張志剛,付紅燕,陳卓

黃石市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科,湖北黃石 435001

肛瘺屬常見直腸肛管疾病之一,其致病因素常與肛隱窩感染有關(guān),它包含肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道,其內(nèi)口位于齒線附近,外口多位于肛門周圍皮膚上,反復(fù)、淋漓不斷向外流膿或膿血,時(shí)常污染內(nèi)褲,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。根據(jù)內(nèi)口深度,可分為低位及高位,根據(jù)外口及瘺管的數(shù)量可分為單純性肛瘺及復(fù)雜性肛瘺,其臨床常見類型多以低位單純性肛瘺為主[2]。發(fā)病人群以中青年男性為主,多因嗜食辛辣刺激性食物、長(zhǎng)期大便異?；蝮w質(zhì)因素而誘發(fā)此病。因老年人體質(zhì)特殊,故發(fā)病有區(qū)別于其他患病人群,具有一定特點(diǎn)。老年患者細(xì)胞新陳代謝活躍度減弱,組織再生能力相對(duì)較差,且多因其忍耐閾值較高并常伴隨基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致病情拖延。而肛瘺為慢性感染性疾病,隨患者時(shí)間延長(zhǎng)常可導(dǎo)致感染病灶范圍、深度擴(kuò)大,故多具有病程長(zhǎng)、病情重等特點(diǎn)。拖延日久可嚴(yán)重影響老年患者身體狀態(tài),甚至造成一定心理疾病[3]。肛瘺以清創(chuàng)祛腐為主要手術(shù)治療原則,相比較其他肛腸疾病手術(shù)來(lái)講創(chuàng)面一般更大,且老年患者身體一般情況常不如中青年患者,致使術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),或因術(shù)后創(chuàng)面疼痛等不適癥狀可增加誘發(fā)心腦血管隱性疾病發(fā)作幾率,嚴(yán)重影響老年患者術(shù)后安全性及滿意度。目前,多數(shù)醫(yī)院均采用經(jīng)典中成藥制劑復(fù)方黃柏液熏洗坐浴治療肛瘺術(shù)后創(chuàng)面,促進(jìn)切口愈合,減輕術(shù)后疼痛。但經(jīng)我科多年臨床使用觀察并參閱相關(guān)文獻(xiàn),針對(duì)于肛瘺術(shù)后老年患者特殊人群,在術(shù)后疼痛緩解、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面治療效果不甚理想。從中醫(yī)角度而言,老年肛瘺患者術(shù)后多由于氣血不足、經(jīng)絡(luò)阻塞、瘀膿未盡、臟腑失和而導(dǎo)致切口出血、疼痛、創(chuàng)面難以愈合,影響術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)。中藥熏洗坐浴屬于從古至今延續(xù)的中醫(yī)常見外治法之一,通過(guò)辨證論治采用恰當(dāng)中藥煎制,先熏后洗進(jìn)行治療,使得藥液直接作用于術(shù)后創(chuàng)面從而發(fā)揮藥效。紅光照射為目前熱門冷光物理治療方式之一,安全性高,并可加速創(chuàng)面血液循環(huán),降低創(chuàng)面炎癥反應(yīng)。鑒于此,本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)辨證論治,應(yīng)用祛腐生肌液熏洗坐浴聯(lián)合紅光照射可明顯促進(jìn)老年患者低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合及減輕術(shù)后疼痛、滲出等不適癥狀,經(jīng)長(zhǎng)期臨床觀察療效較好,并可明顯降低術(shù)后血清炎癥因子(即PGE2、 SP、 IL-1β)表達(dá)水平,且治療效果優(yōu)于復(fù)方黃柏液。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月—2022年8月黃石市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科收治的老年肛瘺患者80例,采取數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,每組40例。試驗(yàn)組中男性29例,女性11例;年齡61～79歲,平均年齡(71.4±3.2)歲;創(chuàng)面面積8.45～13.11 cm2,平均(10.22±2.15)cm2。對(duì)照組中男性30例,女性10例;年齡61～80歲, 平均 (70.8±3.6)歲;創(chuàng)面面積8.53～13.26 cm2,平均(10.25±2.33)cm2。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)低位單純性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4],即內(nèi)口位于肛門外括約肌深部以下,且內(nèi)外口、瘺管數(shù)量均為1個(gè); (2)患者年齡61～80歲; (3)無(wú)其他肛門直腸疾病手術(shù)史; (4)術(shù)后創(chuàng)口表面有分泌物且創(chuàng)面切口≤2個(gè); (5)患者或家屬知情同意并簽字。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)既往有本研究中所使用藥物過(guò)敏史; (2)有嚴(yán)重精神、心理疾病; (3)合并惡性腫瘤; (4)合并凝血功能障礙; (5)合并慢性皮膚病; (6)合并嚴(yán)重肛門直腸炎癥性疾病或認(rèn)知功能障礙且無(wú)法配合。具有上述任1標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3方法2組患者均行肛瘺切除術(shù),術(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療3 d,并配合常規(guī)換藥, 2次/d。治療期間均禁食辛辣刺激性食物,戒煙酒,多食膳食纖維食物,保持大便通暢。對(duì)照組：應(yīng)用復(fù)方黃柏液(山東漢方制藥有限公司,規(guī)格：100 mL,國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950097)50 mL兌熱水至1 500 mL,先以熱氣熏蒸肛周局部,高度距離藥液平面約20 cm,待水溫降至38 ℃左右時(shí)坐浴治療,全過(guò)程累計(jì)時(shí)間約20 min。試驗(yàn)組：應(yīng)用祛腐生肌液以上述同樣方式進(jìn)行熏洗坐浴,藥物組成：輕粉12 g、五倍子20 g、延胡索30 g、苦參30 g、蛇床子30 g、當(dāng)歸20 g、三七20 g、黃柏20 g、萆薢20 g、芒硝30 g、川烏10 g。上述藥物均由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一提供,經(jīng)本院制劑室煎制成濃縮液裝袋,每付規(guī)格為100 mL。熏洗坐浴治療結(jié)束10 min后再行紅光照射治療(威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的紅藍(lán)光治療儀,注冊(cè)證號(hào)為魯械注準(zhǔn)20192090592),將紅藍(lán)光治療儀推至患者床旁,照射肛門創(chuàng)面部位,期間囑咐患者避開照射光線,照射距離為20 cm,功率為15 W,照射時(shí)長(zhǎng)為15～20 min, 2次/d。上述治療均在傷口換藥前進(jìn)行,早晚各1次,直至創(chuàng)面愈合結(jié)束。

