何鳳鳴,馮靈,劉燕華,汪銳

四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,護(hù)理學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,四川成都 610041

有創(chuàng)機(jī)械通氣主要指應(yīng)用呼吸機(jī),建立人工氣道(包括氣管套管以及氣管插管等)予以機(jī)械通氣,為重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit, ICU)患者常用開放氣道手段,可有效搶救并且治療呼吸衰竭。老年患者為有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的主要群體,更容易出現(xiàn)呼吸衰竭等需要進(jìn)行生命支持的情況。雖然有創(chuàng)機(jī)械通氣治療能夠解決通氣問題,但是也會增加病原菌入侵途徑,提高肺部感染風(fēng)險[1-2]。尤其是老年患者,身體器官功能逐漸衰退,免疫力普遍偏低,肺部感染風(fēng)險更高。因此,做好老年患者的氣道管理,對于預(yù)防呼吸道并發(fā)癥,提高呼吸機(jī)管理質(zhì)量,保證呼吸機(jī)通氣效果具有重要意義。通過氣道管理,有效清除氣道里面分泌物,進(jìn)行誤吸事件的預(yù)防,確?；颊吆粑劳〞?可以為呼吸機(jī)通氣提供良好封閉通道。嚴(yán)格規(guī)范的氣道管理及呼吸機(jī)管理,可減少老年重癥患者死亡風(fēng)險,提高醫(yī)療質(zhì)量[3-5]。對于有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者而言,氣道管理屬于復(fù)雜管理工作,隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展,氣道管理工作也在不斷進(jìn)展,但關(guān)于其標(biāo)準(zhǔn)理想管理手段,尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此,本文從氣囊管理、呼吸機(jī)管道管理、氣道濕化與溫化維護(hù)、吸痰管理等方面作一綜述。希望為了解有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者氣道管理提供參考。

1 氣囊管理

有創(chuàng)機(jī)械通氣中,氣囊完全充氣之后呈現(xiàn)圓柱型,使其均勻膨脹可以擴(kuò)大和氣管之間的接觸面,降低對氣管壁施加的壓力,從而避免因氣囊壓迫所致氣管黏膜組織壞死[6]。有報道稱,氣囊內(nèi)壓力低使得氣囊滯留物滲漏,為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)產(chǎn)生的主要誘因[7]。故進(jìn)行有效的氣囊管理非常重要。通常情況下,氣囊放氣過程中容易出現(xiàn)肺泡通氣量少現(xiàn)象,定期充氣以及放氣容易產(chǎn)生壓力過大與充氣過多情況,亦有可能提高低氧血癥發(fā)生率與分泌物進(jìn)入患者下呼吸道風(fēng)險。以往研究認(rèn)為,老年患者氣管插管或?qū)粑?、心跳停止予以?fù)蘇處理后,需有效評價氣囊之中氣體等狀態(tài)[8]。老年患者生理退化,機(jī)體環(huán)狀軟骨產(chǎn)生鈣化改變,氣管壁結(jié)構(gòu)彈性纖維明顯減少,支氣管壁相對較硬,隨著管腔擴(kuò)大,造成氣道壓力增加,故所需氣囊壓力也更大,因此臨床對于老年患者,應(yīng)該予以動態(tài)監(jiān)測,當(dāng)產(chǎn)生氣囊放氣特征,有必要對其進(jìn)行調(diào)整,并進(jìn)行非常規(guī)放氣。最小封閉容積技術(shù)以及最小漏氣技術(shù)為當(dāng)前臨床較為推崇的技術(shù)氣囊充放氣技術(shù)。最小封閉容積技術(shù)主要指在套囊之中注入最小量氣體,獲得最理想氣道密閉效果。對于最小漏氣技術(shù),則指基于最小漏氣技術(shù),繼續(xù)注入少量氣體,直至聽不到漏氣聲。相關(guān)研究表明,這2種技術(shù)可減少氣管壁與相應(yīng)氣囊的接觸,通過允許氣囊附近存在少量恒定量漏氣方式,減少氣囊對氣管產(chǎn)生的損害,特別適合躁動或必須經(jīng)常轉(zhuǎn)換體位的老年患者[9]。因此有創(chuàng)機(jī)械通氣氣囊管理中,可采取最小封閉容積技術(shù)以及最小漏氣技術(shù)保護(hù)老年患者氣管組織。氣囊種類主要包括低容高壓型、高容低壓型等,考慮到高壓容易導(dǎo)致氣管黏膜壞死,因此臨床應(yīng)用較少,現(xiàn)今常用為高容低壓型,但在氣囊壓力管理方面,均可應(yīng)用到以上技術(shù)。

