蔣金燕,鄭盼盼,韋雅芹,程潔,劉虹婷,王文月,羅慧,孫娜,祝閩蓮,陳薇,袁平,黎金玲

1. 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科,上海 200433; 2. 復旦大學附屬華東醫(yī)院上海市老年醫(yī)學研究所,上海 200040; 3. 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院腫瘤科,上海 200433; 4. 同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院營養(yǎng)科,上海 200433

肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PH)是1種以肺血管阻力進行性升高為主要特征的惡性肺血管疾病,累及右心,最終致右心衰竭甚至死亡[1]。PH的患病率約占全球人口的1%,所有年齡組都受到影響,值得注意的是,近年來老年人群的患病率迅速增加[2]。營養(yǎng)不良是PH患者疾病進展及死亡風險增加的獨立危險因素[3]。老年PH患者因器官功能代償及再生能力下降,更容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良,當合并心衰時會進一步加重心肌能量代謝障礙,加劇營養(yǎng)風險的發(fā)生,如不及時糾正,最終發(fā)展成難治性心力衰竭。本研究通過調查老年PH患者的營養(yǎng)風險,并分析其影響因素,以期為營養(yǎng)風險患者予以有效的營養(yǎng)支持提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料采用便利抽樣法,選取2020年1月—2022年8月收治于上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科的老年PH患者作為研究對象。納入標準： (1)根據2015年《肺動脈高壓診斷與治療指南》確診為PH[4]; (2)年齡≥60歲; (3)患者簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準： (1)合并原發(fā)性肝腎功能不全、嚴重胃腸道疾病和各類腫瘤等惡性消耗性疾病的患者; (2)認知功能與語言交流障礙者。具有上述任1標準的患者不納入本研究。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批(批號為K17-114)。

1.2方法

1.2.1 資料收集方法 收集患者一般資料調查表、營養(yǎng)風險篩查2002量表(nutritional risk screening 2002, NRS-2002)[5]、半定量食物頻率問卷(semi-quantitative food frequency questionnaire, SQFFQ)[6]和社會支持評定量表(social support rating scale, SSRS)[7];由2名研究員同時調閱醫(yī)院病史系統(tǒng)摘抄患者的體質量指數(body mass index, BMI)、疾病診斷、血清白蛋白(Albumin, ALB)、氨基末端-前腦鈉肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, NT-proBNP)和右心導管檢查參數：平均右心房壓(mean right atrial pressure, mRAP)、平均肺動脈壓(mean pulmonary artery pressure, mPAP)、肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)、心輸出量(cardiac output, CO)和心指數(cardiac index, CI)等資料。

1.2.2 膳食攝入量計算及評價方法 (1)日人均食物攝入量=攝入頻率×每次進食量/周期內天數;日人均油、鹽攝入量=每月家庭總用油、鹽量·30-1·家庭總人數-1。(2)根據《中國居民膳食指南2016》中對9類食物及鹽日進食推薦量評價膳食結構,攝入量符合推薦范圍為合理,不符合為不合理。(3)用營養(yǎng)計算器V2.8計算患者日均能量和營養(yǎng)素攝入量,根據中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(dietary reference intakes, DRIs)進行評價,攝入量均符合DRIs為達標,只要有1種營養(yǎng)素攝入不符合要求就按不達標計算。

2 結果

2.1老年PH患者營養(yǎng)風險篩查結果本次調查共發(fā)放調查問卷190份,回收有效問卷179份,有效回收率為94.2%。179例患者中存在營養(yǎng)風險的有106(59.2%)例,無營養(yǎng)風險的有73(40.8%)例。

2.22組一般資料比較2組患者的年齡、 BMI、居住方式和社會支持度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.32組疾病相關特征比較2組患者的疾病類型、基礎疾病種數、服藥情況、水腫情況、 ALB以及右心導管檢查部分參數差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.4老年PH患者膳食及營養(yǎng)素攝入量情況179例老年PH患者的膳食結構基本不合理,營養(yǎng)素攝入量基本不達標。見表3。

2.5老年PH患者營養(yǎng)風險影響因素的回歸分析回歸分析顯示,年齡、疾病類型、 mPAP、 PVR和CO是老年PH患者營養(yǎng)風險的獨立影響因素(P<0.05)。見表4。

表1 2組一般資料比較

表2 2組患者疾病相關特征比較

表2(續(xù))

表3 老年PH患者每日營養(yǎng)素攝入量及參考攝入量

表3(續(xù))

