韋春慧 ，黃偉

1.河北北方學(xué)院研究生院，河北張家口 075000；2.秦皇島市第一醫(yī)院兒科二病區(qū)，河北秦皇島 066000

現(xiàn)如今在發(fā)展中國家肺炎仍是5歲以下兒童死亡的主要原因，也是兒童最常見的傳染病之一[1]。是由病原微生物感染、免疫調(diào)節(jié)、物理和化學(xué)因素引起肺部炎癥[2]。體內(nèi)過強(qiáng)的炎癥免疫反應(yīng)導(dǎo)致肺部嚴(yán)重?fù)p害，甚至累及肺外多系統(tǒng)損害，最常見的并發(fā)癥為合并胸腔積液（pleural effusion, PE）[3-4]。有研究表明肺炎鏈球菌是重癥社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）合并PE的常見致病菌，引入肺炎球菌結(jié)合疫苗后可降低發(fā)病率。在臨床中通常有C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）和其他生物標(biāo)志物升高。少量胸腔積液可通過內(nèi)科保守治療緩慢吸收，中等以上胸腔積液則需外科胸腔穿刺引流進(jìn)行治療。過去有一些研究指出機(jī)體一系列的免疫應(yīng)答反應(yīng)可使凝血-纖溶系統(tǒng)激活，參與胸腔積液的炎癥發(fā)展過程，與細(xì)胞增殖和遷移以及炎癥介質(zhì)的合成過程，D-二聚體（D-dimer，D-D）作為纖維蛋白降解產(chǎn)物增加[5-6]。本研究通過評(píng)估秦皇島市第一醫(yī)院兒科二病區(qū)2017年7月—2021年7月期間收治的140例單純重癥CAP與合并PE患兒的WBC、N、CRP、LDH、D-D水平，探討這些危險(xiǎn)因素對(duì)重癥CAP合并胸腔積液（PE）的臨床意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院兒科收治的140例重癥CAP患兒，分為伴胸腔積液（PE）組（66例）和單純重癥CAP組（74例）。在納入研究之前，所有參與兒童的父母都提供書面知情同意書。醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本研究表示認(rèn)可。

(4)對(duì)被拐賣、綁架的婦女、兒童不進(jìn)行解救，造成惡劣社會(huì)影響的。這是指因不進(jìn)行解救，而直接或者間接造成惡劣的國內(nèi)或者國際影響，例如，嚴(yán)重?fù)p害國家或國家機(jī)關(guān)的形象，在社會(huì)上引發(fā)的民憤很大，或者影響范圍很廣，等等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥1歲；②入院時(shí)的表現(xiàn)包括發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部聽診異常、胸片顯示肺部大片炎癥；③肺部CT或胸部彩超提示伴有胸腔積液。

排除標(biāo)準(zhǔn)：CAP以外疾病引起的胸腔積液患者。

（2）在攪拌站控制室內(nèi)，應(yīng)逐一打印記錄瀝青和各種礦物用料的用量和兩者的拌合溫度，并定期檢查核驗(yàn)攪拌站的計(jì)量和溫度測(cè)量；不能使用無材料用量和溫度自動(dòng)記錄裝置的拌和機(jī)。

1.3 方法

外周血白細(xì)胞（white blood cell, WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（neu trophil ratio, N%）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein, CRP）、D-二聚體（D-dimer,D-D）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）。

1.4 觀察指標(biāo)

收集研究對(duì)象的一般資料，包括性別、年齡、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部影像學(xué)結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)是入院首次檢驗(yàn)的結(jié)果，包括外周血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比（N%）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、D-二聚體（D-D）、乳酸脫氫酶（LDH）。胸部影像學(xué)包括肺部CT或胸部彩超。使用Vidas D-二聚體試劑盒（VIDAS DD, France）用Innovance D-二聚體免疫測(cè)定法測(cè)量血漿D-二聚體。其正常參考值為0~500 ng/mL。

Linux中有一個(gè)關(guān)于DNS域名解析的配置文件/etc/resolv.conf，它規(guī)定了在進(jìn)行DNS查詢時(shí)首先查詢的名稱服務(wù)器。整個(gè)查詢過程如下[1]：

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

血清D-D水平與WBC、N、CRP、LDH呈正相關(guān)（r=0.232、0.401、0.555、0.569，P<0.001），見表2。

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的WBC、N、CRP、LDH、D-D作為自變量，重癥CAP是否合并PE作為應(yīng)變量放入二元Logistic回歸模型中分析，結(jié)果顯示D-D≥1.05 ng/mL為重癥CAP合并PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），見表3。WBC、N、CRP、LDH、D-D 的最佳cut-off值為8.49×109/L、56.65%、31.72 mg/L、336 U/L、1.05 ng/mL。WBC、N、CRP、LDH、D-D的曲線下面積分別為 0.645、0.686、0.713、0.801、0.939。ROC曲線顯示有較高的預(yù)測(cè)能力，見圖1。當(dāng)D-D>1.05 ng/mL時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)重癥CAP合并PE的敏感度和特異度分別為84.4%、93.2%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料和實(shí)驗(yàn)室資料對(duì)比