1.4觀察指標(biāo)與方法(1)創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面滲出、瘙癢、肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分：參照《肛腸科常見疾病診療指南》[5],分別于治療前、術(shù)后第5天、術(shù)后第10天對(duì)以上3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分和記錄。創(chuàng)面水腫： 0分：無(wú)水腫; 1分：創(chuàng)緣皮色稍亮伴輕度隆起,皮紋變淺; 2分：創(chuàng)緣皮色明顯發(fā)亮伴中度隆起,皮紋模糊; 3分：創(chuàng)緣皮色發(fā)亮伴明顯隆起,皮紋消失。創(chuàng)面滲出： 0分：無(wú)滲出; 1分：稍有滲出液,未浸透紗布; 2分：滲出液明顯,伴輕度潮濕感,浸透紗布1～2層; 3分：滲出液較多,有明顯肛門潮濕感,浸透紗布超過(guò)2塊。瘙癢感： 0分：無(wú)瘙癢; 1分：偶發(fā)瘙癢; 2分：瘙癢發(fā)作頻繁,可見少許抓痕; 3分：瘙癢難耐,肛周皮膚可及搔抓皮損。肉芽組織生長(zhǎng)： 0分：創(chuàng)面平整,紅潤(rùn); 1分：創(chuàng)面欠平整,色蒼白與鮮紅并重,生長(zhǎng)緩慢; 2分：創(chuàng)面凹陷,色蒼白,生長(zhǎng)遲緩; 3分：創(chuàng)面凹凸不平,色晦暗,未見明顯生長(zhǎng)。(2)VAS疼痛評(píng)分：應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分表對(duì)患者疼痛感進(jìn)行評(píng)估量化。0～10分代表疼痛程度,分值與疼痛程度成正相關(guān)。(3)創(chuàng)面愈合時(shí)間：記錄術(shù)后第1天至創(chuàng)面觸診堅(jiān)韌,無(wú)出血,表皮完全上皮化的時(shí)間。(4)血清學(xué)炎癥因子表達(dá)水平： 2組患者均于治療前(術(shù)后第1天)、治療后第10天(術(shù)后第11天)晨起空腹抽取靜脈血,經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定白介素-1(IL-1β)、 P物質(zhì)(SP)及前列腺素E2(PGE2)表達(dá)水平,且數(shù)值越高即代表傷口炎癥反應(yīng)越重。所用試劑盒為西唐生物科技有限公司進(jìn)口采購(gòu),設(shè)備采用北京普朗新技術(shù)有限公司生產(chǎn)自動(dòng)酶標(biāo)分析儀進(jìn)行測(cè)定,產(chǎn)品型號(hào)為DNM-9602,研究步驟嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行。(5)不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄治療期間出現(xiàn)的皮疹、發(fā)熱或其他藥物不良反應(yīng)。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×%。

