陳欣,池永玲,楊方蘭,黃毅,文方蘭,臧炎艦,曾黎,代麗珺

西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院麻醉手術(shù)中心,四川成都 610000

膽囊疾病是普外科較為常見的1種疾病,老年群體為主要的發(fā)病人群。隨著臨床微創(chuàng)技術(shù)的不斷提升,腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy, LC)具有創(chuàng)傷小、對機(jī)體組織損傷小、利于患者術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢,目前已成為治療膽囊疾病患者的首選手術(shù)方案[1]。盡管如此, LC仍會使患者產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng),處于麻醉蘇醒期的LC患者容易出現(xiàn)手術(shù)切口疼痛、麻醉蘇醒后頭暈等不良反應(yīng),易引發(fā)緊張、焦慮等負(fù)面情緒,對預(yù)后產(chǎn)生不利影響[2-3]。同時在麻醉蘇醒期,患者會發(fā)生一系列的生理反應(yīng),例如心率加快、血壓上升、缺氧、寒戰(zhàn)等,嚴(yán)重時會對患者的心血管及呼吸系統(tǒng)等造成危害,不利于患者病情的控制[4-5]。因此采取合理有效的干預(yù)措施,對維持LC患者麻醉蘇醒期生命體征,縮短復(fù)蘇時間意義重大[6]。多維危機(jī)控制理念是基于對圍術(shù)期患者身心多維度危機(jī)進(jìn)行深入剖析后建立的一種新興的護(hù)理模式,能夠綜合各類危險因素,并在患者生理、心理社會及危機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上,對其進(jìn)行系統(tǒng)、全面的干預(yù),進(jìn)而達(dá)到改善患者預(yù)后水平的目的,該方案具有前瞻性、時效性及科學(xué)性,但目前該護(hù)理模式在LC患者麻醉蘇醒期的應(yīng)用效果鮮有研究[7]。鑒于此,本研究旨在探究多維危機(jī)控制理念在老年LC患者麻醉蘇醒期的應(yīng)用效果,以期為老年LC患者選擇干預(yù)措施提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計算公式：N1=N2=2×[(tα/2+tβ)s/δ]2,查閱文獻(xiàn),取兩均數(shù)差值范圍在2～16范圍,δ=2.4,樣本標(biāo)準(zhǔn)差s=3.9,當(dāng)雙側(cè)α=0.05,β=0.10時,查正態(tài)分位數(shù)表tα/2=1.96,tβ=1.28,帶入公式后得到N1、N2約等于41,即2組各至少需要41例,考慮到研究可能出現(xiàn)一定失訪率,擴(kuò)大樣本量,并結(jié)合醫(yī)院實際情況,選取2020年6月—2022年6月西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院麻醉手術(shù)中心犀浦院區(qū)收治的老年LC患者107例,其中男性31例,女性76例;年齡為65～80歲,平均年齡為(71.5±3.9)歲;采用數(shù)表法隨機(jī)將107例患者分為觀察組(n=54)與對照組(n=53)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者經(jīng)臨床影像學(xué)檢查確診為膽囊疾病,均接受LC治療; (2)年齡為65～80歲; (3)患者臨床資料完善; (4)已簽署知情同意書。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙; (2)伴有精神疾病,無法進(jìn)行正常溝通交流者; (3)具有手術(shù)禁忌癥。具有上述任1標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中術(shù)式轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者。

1.3方法2組均接受相同的麻醉方式。具體如下：麻醉誘導(dǎo)采用阿托品(天方藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H41020291)0.01 mg·kg-1,咪唑安定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20223230) 0.05 mg·kg-1,丙泊酚(北京世橋生物制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20153093)靶控輸注時對應(yīng)血漿靶濃度為4 μg·mL-1,維庫溴胺(海南斯達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20065178) 0.1 mg·kg-1以及芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號H42022076)3 μg·kg-1, 5 min后給予氣管插管,確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后,連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,并控制呼吸頻率為12次·min-1。術(shù)中給予2組2%七氟醚(魯南貝特制藥有限公司, 國藥準(zhǔn)字H20080681)及丙泊酚血漿靶濃度2～4 μg·mL-1,確保2組維持適宜的麻醉深度,術(shù)后入PACU。