氣囊導(dǎo)管之中吸痰、嗆咳以及吞咽動作等都可能引起氣囊壓力變化;另一方面,氣管導(dǎo)管氣囊之中壓力值會隨時間推移逐漸改變。有研究認(rèn)為,手持測壓表進(jìn)行間斷測量為造成氣囊之中壓力損傷的另一原因,測量期間丟失的壓力主要包括測量過程中轉(zhuǎn)移至測壓表內(nèi)部的壓力、斷開或者連接相應(yīng)指示氣囊時導(dǎo)致氣體溢出的壓力[10]。建議采取以下整改手段： (1)測量氣囊之中壓力時,盡量選擇在患者處于平靜呼吸狀態(tài)時; (2)測壓前吸引處理氣囊滯留物或利用三通管控制測壓表壓力水平為32 cm H2O后才和指示氣囊連接,避免測壓過程中氣囊壓力減小導(dǎo)致滯留物進(jìn)入患者下呼吸道。

2 呼吸機(jī)管道管理

有創(chuàng)機(jī)械通氣過程中的呼吸機(jī)管道非常重要,若管理不當(dāng),容易寄居細(xì)菌,增加呼吸道并發(fā)癥風(fēng)險,影響患者預(yù)后,尤其是老年患者,嚴(yán)重時增加死亡風(fēng)險。目前有研究認(rèn)為,對于持續(xù)機(jī)械通氣治療患者,每周應(yīng)該更換1～2次呼吸機(jī)管道、濕化罐以及延長管,同時每天按時更換濕化罐之中無菌蒸餾水,并對空氣過濾網(wǎng)進(jìn)行清洗[11]。對于有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者,呼吸機(jī)環(huán)路之中冷凝水屬于高污染物質(zhì),需要及時將其排空,以避免反流入肺,導(dǎo)致患者誤吸,最終引發(fā)感染。韓明星等[12]研究中,以7 d更換1次有創(chuàng)呼吸機(jī)管理作為對照組,觀察組則于漏氣以及產(chǎn)生肉眼可見污染時進(jìn)行管路更換,發(fā)現(xiàn)觀察組住院時間(21.38±13.08) d,明顯短于對照組(29.63±16.11) d。因此,臨床應(yīng)該根據(jù)老年患者實(shí)際污染情況更換呼吸機(jī)管路,不固定具體更換時間,不僅能夠改善患者預(yù)后,同時還有利于減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

3 氣道濕化與溫化維護(hù)

氣道濕化屬于人工氣道管理工作中的標(biāo)準(zhǔn)程序,如果濕化不足,將會導(dǎo)致患者氣管以及支氣管纖毛功能異常,情況嚴(yán)重時甚至引發(fā)VAP等嚴(yán)重并發(fā)癥。良好的氣道濕化及溫化維護(hù),是維持老年患者呼吸通暢主要措施。以往研究大多認(rèn)為,采取注射泵滴注相應(yīng)濕化液,在確保氣道持續(xù)處于濕化狀態(tài)基礎(chǔ)上,不會對氣道造成較大刺激,可有效減小痰液粘稠度,使其易于被排出[13]。人工氣道濕化方式主要包括蒸汽加溫、人工鼻濕化、氣道內(nèi)直接滴注、霧化吸入以及注射泵持續(xù)濕化等。

3.1蒸汽加溫加濕有創(chuàng)機(jī)械通氣患者氣道管理中,加熱濕化器為臨床普遍應(yīng)用濕化裝置。老年患者吸入氣體溫度通常為32～36 ℃,注意加熱器里面水溫約為60 ℃[14-15]。臨床應(yīng)用時主要注意事項(xiàng)如下： (1)每日更換濕化器之中蒸餾水,并使其保持無菌; (2)密閉加水系統(tǒng),降低污染風(fēng)險,濕化器連接無菌蒸餾水時應(yīng)采取一次性輸液器,并在加完水后立即關(guān)閉調(diào)節(jié)器,這種方法操作簡便,同時可有效規(guī)避污染,防止?jié)窕骷铀鸷粑鼨C(jī)報警。啟動霧化加濕器時,一般顆粒越多,水分分布密度越大,獲得的濕化效果也越好[16]。臨床常對老年患者采取短時間、間歇性與小霧量方式,每次霧化間隔6 h,并且每次霧化持續(xù)15 min,能夠獲得良好霧化效果,同時亦可防止長時間霧化引起肺不張等并發(fā)癥。

