陳昌珍,吳妍婷,王宇,袁汀

西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院泌尿外科,四川成都 610041

上尿路結(jié)石輸尿管軟鏡技術(shù)在治療上尿路結(jié)石方面具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、安全高效等優(yōu)勢(shì),有利于結(jié)石清除及腎功能保護(hù)[1]。當(dāng)前,臨床多采用可重復(fù)使用纖維輸尿管軟鏡(reusable fiber-optic flexible ureteroscope, RFFU)進(jìn)行手術(shù),但該軟鏡設(shè)備易損壞、維修費(fèi)用高,不僅增加檢查成本,還增加因消毒不充分導(dǎo)致的交叉感染風(fēng)險(xiǎn),限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院的應(yīng)用[2]。此外,老年患者由于身體機(jī)能下降、免疫力低下,更易發(fā)生交叉感染,影響治療效果。為進(jìn)一步促進(jìn)輸尿管軟鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用,一次性電子輸尿管軟鏡(single-use digital flexible ureteroscope, SDFU)應(yīng)運(yùn)而生,并在國(guó)內(nèi)外取得良好效果[3]。SDFU不僅克服了RFFU易損壞的特點(diǎn),還可為術(shù)者提供高質(zhì)量的手術(shù)圖像,有利于碎石操作[4]。當(dāng)前,以上2種輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的研究多局限于單中心回顧性研究,且二者在老年上尿路結(jié)石中的治療效果及安全性的對(duì)比研究報(bào)道較少[5]。因此,本研究對(duì)比分析SDFU與RFFU治療老年上尿路結(jié)石的有效性和安全性,旨在為治療老年上尿路結(jié)石提供方法。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究為前瞻性、單盲、單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取2020年6月—2022年1月西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院泌尿外科收治的老年上尿路結(jié)石患者為對(duì)象,根據(jù)分層區(qū)組隨機(jī)原則1∶1比例將患者分為SDFU組和RFFU組。應(yīng)用2個(gè)樣本率比較的樣本含量估計(jì)方法計(jì)算樣本量,n1=n2=8pq/(p1-p2)2。式中,n為每組例數(shù),設(shè)2組例數(shù)相等;p1、p2為已知的2個(gè)率,p為合并的率,p=(p1+p2)/2,q=1-p。本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,參考相關(guān)文獻(xiàn)確定p1為9.2%,p2為1.8%,根據(jù)公式計(jì)算得出每組例數(shù)至少為76例,考慮10%的脫失率,最終確定研究樣本量為84例,每組例數(shù)為42例。

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)臨床表現(xiàn)符合上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn),且均經(jīng)超聲、 CT檢查等確診; (2)結(jié)石最大徑≤2 cm; (3)肝腎功能正常; (4)患者性別不限,年齡≥60歲; (5)患者及家屬已簽署同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)合并泌尿系畸形者; (2)合并泌尿系統(tǒng)感染、術(shù)前感染未控制者; (3)經(jīng)檢查存在馬蹄腎畸形者。具備以上任意1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例就排除。

1.2方法所有手術(shù)均由同1名主任醫(yī)師完成。患者均采用氣管插管全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,對(duì)未留置雙J管的患者行輸尿管擴(kuò)張,使用輸尿管硬鏡鏡檢輸尿管并留置超滑導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲留置軟鏡導(dǎo)入鞘,經(jīng)導(dǎo)入鞘置入SDFU(PU3022A,珠海PUSEN公司)或RFFU(Flex-X2,德國(guó)STORZ公司)。明確結(jié)石位置后,使用鈥激光光纖碎石(200 μm),根據(jù)結(jié)石大小按需使用套石籃;明確輸尿管內(nèi)無結(jié)石殘留后,常規(guī)留置雙J管,退出輸尿管軟鏡,手術(shù)完畢。

1.3觀察指標(biāo)與方法(1)圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛評(píng)分和術(shù)后住院時(shí)間。(2)結(jié)石清除情況：比較2組碎石時(shí)間和術(shù)后結(jié)石清除率。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)定義為術(shù)后1個(gè)月行泌尿系CT檢查,無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石碎片最大徑<4 mm。(3)血清學(xué)指標(biāo)：分別于手術(shù)前后取患者空腹肘靜脈血5 mL,采用全自動(dòng)生化分析儀(UniCel DxC800 Synchron型,美國(guó)貝克曼庫爾特有限公司)檢測(cè)患者血肌酐水平,采用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(BC3000plus型,深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測(cè)患者的Hb血紅蛋白水平;相關(guān)試劑由華夏遠(yuǎn)洋科技有限公司提供,按照說明書進(jìn)行檢測(cè)。(4)并發(fā)癥：記錄術(shù)后發(fā)熱、血尿、泌尿系感染、輸尿管石街等的發(fā)生情況,參考改良的Clavein分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行分級(jí)。并發(fā)癥總發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組一般臨床資料比較本研究納入84例上尿路結(jié)石患者, RFFU組中2例患者由于術(shù)中輸尿管狹窄未能進(jìn)一步完成輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)而退出試驗(yàn),最終SDFU組完成42例, RFFU組完成40例。2組一般臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.22組患者圍術(shù)期指標(biāo)值比較SDFU組手術(shù)時(shí)間少于RFFU組(P<0.05)。見表2。