給予對照組患者常規(guī)護(hù)理。具體如下： (1)健康教育。術(shù)前1 d對患者進(jìn)行常規(guī)訪視,發(fā)放相關(guān)健康教育手冊,播放宣教視頻,對于LC手術(shù)方案及注意事項進(jìn)行詳細(xì)介紹。(2)術(shù)前護(hù)送。實施手術(shù)當(dāng)天,由巡回護(hù)士與患者進(jìn)行溝通交流,并護(hù)送患者進(jìn)入手術(shù)室,減輕患者的陌生感與恐懼感。(3)術(shù)后監(jiān)測。密切監(jiān)測患者病情與各項生命體征變化情況,并觀察患者的疼痛程度、蘇醒情況、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)以及術(shù)后并發(fā)癥等,若出現(xiàn)異常情況,及時上報并采取針對性措施。(4)心理護(hù)理。患者蘇醒后,對其給予鼓勵,并采用撫摸等肢體語言安撫患者。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上予以多維危機(jī)控制理念護(hù)理模式。具體如下： (1)心理危機(jī)。術(shù)前1 d護(hù)理人員通過對患者實施心理及健康教育,建立和諧的護(hù)患關(guān)系,采用焦慮自評量表及抑郁自評量表對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估,對于評分偏高或異常者引導(dǎo)患者表達(dá)內(nèi)心的擔(dān)憂與真實情感,重點對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),緩解患者內(nèi)心焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。通過展示LC治療的優(yōu)勢,并分享情緒調(diào)節(jié)、預(yù)防并發(fā)癥等經(jīng)驗,減輕患者的負(fù)面情緒。(2)術(shù)中危機(jī)。對患者術(shù)中進(jìn)行全程保暖措施,主要包括輸液加溫器、合理控制室溫、加熱腹腔灌洗液以及給予患者恒溫毯等方式;在手術(shù)結(jié)束時給予靜脈注射止吐藥物昂丹司瓊2～4 mg,減少嘔吐的發(fā)生率;手術(shù)結(jié)束前半小時給予患者靜脈注射氟比洛芬酯,手術(shù)結(jié)束5 min注射鹽酸帕洛諾司瓊,并攜帶自控鎮(zhèn)痛泵,其中負(fù)荷量為3 mL,自控劑量為1 mL,鎖定時間為20 min。(3)術(shù)后并發(fā)癥危機(jī)。術(shù)前通過合理規(guī)劃患者飲食,并進(jìn)行大小便模擬訓(xùn)練,減少便秘的發(fā)生率;通過引導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸以及腹式呼吸法,減少肺部感染的發(fā)生率;指導(dǎo)未拔引流管患者進(jìn)行翻身活動,避免反流性感染的發(fā)生。(4)麻醉蘇醒室危機(jī)。當(dāng)患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室(post anesthesia care unit, PACU)時,護(hù)理人員為患者調(diào)整至舒適體位,并對其進(jìn)行語言喚醒,告知手術(shù)成功,給予患者言語鼓勵與肯定。根據(jù)患者意愿與術(shù)后情況,播放舒緩音樂,緩解患者緊張等情緒。(5)術(shù)后康復(fù)危機(jī)。于手術(shù)結(jié)束6 h后,對于生命體征平穩(wěn)患者,協(xié)助其下床活動。由于LC患者術(shù)后消化功能受到一定的損傷,術(shù)后24 h給予患者適量流食,隨著患者康復(fù)可逐步恢復(fù)正常飲食。同時叮囑患者術(shù)后3個月內(nèi)遵守相關(guān)飲食禁忌。(5)家庭社會危機(jī)。通過舉辦講座等形式對患者家屬及與之關(guān)系密切的社會關(guān)系人群強調(diào)健康教育及家庭護(hù)理對LC患者的重要性,引導(dǎo)其參與到護(hù)理過程中,增強其關(guān)心及照顧患者的能力。同時通過傳遞正確的康復(fù)理念,對患者產(chǎn)生間接影響,從而提高患者對于治療及康復(fù)的主觀能動性。