3.2氣道內(nèi)直接滴注開始吸痰前,順著氣管壁滴入無菌0.9%氯化鈉溶液或者滴入痰液稀釋液,在完成此操作后吸痰。氣道內(nèi)直接滴注,以每次3～5 mL為宜,按照痰液粘稠度進(jìn)行調(diào)整,并在注藥時確保針頭固定良好,避免意外發(fā)生[17]。亦有報道稱, 24 h總量應(yīng)在150～250 mL范圍[18]。氣道內(nèi)直接滴注時,應(yīng)合理控制滴注量,以此確保安全性。老年患者容易出現(xiàn)譫妄或認(rèn)知功能異常,從而配合度差,因此該相操作前應(yīng)做好老年患者譫妄、認(rèn)知功能監(jiān)測管理,對于認(rèn)知功能異?；虺霈F(xiàn)譫妄的患者,不適合采用該濕化方法。

3.3注射泵持續(xù)濕化王小俠等[19]研究表明,采取輸液泵、止痛泵以及微泵等對患者泵注濕化液,可使?jié)窕壕徛⑶页掷m(xù)流入氣道,發(fā)揮濕化功效。唐婧[20]研究指出,注射泵持續(xù)濕化達(dá)到氣道濕化管理標(biāo)準(zhǔn),濕化液順著管壁流入氣道,造成的刺激小,尤其適合身體狀態(tài)較差的老年患者,可增加其舒適性;而氣道始終保持濕化狀態(tài),有效減小了痰液粘稠度,有利于痰液自行咳出,可以減少吸痰次數(shù),防止黏膜組織損傷或者出血,降低并發(fā)癥風(fēng)險。微量泵持續(xù)濕化不僅可以獲得良好濕化效果,還能夠使工作更加簡單,為護(hù)士巡視提供了更多時間,可以增進(jìn)護(hù)患溝通以及了解,避免醫(yī)患矛盾。

3.4霧化吸入有創(chuàng)機(jī)械通氣時,一般采取蒸餾水或0.9%氯化鈉溶液作為霧化液,結(jié)合患者病情加入一定化痰以及抗菌藥物,對于濕化液之中的抗生素,需按照痰液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與藥敏試驗(yàn)進(jìn)行合理選擇。將霧化器接入患者吸氣回路,通過壓縮空氣獲得動力,基于射流原理,激烈撞擊水滴,使其變?yōu)槲⑿☆w粒,然后輸入氣道,發(fā)揮較強(qiáng)濕化功能?？紤]到鹽水內(nèi)放入抗生素,比較容易出現(xiàn)耐藥性,因此不建議老年患者常規(guī)使用。有報道稱,通過人工氣道口予以霧化吸入時,存在霧化氣體減小氧濃度或者藥物刺激造成氣管痙攣與氣道分泌物濕化膨脹可能性,由于氣道管腔變窄,可引起憋氣、煩躁、咳嗽以及呼吸困難等癥狀[21]。故霧化后,需要及時清理氣道之中分泌物。

3.5人工鼻濕化人工鼻的制作主要模擬人鼻功能,通過加溫患者呼出氣體以及濕化吸入氣體,可以維持氣管干燥,防止形成冷凝物,同時可在一定程度上過濾細(xì)菌,當(dāng)前在歐美得到了廣泛應(yīng)用,其于國內(nèi)的應(yīng)用也越來越廣泛[22]。張如蘋等[23]研究表明,人工鼻能夠過濾吸入氣體,有效保持氣道濕化,增強(qiáng)呼吸道防御能力,明顯減少吸痰次數(shù),提高氣道管理水平。然而,人工鼻也存在一定缺點(diǎn),比如不提供額外水分,當(dāng)人體水分不足或者有潛在不足表現(xiàn)時,單純?nèi)斯け菬o法獲得理想濕化效果,應(yīng)根據(jù)老年患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇。

3.6濕化劑現(xiàn)階段,臨床認(rèn)為由于生理鹽水無法和分泌物混合,因此其單純應(yīng)用的稀釋痰液效果差。效果較好濕化液主要為0.45%氯化鈉溶液、 1.25%碳酸氫鈉溶液、N-乙酰半胱氨酸、蒸餾水+強(qiáng)的松+鹽酸氨溴索+抗生素等,其中氨溴索注射劑型為以往臨床常用劑型,劑量一般選擇為30 mg,嚴(yán)格遵循說明書用藥;抗生素主要采用注射劑型,常用為慶大霉素,劑量選擇為16萬U;對于氣道濕化量,通常成人控制為300～500 mL/d,其中老年患者能夠適當(dāng)略減[24]。0.45%氯化鈉溶液可于氣道內(nèi)濃縮,接近于生理鹽水,溫和無刺激,可以保持纖毛運(yùn)動,并且稀釋痰液,減小肺部感染風(fēng)險[25]。1.25%碳酸氫鈉適用于形成血痂以及痰痂老年患者,通過其皂化功能,可以讓局部處于弱堿環(huán)境,有效稀釋痰液并且軟化痰痂,促進(jìn)痰液排出,降低感染幾率[26]。此外, 1.25%碳酸氫鈉溶液對G-桿菌可起到理想清除效果,可避免抗生素濫用。鹽酸氨溴索可以加快纖毛上皮再生,有利于恢復(fù)纖毛功能,促進(jìn)纖毛運(yùn)動,同時協(xié)助無纖毛區(qū)域內(nèi)痰液運(yùn)送;同時保護(hù)上呼吸系統(tǒng)自凈機(jī)制,有效恢復(fù)氣道黏膜組織分泌功能,減小痰液粘稠度,促進(jìn)其排出。此外,鹽酸氨溴索還可發(fā)揮抗氧化、抗炎功能,且見效快,不良反應(yīng)少[27]。由于鹽酸氨溴索耐受性好,故較適合老年患者長期使用。

