孫健,陸金根,林暉,張宸,丁超

1. 上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,上海 200051; 2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科,上海 200032

功能性便秘[1-2]是一個(gè)常見病、多發(fā)病,主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少,每周少于3次、糞便干硬和(或)排便困難。排便障礙型便秘屬于功能性便秘中的一種,此類便秘以老年人多見,患者常感到排便費(fèi)力、排便時(shí)自覺肛門有堵塞感。通過(guò)肛門動(dòng)力學(xué)的研究能進(jìn)一步了解排便障礙型便秘的分型,同時(shí)在2019年的《中國(guó)慢性便秘專家共識(shí)意見》[3]中也推薦采用肛門直腸壓力測(cè)定來(lái)評(píng)估肛門直腸的動(dòng)力和感覺功能。目前文獻(xiàn)所報(bào)道我國(guó)成年人普通人群便秘的患病率為3.19%～11.6%[4],其中以女性居多[5-8],并且隨著年齡的升高而逐漸上升[7, 9-10],由此可見,便秘以老年人居多。加之久病必虛,故“因虛致秘”的病機(jī)理論認(rèn)識(shí)占主流[11]。對(duì)于老年性便秘的患者西醫(yī)常采用比沙可啶等刺激性瀉藥來(lái)治療,雖能起到軟化大便、促進(jìn)排便的作用,但長(zhǎng)期服用這些藥物后容易出現(xiàn)療效降低、毒副作用增加等情況。在2019年的《老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[12]中明確指出：由于老年人便秘較為頑固,運(yùn)用單一療法治療往往效果欠佳,建議采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,避免由于長(zhǎng)期使用同一藥物而產(chǎn)生耐藥或引發(fā)不良反應(yīng)。陸金根教授認(rèn)為[13]此類患者病位雖在大腸,但其便秘癥狀系由盆底下降、肛門括約肌收縮匱乏引起,究其根本,乃體質(zhì)羸弱,氣血虧虛,中氣下陷,升舉無(wú)力所致,故當(dāng)以益氣補(bǔ)中升提之法治之。同時(shí),病久入絡(luò),血行不暢,以致淤血內(nèi)停,故治療上應(yīng)以益氣活血、潤(rùn)腸通便為主。對(duì)于年老、虛不受補(bǔ)的患者,采用中藥保留灌腸的中醫(yī)外治方法可以[14]使藥物直達(dá)病所,減少了藥物對(duì)肝臟的影響;提高了藥物的生物利用度,減少了口服時(shí)消化酶對(duì)藥物的破壞。為虛弱患者不任攻下者、服藥困難患者,開辟了另一治療途徑。本研究基于該理論基礎(chǔ),采用益氣活血灌腸方保留灌腸聯(lián)合比沙可啶治療排便障礙型便秘氣虛證,取得了滿意的療效。且通過(guò)中藥保留灌腸技術(shù)還能有效改善患者的肛門動(dòng)力學(xué)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入的80例病例均為2018年11月—2021年5月在上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科門診及病房就診的排便障礙型便秘氣虛證的患者,按照隨機(jī)數(shù)字表按1：1分為觀察組和對(duì)照組,每組40例。所有患者年齡60～80歲、平均年齡(70.5±5.4)歲,其中男性30例,女性50例;觀察組患者年齡60～80歲、平均年齡(69.7±5.4)歲,其中男性16例,女性24例;對(duì)照組患者年齡范圍61～78歲、平均年齡(71.3±5.3)歲,其中男性14例,女性26例。本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2018TSKY05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合羅馬Ⅳ及《功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見(2017年)》[15]有關(guān)排便障礙型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[16]：氣虛證：排便無(wú)力、腹中隱隱作痛,喜揉喜按、乏力懶言、食欲不振。舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。