CAP是兒童常見的呼吸道疾病，其中重癥CAP是兒童死亡的主要原因，胸腔積液是重癥CAP嚴(yán)重的并發(fā)癥，其最常見的致病菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎支原體、結(jié)核分枝桿菌等，常為混合感染，導(dǎo)致治療難度加大[7-9]。在機(jī)體中凝血-纖溶系統(tǒng)處于一種動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，細(xì)菌細(xì)胞壁衍生的碎片可打破這種平衡狀態(tài)，凝血酶激活作用于纖維蛋白，促使纖溶系統(tǒng)激活，進(jìn)而纖維蛋白降解產(chǎn)物（包括D-D）增加[10]。先前有研究表明D-D測(cè)定用于靜脈血栓栓塞的診斷以及用于評(píng)估抗凝的最佳時(shí)機(jī)，是臨床中用于肺栓塞的初始診斷[11-12]。最近有研究指出D-D水平的高低與CAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可用于監(jiān)測(cè)炎癥和嚴(yán)重感染[13]。很少有研究報(bào)告重癥CAP合并PE的D-D水平監(jiān)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)重癥CAP組（0.46±0.45）ng/mL和合并PE組（2.94±2.51）ng/mL的D-D水平都高于正常范圍，但合并PE組明顯高于重癥CAP組（P<0.001）。這表明高凝狀態(tài)在重癥CAP患兒中普遍存在，但在合并PE患兒中更嚴(yán)重，過度的炎癥免疫反應(yīng)激活凝血-纖溶系統(tǒng)參與了重癥CAP的肺損傷機(jī)制。

表1 兩組患兒一般資料和實(shí)驗(yàn)室資料比較

2.2 D-D水平與WBC、N、CRP、LDH的相關(guān)性分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)。多因素Logistic回歸及ROC曲線分析重癥肺炎合并胸腔積液的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)能力。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 血清D-D水平與WBC、N、CRP、LDH的相關(guān)性分析

2.3 多因素Logistic回歸及ROC曲線分析

用于橋面鋪裝層的玄武巖纖維增強(qiáng)聚合物混凝土試驗(yàn)研究……………………………………………………… 房金剛（2-105）

圖1 WBC、N、CRP、LDH、D-D預(yù)測(cè)重癥CAP合并PE的ROC曲線

表3 重癥CAP合并PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

本院140例重癥CAP患兒依據(jù)胸部影像學(xué)檢查分為單純重癥CAP組（74例）和合并PE組（66例）。兩組患兒年齡、性別均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。合并PE組WBC、N、CRP、LDH、D-D水平均高于單純重癥CAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表1。

WBC、N、CRP是反應(yīng)炎癥的一種指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染或損傷時(shí)，會(huì)普遍升高。有研究顯示重癥MPP合并PE為36.0（18.0，81.0）mg/L比單純重癥 MPP為 22.0（10.0，45.0）mg/L的 CRP更高（P<0.05），故CRP可作為評(píng)估患兒肺炎是否合并胸腔積液的一個(gè)指標(biāo)[14]。本研究中合并PE組的CRP（54.79±62.05）mg/L水平明顯高于單純重癥CAP組的CRP（24.13±32.76）mg/L（P<0.001）。有研究發(fā)現(xiàn)LDH是一種細(xì)胞質(zhì)酶，當(dāng)炎癥感染破壞細(xì)胞時(shí)釋放出LDH，致使血清LDH升高[14]，因此LDH也可作為肺炎炎癥程度的一個(gè)監(jiān)測(cè)指標(biāo)[15-16]。在本研究中單 純 CAP組（311.26±112.20）U/L比 合 并 PE 組（517.74±257.74）U/L的患兒LDH的水平明顯更低（P<0.001），這表明炎癥越嚴(yán)重機(jī)體細(xì)胞被破壞越多，致使更多的LDH釋放出來。

在本研究中，還研究了D-D水平與WBC、N、CRP、LDH之間的關(guān)系，結(jié)果表明D-D水平與WBC、N、CRP、LDH 呈 正 相 關(guān)（r=0.232、0.401、0.555、0.569，P<0.001），這些指標(biāo)的升高表明機(jī)體存在更嚴(yán)重得炎癥反應(yīng)，因此臨床可用來聯(lián)合評(píng)估患兒肺炎的炎癥程度。并且D-D與這些炎癥指標(biāo)呈正相關(guān)，這表明D-D水平可用來評(píng)價(jià)肺炎的嚴(yán)重程度及是否合并肺外其他系統(tǒng)損害。另外，本研究通過多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)D-D為重癥CAP合并PE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.001），以及通過ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)D-D對(duì)重癥CAP合并PE有較好的預(yù)測(cè)能力，因此臨床中可通過檢測(cè)D-D水平來評(píng)估重癥CAP是否合并PE。本研究中，患兒性別與年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與重癥CAP是否合并PE無明顯相關(guān)性，這與之前研究一致[17-18]。

本研究存在一些局限性。①這是一項(xiàng)回顧性研究，存在一些選擇偏差；②本研究病例數(shù)較少，尚且需要大量病例數(shù)進(jìn)一步研究。

綜上所述，重癥CAP合并PE的患兒中血清DD水平顯著升高，提示患兒體內(nèi)存在過度的炎癥反應(yīng)和長時(shí)間持續(xù)的血管內(nèi)皮損傷，有利于早期診斷重癥CAP是否合并PE，早期干預(yù)高凝狀態(tài)和過度的炎癥反應(yīng)，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。