4 適時有效吸痰

4.1吸痰指征老年患者常由于痰液與氣道分泌物聚集而產(chǎn)生咳嗽、氣道壓增加與痰鳴音等癥狀,需及時吸痰處理[28]。具體痰指征見表1。符合其中任何1項(xiàng)指征即需吸痰處理。另一方面,當(dāng)予以胸部物理治療(包括翻身以及叩背等),可能導(dǎo)致痰液進(jìn)入氣道時,需于治療后再次聽診判斷是否需要進(jìn)行吸痰處理。臨床主要結(jié)合肺部啰音、痰鳴音、氣道壓力、血氧飽和度以及咳嗽等予以綜合評估,痰多者需要適當(dāng)增加吸痰次數(shù),對于痰少以及無痰者,則需減少吸痰。

表1 吸痰指征

4.2吸痰手法有創(chuàng)機(jī)械通氣患者傳統(tǒng)吸痰手法主要為阻斷負(fù)壓,有效插管,然后開放負(fù)壓。其中,阻斷負(fù)壓是為了避免負(fù)壓損害到氣道黏膜組織。有研究表明,呼吸道黏膜組織損傷主要因吸痰管前端觸碰到呼吸道黏膜組織所致[29]。相關(guān)報道稱,插管過程中行部分負(fù)壓吸痰,能夠及時清理管周痰液,防止吸痰管把其周圍痰液帶入人體氣道深部引起感染,對于改善老年患者生存質(zhì)量具有重要意義[30]。同時,及時清除氣管淺部痰液亦能防止反復(fù)深部抽吸,降低因吸痰管不斷接觸呼吸道黏膜組織所造成的損害。亦有研究表明,插管過程中是否開放負(fù)壓主要由痰液位置決定,若其處于氣管導(dǎo)管內(nèi),則需開放負(fù)壓[31]。傳統(tǒng)旋轉(zhuǎn)式吸痰主要是為了清理干凈氣道側(cè)壁附著的分泌物,然而有報道稱[32],旋轉(zhuǎn)式吸痰法和非旋轉(zhuǎn)式吸痰法獲得的吸引效果相當(dāng),非旋轉(zhuǎn)式吸痰具有安全有效性,不會對患者心率以及血氧飽和度等造成較大影響,并且不適感也少,較適用于老年患者[33]?？紤]原因主要如下： (1)選擇帶側(cè)孔吸痰管進(jìn)行不旋轉(zhuǎn)吸痰處理,不會影響到氣道側(cè)壁所附分泌物的清理; (2)體外模擬實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),旋轉(zhuǎn)動作無法讓氣道之中吸痰管前端隨之旋轉(zhuǎn)。傳統(tǒng)吸痰手法操作時,應(yīng)根據(jù)痰液位置決定是否開放負(fù)壓,而旋轉(zhuǎn)式吸痰法和非旋轉(zhuǎn)式吸痰法的吸痰效果并無明顯差別,可根據(jù)患者情況合理選擇。

5 總結(jié)與展望

隨著有創(chuàng)機(jī)械通氣治療在老年患者中的廣泛應(yīng)用,其管理中氣道管理經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)也日益成熟。臨床為保證有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果,需對老年患者氣道進(jìn)行綜合性維護(hù),重視氣囊管理、呼吸機(jī)管道管理、氣道濕化與溫化維護(hù)、吸痰、排痰等。當(dāng)前臨床已針對這些方面進(jìn)行了較為深入的研究以及改進(jìn),并且在防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生、有效吸痰以及維持呼吸道通暢等方面已經(jīng)取得了明顯進(jìn)展,有效提高了老年患者生存質(zhì)量。現(xiàn)今國內(nèi)醫(yī)院氣囊管理中并未廣泛應(yīng)用到專用測壓表,并且缺乏統(tǒng)一指南操作標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo),此為今后研究重點(diǎn)及需要解決的問題,旨在更好促進(jìn)該類患者氣道管理工作的更好開展。