1.3病例選擇

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合排便障礙型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)分型; (2)年齡≥60歲; (3)無(wú)嚴(yán)重的心腦血管、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)障礙等原發(fā)性疾病; (4)同意進(jìn)行中藥保留灌腸治療并且愿意參加臨床試驗(yàn)觀察,同時(shí)簽署各項(xiàng)知情同意書者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者; (2)直腸結(jié)腸器質(zhì)性疾病者,炎癥性腸病; (3)患有導(dǎo)致排便無(wú)力疾患; (4)過(guò)敏體質(zhì);合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或全身衰竭者,糖尿病、惡性腫瘤、精神疾病,有凝血障礙的患者; (5)肛門松弛、無(wú)法耐受中藥保留灌腸者。

1.3.3 脫落病例標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因未能完成治療自行退出,或因指標(biāo)資料不全無(wú)法判定療效者。對(duì)于脫落病例應(yīng)該記錄并說(shuō)明原因。

1.4治療方法

1.4.1 觀察組 予中藥保留灌腸,每日2次,配合口服比沙可啶腸溶片5 mg每日1次,連續(xù)治療2周。

1.4.1.1 治療前準(zhǔn)備 (1)了解患者的病情、臨床診斷、排便情況,理解配合能力等。(2)關(guān)閉門窗,屏風(fēng)遮擋患者。適宜室溫,光線充足。(3)灌腸前30 min患者需排空二便。(4)操作者向患者介紹灌腸方法及注意事項(xiàng),取得配合。(5)取由上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院中藥房熬制好的中藥濃縮藥液100 mL進(jìn)行灌腸,加熱藥溫至37～39 ℃。

1.4.1.2 操作步驟 (1)體位：患者左側(cè)屈膝臥位,在臀部下墊軟枕,將臀部墊高10～20 cm。(2)插管：連接好排氣裝置后戴手套,潤(rùn)滑肛管,囑患者張口呼吸,將肛管輕輕插入直腸8～10 cm。當(dāng)患者因緊張而導(dǎo)致肛管不能順利插入時(shí),可讓患者放松或用指腹按摩肛周,待患者肛門括約肌完全放松后再將肛管緩慢插入肛內(nèi)。(3)滴速：根據(jù)患者的耐受程度,將滴速控制在60～100滴/min。為使患者能更好的保留灌腸液,在灌腸結(jié)束后讓患者盡量保持頭低足高位,需持續(xù)15～20 min。(4)拔管：藥液注入完畢,拔出肛管,囑患者盡量保留藥液。

1.4.1.3 方藥組成 益氣活血灌腸方(生黃芪60 g、生白術(shù)40 g、枳殼30 g、桃仁10 g、肉蓯蓉30 g、生首烏30 g)。

1.4.2 對(duì)照組 予口服比沙可啶腸溶片5 mg 每日1次,連續(xù)治療2周。藥大制藥有限公司,批號(hào)： 國(guó)藥準(zhǔn)字H10880043,每粒5 mg。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1 觀察治療前后肛門動(dòng)力學(xué)改變[17]使用液壓灌注式八通道消化道動(dòng)力檢測(cè)儀,從直腸肛管抑制反射(RAIR)、肛管最大收縮壓(AMCP)、直腸閾感覺、肛管靜息壓(ARP)、排便弛緩反射等方面進(jìn)行分析。

(1) RIRA：用50 mL針筒向氣囊內(nèi)打氣,氣體短暫停留后排出,記錄是否出現(xiàn) RIRA(即直腸擴(kuò)張后,肛管壓力曲線突然下降,下降幅度超過(guò)20%,再回至靜息壓水平)。

(2) AMCP、 ARP：將測(cè)壓導(dǎo)管置于1 cm位置,將1 cm時(shí)靜息壓力數(shù)記錄為“ARP”, 1 cm 時(shí)收縮肛門時(shí)最大壓力數(shù)值記錄為“AMCP”。

(3) 直腸閾感覺[18]：用針筒緩慢打氣,當(dāng)患者第1次有感覺時(shí)即為初始感覺閾值(FSV);再次緩慢打氣,當(dāng)患者第1次有便意感時(shí)即為初始排便閾值(DSV);再次緩慢打氣,當(dāng)患者自覺無(wú)法忍耐時(shí)即為最大耐受閾值(MTV)。