1.5療效評(píng)估參照《肛腸疾病臨床診治指南》[6],治療3 周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。(1)痊愈：創(chuàng)面晚期完全愈合,疤痕干燥堅(jiān)硬,局部無(wú)疼痛感或疼痛輕微,不影響其睡眠及生活質(zhì)量; (2)顯效：與治療前相比,創(chuàng)面縮小比例≥75%,創(chuàng)面有新生肉芽組織,干燥,無(wú)附著膿腐組織,輕微疼痛,不影響其睡眠及生活質(zhì)量; (3)有效：與治療前相比, 25%<創(chuàng)面縮小比例<75%,創(chuàng)面有新生肉芽組織,疼痛可忍受,對(duì)睡眠及生活質(zhì)量稍有影響; (4)無(wú)效：與治療前相比,創(chuàng)面縮小比例≤25%,其他癥狀無(wú)顯著改善。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較試驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面滲出、瘙癢及肉芽組織生長(zhǎng)、VAS疼痛評(píng)分比較治療前2組以上指標(biāo)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療前、治療后10 d以上指標(biāo)值組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后5 d、治療后10 d以上各指標(biāo)值進(jìn)行組間比較,試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2～6。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

表2 2組患者創(chuàng)緣水腫評(píng)分比較分)

表3 2組患者創(chuàng)面滲出評(píng)分比較分)

表4 2組患者瘙癢評(píng)分比較分)

表5 2組患者肉芽組織生長(zhǎng)評(píng)分比較分)

表6 2組患者VAS疼痛評(píng)分比較分)

2.32組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間比較試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(28.68±3.64) d,對(duì)照組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(36.22±5.88) d,試驗(yàn)組創(chuàng)面愈合時(shí)間少于對(duì)照組(P<0.05)。

2.42組患者血清學(xué)炎癥因子表達(dá)水平比較治療前, 2組患者血清學(xué)炎癥因子水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療10 d后, 2組患者以上指標(biāo)值改善情況均優(yōu)于同組治療前(P<0.01),且試驗(yàn)組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生率比較試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表8。

3 討論

肛瘺疾病大都由肛周膿腫破潰后,未行及時(shí)有效治療導(dǎo)致。從中醫(yī)角度分析,肛周膿腫的發(fā)生與飲食不節(jié)、過(guò)食辛辣刺激食物引起的濕熱內(nèi)生、熱毒內(nèi)結(jié)有關(guān)?；蛞蚱つw受損,邪毒侵襲,入內(nèi)致瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)不暢,血脈肉腐而致[7]。繼而濕熱下迫肛門致氣滯血瘀,郁久化熱,蒸釀成膿。終因破潰后久不收口,濕熱余毒未清,血行不暢而致肛瘺。故其病機(jī)上與熱、毒、瘀、腐等情況密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肛瘺多由齒線處肛隱窩感染引起,肛瘺因其內(nèi)口位置高低,瘺管復(fù)雜程度分為四型,其中以低位單純性肛瘺最為常見[8]。肛瘺確診后,均需采取手術(shù)治療方式才能達(dá)根治之效。目前廣大肛腸醫(yī)家針對(duì)肛瘺術(shù)后患者治療多以生肌為原則,而老年患者卻有其特殊性,老年患者新陳代謝速度遲緩,細(xì)胞分裂活躍度不足,手術(shù)后創(chuàng)面脫腐能力相對(duì)較弱,因此針對(duì)肛瘺術(shù)后老年患者有必要采取祛腐治療。特別是對(duì)于部分瘺管較深肛瘺老年患者,采用手術(shù)治療無(wú)法做到徹底清創(chuàng),因其一般病程較長(zhǎng),導(dǎo)致瘺管走行較長(zhǎng)且較深,手術(shù)又因需要保護(hù)肛門括約肌的正常形態(tài)及功能,無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)所有瘺管的全部切除[9]。因此,針對(duì)于肛瘺術(shù)后老年患者應(yīng)以祛腐與生肌并重,方能獲得更加滿意的療效。

