪組織圖像。手動(dòng)勾勒尿道括約肌前唇及后唇,系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算相應(yīng)“Shell”區(qū)域（目標(biāo)組織邊界外側(cè)5 mm 范圍即為“Shell”）的Emean、Emax、Emin（單位：kPa）。重復(fù)測(cè)量3 次,取平均值。由2 名年資＞8年的超聲診斷醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析、商議決定。

1.3 評(píng)估指標(biāo) （1）實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SSI）：系統(tǒng)提供運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性（M-STB）指標(biāo)和彩色圖顯示有效SSI 區(qū)域指標(biāo),獲取具有5 星高穩(wěn)定性和≥90%有效性的尿道括約肌的超聲剪切波圖像。分別測(cè)量靜息尿道括約肌前唇/后唇、Valsalva 尿道括約肌前唇/后唇的Emean、Emax、Emin,各測(cè)量3 次取平均值。（2）盆底超聲指標(biāo)：靜息尿道括約肌前唇/后唇厚度、Valsalva動(dòng)作時(shí)膀胱頸移動(dòng)度和位置、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角、尿道漏斗形成、肛提肌裂孔面積及逼尿肌厚度。（3）臨床特征：年齡、產(chǎn)后周數(shù)、本次分娩方式、產(chǎn)次、是否鉗產(chǎn)助產(chǎn)、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用R version 4.0.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以±s表示,組間比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用rms 包進(jìn)行單變量分析和多變量Logistic 回歸分析篩選獨(dú)立危險(xiǎn)因素。依據(jù)AIC 向后逐步回歸選擇最小AIC 值對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)模型,在構(gòu)建集中采用Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)模型進(jìn)行校準(zhǔn)度檢驗(yàn),應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）計(jì)算最佳診斷截值。

2 結(jié) 果

2.1 模型構(gòu)建 單變量分析顯示,與產(chǎn)后非SUI 組比較,產(chǎn)后SUI 組靜息尿道括約肌后唇Emean 減低,靜息及Valsalva 尿道括約肌前唇、后唇厚度增加,Valsalva 膀胱頸移動(dòng)度增大,Valsalva 尿道漏斗形成、膀胱后角開(kāi)放增多,Valsalva 膀胱頸位置移動(dòng)明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見(jiàn)表1。多變量Logistic 回歸分析結(jié)果表明,Valsalva 尿道漏斗形成、Valsalva 膀胱頸位置、靜息尿道括約肌后唇Emean、靜息尿道括約肌后唇厚度、產(chǎn)次、本次分娩方式等指標(biāo)為獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素,見(jiàn)表2。