(4) 排便弛緩反射：通過(guò)受試者做模擬排便的動(dòng)作,從而來(lái)觀察直腸、肛門的壓力變化。正常人群模擬排便,當(dāng)直腸壓力上升時(shí),通常肛管壓力會(huì)下降。如反射異常者,即壓力梯度不能逆轉(zhuǎn)。

1.5.2 便秘癥狀評(píng)估 根據(jù)2005年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《便秘癥狀和療效評(píng)估》[19],制定癥狀量化評(píng)分表。見表1。

1.5.3 生活質(zhì)量評(píng)定 采用慢性便秘特異性量表便秘狀況評(píng)估量表 (patient assessment of constipation qualityof life questionnaire,PAC-QOL)。PAC-QOL[20]量表包括28個(gè)條目4個(gè)維度,即軀體不適(3個(gè)條目),心理社會(huì)不適(8個(gè)條目),擔(dān)心和焦慮12個(gè)條目)、滿意度(5個(gè)條目)?？晒┻x擇的答案采用5點(diǎn)Likert法。評(píng)分方法：各個(gè)條目5點(diǎn)Lkert法對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)分別為0、 1、 2、 3、 4分得分越高,表示生活質(zhì)量越低。

1.6療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[21]便秘療效標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合積分改善率進(jìn)行評(píng)定。

癥狀積分改善率=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。

痊愈：大便正常,或恢復(fù)至病前水平,其他癥狀全部消失,積分改善率≥90%;

顯效：便秘明顯改善,間隔時(shí)間及便質(zhì)接近正常,或大便稍干而排便間隔時(shí)間在72 h以內(nèi),其他癥狀大部分消失,積分改善率60%～89%;

有效：排便間隔時(shí)間縮短1 d,或便質(zhì)干結(jié)改善,其他癥狀均有好轉(zhuǎn),且積分改善率20%～59%;

無(wú)效：便秘及其他癥狀無(wú)改善或積分改善率<20%。

2 結(jié)果

2.12組基線資料比較試驗(yàn)期間,觀察組完成研究39例,脫落或剔除1例,對(duì)照組完成研究38例,脫落或剔除2例。脫落的3例患者均為服用比沙可啶后出現(xiàn)腹痛絞痛,停藥后好轉(zhuǎn)。最終完成試驗(yàn)者77例。2組患者性別、年齡、病程及便秘主要癥狀積分等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表2。

2.22組肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測(cè)值比較2組治療前各項(xiàng)肛門動(dòng)力學(xué)指標(biāo)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。通過(guò)治療后,觀察組在直腸閾感覺、肛管最大收縮壓等方面有了改變(P<0.05),同時(shí)直腸肛管抑制反射、及矛盾收縮的例數(shù)也較前增多(P<0.05)。但在肛管靜息壓方面變化不大(P>0.05);對(duì)照組與治療前相比,各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、表4和表5。

表1 便秘癥狀量化評(píng)分表

表2 2組一般情況比較

表3 2組ARP和AMCP變化情況比較

表4 2組直腸閾感覺變化情況比較

表5 2組RAIR和排便弛緩反射變化情況比較[例(%)]

2.3臨床療效比較觀察組總有效率為92.31%,對(duì)照組總有效率為73.68%,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

2.42組便秘主要癥狀積分比較2組治療前便秘癥狀評(píng)分比較后發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。在治療結(jié)束時(shí), 2組患者的便秘癥狀評(píng)分均較治療前有所改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組與對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示,經(jīng)治療后2組的便秘癥狀各項(xiàng)積分及總積分均有所降低,且觀察組降低的更為顯著。見表7。

2.52組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較2組患者在治療前PAC-QOL四個(gè)維度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。經(jīng)治療后癥狀均改善,與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);通過(guò)組間比較后發(fā)現(xiàn),觀察組的積分較對(duì)照組下降的更為明顯, 2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表8。