表7 2組PGE2、 SP、 IL-1β表達(dá)水平比較

表8 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

本研究所采用祛腐生肌液為我科經(jīng)驗(yàn)方劑,該方為《外科正宗》中記載的生肌玉紅膏的改良方劑,而生肌玉紅膏以生肌為主,祛腐能力較弱,故本方采用改良方劑祛腐生肌液,兼顧祛腐生肌活血、清熱燥濕止痛功效。方中,輕粉具有脫腐、斂瘡、攻毒之功效,為君藥。五倍子具有斂瘡、固澀之功?？鄥?、蛇床子共具殺蟲、止癢之功。芒硝具軟堅(jiān)散結(jié)、脫腐之功。上藥合而用之,助君藥輕粉解毒消腫、生肌斂瘡,故均為臣藥。當(dāng)歸、三七共具活血、補(bǔ)血之功。黃柏、萆薢有清熱燥濕、止癢之功。延胡索具有行氣止痛、活血之功。川烏祛風(fēng)去濕、溫經(jīng)散寒。以上藥物從血、氣等方面助君臣藥療瘡之力,共為佐使藥。肛瘺因濕、熱、瘀、毒4種因素相互作用而致病,以上方藥合用,共奏祛腐生肌、清熱燥濕、活血化瘀、解毒止癢、斂瘡止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,輕粉主要成分為氯化亞汞,外用具有類抗生素作用,尤其對(duì)大腸桿菌等具有明顯抑制作用[10]。苦參主要成分為苦參堿,可明顯抑制痢疾桿菌、大腸桿菌生長(zhǎng),穩(wěn)定細(xì)胞膜,抑制炎癥因子表達(dá),具有明顯解熱、抗炎、抗過(guò)敏作用[11]。蛇床子內(nèi)含香豆素成分,具有明顯抑制病原微生物生長(zhǎng)、減少組織液滲出作用[12]。三七主要成分三七皂苷,有抗血小板作用,降低白細(xì)胞粘附力,減少5-HT表達(dá)水平[13]。以上藥物經(jīng)過(guò)熏洗坐浴方式可使藥物有效成分直接作用于創(chuàng)面。

紅光照射治療為目前較為安全、無(wú)明顯熱反應(yīng)的一種物理治療方式?？梢源碳?nèi)皮細(xì)胞繁殖,增加代謝率,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),加速創(chuàng)面愈合,并可有效抑制炎癥反應(yīng),抑制神經(jīng)興奮及松弛括約肌,緩解痙攣,從而達(dá)到明顯止痛效果。且紅光具有較強(qiáng)穿透力,加速局部組織淋巴及血液回流,改善血液循環(huán),改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),促進(jìn)藥物吸收,減輕創(chuàng)面水腫[14],從而對(duì)肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合起到較好的治療效果。由此得知,祛腐生肌液熏洗坐浴聯(lián)合紅光照射可明顯減輕老年患者肛瘺術(shù)后創(chuàng)緣水腫、瘙癢感及疼痛感,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),加快切口愈合,且本研究所得數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,療效優(yōu)于復(fù)方黃柏液。

PGE2,又稱前列腺素E2,為機(jī)體中重要的細(xì)胞生長(zhǎng)及調(diào)節(jié)因子,為疼痛遞質(zhì)中重要分子,可擴(kuò)張血管并具有較強(qiáng)抑制病原微生物及抗炎作用[15]。IL-1β,又稱白介素-1β,主要由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞產(chǎn)生,可作用于全身,為細(xì)胞因子中關(guān)鍵因子,可誘導(dǎo)趨化因子、黏附因子、組織重建酶等合成,在抗感染、抗癌過(guò)程中起重要作用[16]。SP,又稱P物質(zhì),廣泛存在于神經(jīng)纖維中,與疼痛感、瘙癢感傳遞密切相關(guān)[17]。本研究表明,治療后試驗(yàn)組各項(xiàng)炎癥因子表達(dá)水平(PGE2、 IL-1β、 SP)均優(yōu)于對(duì)照組,提示祛腐生肌液熏洗坐浴聯(lián)合紅光照射可明顯降低老年患者肛瘺術(shù)后炎癥反應(yīng)活躍度,且效果優(yōu)于復(fù)方黃柏液。2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)照組高于試驗(yàn)組,但無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上可知,應(yīng)用祛腐生肌液熏洗坐浴聯(lián)合紅光照射治療老年低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面總有效率(100%)高于復(fù)方黃柏液坐浴治療方式(95%),且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但應(yīng)用祛腐生肌液熏洗坐浴聯(lián)合紅光照射治療可明顯改善老年單純性肛瘺患者術(shù)后創(chuàng)緣水腫、創(chuàng)面滲出、瘙癢、疼痛等局部癥狀,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合,可明顯降低PGE2、 IL-1β、 SP炎癥因子表達(dá)水平,且不良反應(yīng)發(fā)生率低,值得臨床更進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究以證實(shí)療效,為促進(jìn)老年低位單純性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合提供更佳治療方法。