2.32組碎石時(shí)間和術(shù)后結(jié)石清除比較SDFU組碎石時(shí)間少于RFFU組,術(shù)后結(jié)石清除率高于RFFU組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組患者血肌酐和血紅蛋白水平比較術(shù)前, 2組患者血肌酐和血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后, 2組患者血肌酐水平較同組術(shù)前升高(P<0.05),而血紅蛋白水平與術(shù)前比較的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組血肌酐和血紅蛋白水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

2.52組術(shù)后并發(fā)癥比較所有患者術(shù)后均出現(xiàn)少量并發(fā)癥, Grade Ⅰ級(jí)并發(fā)癥以發(fā)熱、血尿、泌尿系感染為主, Grade Ⅱ級(jí)并發(fā)癥以泌尿系感染、輸尿管石街為主; 2組均無全身炎癥反應(yīng)綜合征、輸尿管狹窄等發(fā)生。2組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表1 2組患者基線資料比較

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 2組碎石時(shí)間和術(shù)后結(jié)石清除比較

表4 2組患者手術(shù)前后血肌酐和血紅蛋白水平比較

表5 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

尿路梗阻、代謝異常、感染等是形成上尿路結(jié)石的主要因素,隨著結(jié)石停留時(shí)間延長(zhǎng),患者逐漸出現(xiàn)腰腹部絞痛、腎功能損害等癥狀,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。為及時(shí)清除結(jié)石,臨床多采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)經(jīng)自然腔道治療,對(duì)于老年上尿路結(jié)石患者來說,高齡、合并基礎(chǔ)疾病等一直被視為尿路結(jié)石開放手術(shù)的禁忌證,輸尿管軟鏡碎石術(shù)可迅速解除梗阻,有利于老年患者臨床癥狀的改善[8]。值得注意的是,常用的RFFU雖明顯提高了軟鏡的耐用性,但其有反復(fù)使用后性能下降、消毒后殘留微生物等問題,仍在一定程度上限制其推廣應(yīng)用[9]。SDFU的出現(xiàn)解決了RFFU的上述缺陷,在保證有效性與安全性的同時(shí),還進(jìn)一步提升術(shù)中成像與可操作性[10]。但當(dāng)前有關(guān)RFFU與RFFU在老年上尿路結(jié)石手術(shù)中的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議,尚未達(dá)成一致。

本研究發(fā)現(xiàn),與RFFU組相比, SDFU組所用的手術(shù)時(shí)間更短,提示應(yīng)用SDFU行碎石治療,可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。Salvadó等[11]對(duì)比上述2種輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的療效,也發(fā)現(xiàn)SDFU的手術(shù)時(shí)間更短,認(rèn)為SDFU不易損壞、可操作性更強(qiáng),可減少術(shù)中移動(dòng)結(jié)石花費(fèi)時(shí)間;此外,該類型的輸尿管軟鏡更加輕便,方便術(shù)者術(shù)中的操作。本研究中, SDFU組的結(jié)石清除情況更佳,具體表現(xiàn)為碎石時(shí)間更短和術(shù)后結(jié)石清除率更高。本研究采用的一次性電子輸尿管軟鏡型號(hào)為PU3022A,與Flex-X2型可重復(fù)使用纖維輸尿管軟鏡參數(shù)相似,但PU3022A軟鏡通過光敏集成電路攝像系統(tǒng)傳像,光亮度更強(qiáng),影像質(zhì)量更好,有利于術(shù)中微小病變的觀察,碎石效果得以保障[12]。但也有學(xué)者[13]研究發(fā)現(xiàn), SDFU碎石成功率與RFFU比較無明顯差異,究其原因可能與不同研究患者的年齡及結(jié)石負(fù)荷不同、結(jié)石位置及術(shù)者操作水平存在差異有關(guān)。

對(duì)比2組患者血清學(xué)指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)現(xiàn),術(shù)后觀察組患者的血肌酐和血紅蛋白水平比較無明顯差異; 2組患者術(shù)后并發(fā)癥以GradeⅠ、Ⅱ級(jí)為主,包括發(fā)熱、血尿、泌尿系感染等,但組間比較無明顯差異,提示2種輸尿管軟鏡在治療上尿路結(jié)石方面,安全性相當(dāng)。這可能與術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗生素治療、提前擴(kuò)張輸尿管及減少術(shù)中輸尿管損傷、術(shù)中減小灌注壓等操作有關(guān)。1項(xiàng)有關(guān)SDFU與RFFU聯(lián)合鈥激光治療腎結(jié)石的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究[14]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用SDFU、 RFFU的患者,術(shù)后均無Grade Ⅲ級(jí)及以上并發(fā)癥和死亡病例出現(xiàn), Grade Ⅰ、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異;該學(xué)者認(rèn)為, SDFU與RFFU治療上尿路結(jié)石的安全性相當(dāng)。SDFU為一次性消耗用品,降低RFFU交叉感染的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)SDFU臨床成本更低,有利于初學(xué)者學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累[15]。

然而,本研究為單中心研究,納入病例數(shù)較少,患者缺乏長(zhǎng)期隨訪資料,未分析2種輸尿管軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石的治療效果,研究結(jié)論可能存在偏倚。后續(xù)會(huì)開展前瞻性、大樣本、多中心研究對(duì)本研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證與深入分析。

綜上所述, SDFU在手術(shù)碎石時(shí)間與結(jié)石清除率方面更具優(yōu)勢(shì),安全性較高?？紤]到RFFU的局限性,臨床可值得推廣使用SDFU治療老年上尿路結(jié)石。