表1 開(kāi)發(fā)隊(duì)列產(chǎn)婦臨床及超聲特征單變量分析 ［n（%），±s±s］

表1 開(kāi)發(fā)隊(duì)列產(chǎn)婦臨床及超聲特征單變量分析 ［n（%），±s±s］

參數(shù) 產(chǎn)后非SUI 組（n=243 例） 產(chǎn)后SUI 組（n=57） P 值尿道括約肌剪切波彈性參數(shù)靜息尿道括約肌前唇（kPa） Emean 11.48±2.62 11.03±1.74 0.221 Emax 17.49±4.63 18.76±4.98 0.068 Emin 6.59±2.31 6.92±2.41 0.340靜息尿道括約肌后唇（kPa） Emean 11.1±2.32 10.18±2.20 0.007*Emax 16.52±4.16 17.51±4.41 0.110 Emin 6.55±2.15 6.08±2.44 0.147 Valsalva 尿道括約肌前唇（kPa） Emean 24.49±6.61 25.70±8.20 0.238 Emax 42.13±13.45 43.54±16.99 0.499 Emin 11.00±5.95 11.47±7.43 0.610 Valsalva 尿道括約肌后唇（kPa） Emean 22.24±6.21 22.81±7.70 0.550 Emax 39.87±12.48 39.13±14.48 0.698 Emin 10.54±4.73 11.06±5.57 0.467盆底超聲參數(shù)靜息尿道括約肌前唇厚度（mm） 2.59±0.50 2.80±0.66 0.010靜息尿道括約肌后唇厚度（mm） 2.12±0.56 2.44±0.72 ＜0.001 Valsalva 尿道括約肌前唇厚度（mm） 3.15±0.65 3.43±0.76 0.005 Valsalva 尿道括約肌后唇厚度（mm） 2.57±0.64 2.86±0.72 0.004 Valsalva 膀胱頸移動(dòng)度 正常 32（13.17） 1（1.75） 0.013增大 211（86.83） 56（98.25）Valsalva 尿道漏斗形成 否 211（86.83） 37（64.91） ＜0.001是32（13.17） 20（35.09）Valsalva 膀胱后角 完整 44（18.11） 3（5.26） 0.016開(kāi)放 199（81.89） 54（94.74）Valsalva 尿道旋轉(zhuǎn)角（°） ＜45 11（4.53） 0（0） 0.102≥45 232（95.47） 57（100.00）Valsalva 膀胱頸位置（mm） ＞0 37（15.23） 1（1.75） 0.007-10～0 118（48.56） 26（45.61）≤-10 88（36.21） 30（52.63）Valsalva 肛提肌裂孔面積（cm2） ＜20 67（27.57） 11（19.30） 0.200≥20 176（72.43） 46（80.70）逼尿肌厚度（mm） 3.07±0.92 2.84±1.00 0.101產(chǎn)次（次） 1 141（58.02） 22（38.60） 0.008≥2 102（41.98） 35（61.40）分娩方式 剖宮產(chǎn) 118（48.56） 18（31.58） 0.020自然分娩 125（51.44） 39（68.42）

表2 開(kāi)發(fā)隊(duì)列中預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI 多變量Logistic 回歸分析

以最小AIC 值（357.3）構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,Y=-3.116+1.358×X1（1）+1.256×X1（2）+1.541×X2-0.193×X3+0.595×X4+0.710×X5+0.922×X6。其中X1 為Valsalva膀胱頸位置［1=＞0 mm,2=0～-10 mm,3=≤-10 mm,假設(shè)X1 是一組虛擬變量,當(dāng)X1 值為觀測(cè)量j 時(shí),虛擬變量X1（i）=（0,i≠j-1;1,i=j-1）］,X2 為Valsalva尿道漏斗形成（0=否,1=有）,X3 為靜息尿道括約肌后唇Emean,X4 為靜息尿道括約肌后唇厚度,X5 為產(chǎn)次（0=1 次,1=≥2 次）,X6 為本次分娩方式（0=剖宮產(chǎn),1=順產(chǎn)）,見(jiàn)圖1。模型具有較好的校準(zhǔn)度（Unreliability test,P=0.570）,見(jiàn)圖2A。ROC 分析顯示模型最佳診斷截值為0.170,當(dāng)≥0.170 時(shí)認(rèn)為是產(chǎn)后SUI,其敏感度、特異度和約登指數(shù)分別為0.875、0.588 和0.463,模型的C 統(tǒng)計(jì)量為0.793（95%CI 0.721～0.865）,見(jiàn)圖3。