3 討論

便秘與多種疾病相關(guān),當(dāng)合并急性心肌梗死、腦血管意外等疾病時(shí),過(guò)度用力排便甚至可導(dǎo)致死亡[22]。目前治療本病的方法有口服藥物、中醫(yī)(針灸、推拿、穴位埋線)、西醫(yī)(生物反饋、骶神經(jīng)電刺激、糞菌移植)及手術(shù)治療[23]等,但療效各異,且病情容易反復(fù)。如長(zhǎng)時(shí)間使用瀉藥則易造成耐藥及電解質(zhì)紊亂等多種并發(fā)癥,尤其對(duì)于年老、體質(zhì)虛弱的患者影響更大。中藥灌腸技術(shù)歷史悠久,最早記載出現(xiàn)在漢代。張仲景在《傷寒論》中記載道[24]：“陽(yáng)明病,自汗出,……當(dāng)須自欲大便,宜蜜煎導(dǎo)而通之,若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導(dǎo)?！贝送?現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[25]中藥保留灌腸技術(shù)可使中藥煎劑直腸下靜脈或肛門靜脈,進(jìn)入下腔靜脈,最終進(jìn)入體循環(huán),通過(guò)此路徑能有效避免肝臟的首過(guò)消除效應(yīng),減少了對(duì)肝臟的損害,還能使藥物療效得到充分發(fā)揮。馬善軍[26]研究發(fā)現(xiàn)中藥保留灌腸可幫助患者將宿便徹底清除,促進(jìn)腸黏膜恢復(fù)分泌功能,按摩腸壁,促進(jìn)腸黏膜血液循環(huán),加速糞便排出。在2012年,上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院肛腸科采用益氣活血灌腸方治療結(jié)腸慢傳輸型便秘,其治愈率為16.67%、有效率為93.33%,雖然單用中藥保留灌腸能明顯改善患者的癥狀,但其治愈率較低,導(dǎo)致患者的依從性降低,故在研究時(shí)并未將益氣活血方保留灌腸單獨(dú)進(jìn)行研究。

表6 2組臨床療效比較(例)

表7 2組便秘主要癥狀積分變化情況比較分)

表7(續(xù))

表7(續(xù))

表8 2組治療前后PAC-QOL評(píng)分比較分)

表8(續(xù))

排便障礙型便秘的患者主要是由于在進(jìn)行排便的過(guò)程中,盆底肌群收縮不協(xié)調(diào),從而出現(xiàn)排便障礙。司婷[27]通過(guò)對(duì)50例老年功能性便秘患者進(jìn)行肛門壓力測(cè)試后發(fā)現(xiàn)：老年患者的直腸感覺閾值較中青年高、且直腸最大耐受量也高于中青年,這與本研究結(jié)果相仿。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組經(jīng)中藥保留灌腸后能明顯改善FSV、 DSV、 MTV等直腸閾感覺,提示通過(guò)中藥保留灌腸可使直腸壁耐受性降低、直腸壁對(duì)容積的敏感度增加。分析原因發(fā)現(xiàn)排便閾值的增高可能與糞便長(zhǎng)期殘留有關(guān),通過(guò)灌腸技術(shù)使直腸內(nèi)無(wú)糞便殘留從而降低了直腸閾感覺、增加了直腸壁的敏感度。肛管內(nèi)括約肌對(duì)維持肛門自控起著重要作用,其主要反映在肛管靜息壓。肛門外括約肌主要起收縮肛管的作用,而在測(cè)壓中主要表現(xiàn)為肛管最大收縮壓。本研究發(fā)現(xiàn)2組患者治療前、后的肛管靜息壓(ARP)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而觀察組在治療前、后的肛管最大收縮壓差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因可能因?yàn)樵谥兴幈Ａ艄嗄c后,建議患者盡量長(zhǎng)時(shí)間保留藥液,故患者在無(wú)形中對(duì)肛門外括約肌進(jìn)行了收縮鍛煉。同時(shí)也改善了排便時(shí)盆底肌肉與肛門外括約肌之間的矛盾收縮。通過(guò)灌腸刺激,使直腸壁對(duì)容積擴(kuò)張的靈敏度增高,耐受性降低,從而引起肛門直腸抑制反射。因此,觀察組在治療后的直腸肛管抑制反射、矛盾收縮的例數(shù)也較對(duì)照組增多(P<0.05)。