表4 老年PH患者營養(yǎng)風險影響因素的回歸分析

3 討論

本研究顯示, 179例老年PH患者的膳食結構基本不合理,營養(yǎng)素攝入量基本不達標,多種食物種類及營養(yǎng)素攝入不足,鈉鹽攝入偏高,其中有59.2%的患者存在營養(yǎng)風險,營養(yǎng)風險比例較高。由于國內外缺乏對老年PH群體營養(yǎng)相關研究,無法與同類型研究結果進行比較。一方面,隨年齡增長,老年PH患者的味覺功能、咀嚼功能及胃腸道消化吸收功能減退,活動耐力下降,經濟來源受限,導致其飲食結構單一,營養(yǎng)素攝入不足;多數患者對合理膳食的知曉率低下,致使其食物選擇的局限性和不合理性。另一方面,患者因肺動脈微小血管發(fā)生病理性改變,氣體交換功能下降,疾病進展引發(fā)充血性心力衰竭,肝功能受損致蛋白質合成減少,胃腸道淤血致營養(yǎng)物質吸收障礙。此外,用于治療PH的靶向藥物如前列環(huán)素類似物等,會引起惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應,加劇了患者的營養(yǎng)風險。

老年PH患者的營養(yǎng)風險受多種因素影響。年齡是老年PH患者營養(yǎng)風險的危險性因素,年齡越大,營養(yǎng)風險發(fā)生率越高,與韓君等[8]的研究結果一致。PH類型是老年PH患者營養(yǎng)風險的危險性因素,尤其是繼發(fā)性PH,如結締組織疾病相關性肺動脈高壓(connective tissue-associated pulmonary arterial hypertension, CTD-PAH)等,其營養(yǎng)風險發(fā)生率均高于特發(fā)性肺動脈高壓(idiopathic pulmonary arterial hypertension, IPAH)的老年患者,其中CTD-PAH患者的營養(yǎng)風險最高,其次是呼吸系統(tǒng)疾病相關性PH。結締組織病是一類自身免疫系統(tǒng)疾病,影響胃腸道消化吸收功能,并發(fā)PH后,患者疾病癥狀加重,對營養(yǎng)的需求量增加。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)的患者由于通氣功能障礙,往往攝入不足,長期氣道高阻力,使得呼吸肌負荷加重,能量消耗增加,并發(fā)PH后氣道阻力進一步增加,促使上述病理過程惡化。有報道也指出,合并PH的COPD患者營養(yǎng)風險更高[9]。右心導管檢查參數mPAP、 PVR和CO是老年PH患者營養(yǎng)風險的影響因素, PVR和mPAP越高, CO越低,營養(yǎng)風險越高。大量炎性細胞參與PH的發(fā)生和發(fā)展,促使肺血管內皮細胞損傷,肺動脈平滑肌細胞增殖,從而加重肺血管重構,導致PVR進行性增加, mPAP不斷增高,當病情持續(xù)性惡化,右心功能不全時, CO減少,機體循環(huán)效率降低,體循環(huán)淤血,胃腸道消化吸收功能減弱,營養(yǎng)風險增加。此外,大量炎性細胞能抑制脂肪合成和誘導分解,同時有助于胰島素抵抗,促進肌肉蛋白質分解,誘發(fā)肌肉能量不足。由此,隨疾病的不斷進展,老年PH患者的營養(yǎng)風險可能會不斷增加。

老年PH患者營養(yǎng)風險較高,繼發(fā)性PH的老年患者營養(yǎng)風險更高,年齡、 PH類型、 PVR、 mPAP和CO是老年PH患者營養(yǎng)風險的獨立影響因素,此外老年PH患者膳食結構不合理、營養(yǎng)素攝入不足等問題較突出。近年來,老年PH患者的診斷與治療取得了重大突破,而營養(yǎng)問題卻被忽視。本研究率先對國內老年PH患者的營養(yǎng)狀況進行調查并分析其影響因素,旨在為老年PH患者的營養(yǎng)支持提供參考。本研究結果提示,醫(yī)務人員應重視老年PH患者的營養(yǎng)狀況,在積極控制疾病進展的基礎上,盡早規(guī)范落實營養(yǎng)風險管理。本研究不足之處為研究樣本量較小,使研究結果的外推性較為局限,后期將擴大樣本量,對老年PH患者的營養(yǎng)及影響因素進行更深入地探討。