圖1 產(chǎn)后壓力性尿失禁（SUI）典型病例二維超聲結(jié)果

圖3 預(yù)測(cè)模型ROC 曲線（曲線下面積0.793）

2.2 模型驗(yàn)證 開(kāi)發(fā)隊(duì)列按7 ∶3 比例隨機(jī)劃分為訓(xùn)練集和驗(yàn)證集,訓(xùn)練集用于模型構(gòu)建,驗(yàn)證集用于模型的內(nèi)部驗(yàn)證,驗(yàn)證隊(duì)列用于模型的外部驗(yàn)證。內(nèi)部驗(yàn)證：模型C 統(tǒng)計(jì)量為0.747（95% CI 0.616～0.878）,產(chǎn)后SUI 預(yù)測(cè)率與實(shí)際發(fā)生率具有較好的一致性（P=0.982）,見(jiàn)圖2B。外部驗(yàn)證：模型C 統(tǒng)計(jì)量為0.768（95% CI 0.657～0.879）,校準(zhǔn)曲線顯示產(chǎn)后SUI 預(yù)測(cè)率和觀測(cè)率具有較好的一致性（P=0.373）,見(jiàn)圖2C。

圖2 開(kāi)發(fā)隊(duì)列中訓(xùn)練集（A）、驗(yàn)證集（B）及驗(yàn)證隊(duì)列（C）預(yù)測(cè)產(chǎn)后SUI 的校準(zhǔn)曲線圖

3 討 論

本研究多變量Logistic 回歸分析顯示,產(chǎn)次和分娩方式是產(chǎn)后發(fā)生SUI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與焦子珊等[5]研究結(jié)果一致。順產(chǎn)者產(chǎn)后發(fā)生SUI 的可能性高于剖宮產(chǎn)者,順產(chǎn)者在分娩過(guò)程中不斷牽拉、壓迫和損傷盆底組織,引起控尿能力減弱,產(chǎn)后咳嗽、打噴嚏、大笑等活動(dòng)引起腹壓增加,當(dāng)腹壓超過(guò)尿道括約肌形成的壓力時(shí),即引起產(chǎn)后SUI。由于多次分娩可加重盆底肌損傷程度,經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI 的可能性大于初產(chǎn)婦。

Valsalva 尿道漏斗形成、Valsalva 膀胱頸位置、靜息尿道括約肌后唇Emean、靜息尿道括約肌后唇厚度為預(yù)測(cè)SUI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最大Valsalva 動(dòng)作真實(shí)模擬SUI 發(fā)生時(shí)腹壓增高的狀況,此時(shí)超聲參數(shù)能更全面反映盆底情況,隨著尿道漏斗形成及膀胱頸位置下移增加,發(fā)生產(chǎn)后SUI 的可能性顯著增加,與徐凈等[6]的研究結(jié)果一致。除了常規(guī)盆底參數(shù),本研究納入尿道括約肌靜息及最大Valsalva 狀態(tài)下的厚度測(cè)量,其中靜息尿道括約肌后唇厚度與產(chǎn)后SUI 顯著相關(guān),靜息狀態(tài)下產(chǎn)后SUI 者尿道括約肌后唇厚度較非產(chǎn)后SUI 者增厚。考慮其原因?yàn)槿焉锛胺置溥^(guò)程中多因素對(duì)尿道括約肌造成損傷,導(dǎo)致其水腫增厚及功能受損。本研究結(jié)果表明,靜息狀態(tài)下尿道括約肌后唇Emean 與產(chǎn)后SUI 的發(fā)生顯著相關(guān),靜息狀態(tài)下產(chǎn)后SUI 者的尿道括約肌后唇的Emean 較非產(chǎn)后SUI 者降低。

本研究以AIC 最低值（357.3）為原則構(gòu)建預(yù)測(cè)模型,一致性檢驗(yàn)及擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示該模型具有較好的一致性與校準(zhǔn)度,泛化能力較高。以0.170 為診斷截?cái)嘀?模型達(dá)到最大的診斷效能（敏感度87.5%,特異度58.8%,約登指數(shù)0.463）。模型內(nèi)外部驗(yàn)證的C統(tǒng)計(jì)量分別為0.747、0.768,表明模型預(yù)測(cè)能力良好。

綜上所述,經(jīng)會(huì)陰三維盆底超聲聯(lián)合SWE 構(gòu)建的產(chǎn)后SUI 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型診斷性能好,泛化能力佳,能在產(chǎn)后早期較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SUI。