本研究所采用的益氣活血灌腸方源于導(dǎo)師陸金根教授的益氣開秘方。他認(rèn)為本病多屬“氣虛秘”。由于大多便秘患者病程已久且年老體虛,臟腑功能減退,從而導(dǎo)致脾氣虧虛。氣虛則推動(dòng)無(wú)力,氣為血之帥,氣虛則血瘀,氣旺則血行。故方中運(yùn)用大劑量黃芪以補(bǔ)益脾胃之元?dú)?使氣血旺盛,瘀去絡(luò)通; 再者,黃芪入肺經(jīng)、補(bǔ)肺氣,肺與大腸相為表里,宣肅肺氣有助于緩解便秘癥狀?！墩渲槟摇分^[28]：“黃芪甘溫純陽(yáng),……補(bǔ)諸虛不足”與生白術(shù)配合共為君藥,以益氣健脾。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)生白術(shù)[29]有明顯促進(jìn)腸胃排空的作用,對(duì)腸管活動(dòng)有雙向調(diào)節(jié)作用。病久入絡(luò),血行不暢,淤血內(nèi)停,故“久病必瘀”,因此予桃仁以活血潤(rùn)腸,使淤血去而新血生,腸道得以潤(rùn)澤;且桃仁味苦性平,富含油脂,兼具潤(rùn)燥滑腸通便之功。虛癥便秘的患者由于命門火衰,腎陽(yáng)虛衰,溫煦失職,氣化失權(quán),腑氣不通,以致大便難解,故予何首烏、肉蓯蓉[30]以養(yǎng)血潤(rùn)腸、溫腎填精?！堆C論·吐血》篇認(rèn)為“血瘀亦氣滯”,故予枳殼以行氣通腑。諸藥配合起到益氣活血、潤(rùn)腸通便的作用。比沙可啶作為治療便秘的常用藥,目前已被廣泛的應(yīng)用予慢性便秘的治療,尤其是老年人便秘。但長(zhǎng)期服用比沙可啶可能導(dǎo)致結(jié)腸神經(jīng)的損傷而出現(xiàn)結(jié)腸擴(kuò)張、結(jié)腸袋消失等癥狀。另外根據(jù)2019年的《老年人功能性便秘中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》,也推薦采用中西醫(yī)結(jié)合來(lái)治療老年性便秘。因此,本研究采用益氣活血方中藥保留灌腸配合西藥比沙可啶來(lái)治療老年排便障礙型便秘。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn),觀察組的總有效率(92.31%)高于對(duì)照組(73.68%)。經(jīng)治療后2組患者的便秘癥狀各項(xiàng)積分、 PAC-QOL四個(gè)維度方面的分值均較治療前降低,且觀察組積分下降更為明顯,說(shuō)明2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,通過(guò)益氣活血灌腸方保留灌腸聯(lián)合比沙可啶能改善老年排便障礙型便秘患者的臨床癥狀、提高療效。同時(shí),通過(guò)中藥灌腸技術(shù)能降低老年患者的直腸閾感覺、增加直腸壁的敏感度。在灌腸過(guò)程中,又能使老年患者在無(wú)形中增加了對(duì)肛門外括約肌的鍛煉,從而改善了排便時(shí)直腸、肛門括約肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng),培養(yǎng)了自主排便反射。由于觀察例數(shù)較少,本研究未能對(duì)灌腸液的溫度、灌腸的深度及灌腸的時(shí)間等方面進(jìn)行進(jìn)一步的觀察與分析。雖然中藥保留灌腸技術(shù)操作比較簡(jiǎn)便,通過(guò)護(hù)士的指導(dǎo)后大多數(shù)患者都能自行在家進(jìn)行操作。但仍需自行購(gòu)買肛管、皮條等多種醫(yī)用材料。如能有更為方便的灌腸裝置則更有利于該項(xiàng)技術(shù)的推廣。