1.4觀察指標(biāo)與方法(1) 比較2組患者的生理指標(biāo)。主要包括心率(heart rate, HR)及平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)水平。分別測定2組患者拔出氣管插管前5 min、拔出氣管插管后5 min以及拔出氣管插管后10 min的HR及MAP,計算平均值。(2) 比較2組患者的復(fù)蘇情況,主要包括PACU定向力恢復(fù)時間(從入PACU至患者恢復(fù)定位感)及PACU停留時間。(3) 比較2組患者的疼痛程度。采用視覺模擬評分量表(visual analogue scale, VAS)[8]于離開PACU、術(shù)后6 h時對患者的疼痛程度進(jìn)行評估,該量表中0分為無痛, 10分為劇烈疼痛,總計分范圍為0～10分,其分值與患者的疼痛程度呈正相關(guān)。(4) 統(tǒng)計2組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。主要包括低體溫(體溫低于36 ℃)、惡心嘔吐、頭暈、呼吸困難。

2 結(jié)果

2.12組一般資料比較2組患者各項基線數(shù)據(jù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者HR與MAP水平比較觀察組HR與MAP水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組患者復(fù)蘇情況的比較觀察組患者的PACU定向力恢復(fù)時間及PACU停留時間均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.42組VAS評分比較離開PACU時,觀察組VAS評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6 h, 2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果提示,觀察組患者疼痛程度改善優(yōu)于對照組。見表4。

2.52組患者術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.70%,顯著低于對照組的16.98%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表1 2組一般資料比較

表2 2組患者HR與MAP水平比較

表3 2組患者復(fù)蘇情況的比較

表4 2組患者疼痛程度的比較分)

3 討論

目前LC在膽囊炎、膽囊結(jié)石等疾病的治療過程中應(yīng)用廣泛,其作為一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù),可有效減少開腹手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷[9]。同時患者的康復(fù)過程與護(hù)理模式、麻醉方式、術(shù)中管理等息息相關(guān),其中麻醉復(fù)蘇期是腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10-11]。隨著麻醉藥物的不斷代謝,處于麻醉蘇醒期患者的意識及感知能力逐漸恢復(fù)正常,若疼痛控制不佳,則會使患者產(chǎn)生心理應(yīng)激,嚴(yán)重時會引發(fā)患者產(chǎn)生病理反應(yīng),不利于預(yù)后[12-13]。多維危機(jī)控制理念護(hù)理模式針對患者圍術(shù)期身心以及社會等危機(jī),引入前瞻性、綜合性以及有效性的干預(yù)措施,從而減輕患者的負(fù)面情緒,同時降低麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生情況,最終使得患者舒適、平穩(wěn)地度過麻醉復(fù)蘇期[14]。

由于老年群體的身體機(jī)能較差,在經(jīng)歷麻醉手術(shù)后,其機(jī)體及心理往往會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為HR與MAP等水平顯著增加,嚴(yán)重時會使患者神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的內(nèi)分泌機(jī)制出現(xiàn)紊亂,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重[15]。本研究結(jié)果顯示,觀察組HR與MAP水平顯著低于對照組,提示多維危機(jī)控制理念有利于維持老年LC患者麻醉蘇醒期的HR與MAP水平。分析機(jī)制：觀察組護(hù)理方案中通過術(shù)前對患者進(jìn)行心理危機(jī)控制護(hù)理,使得患者具備對麻醉及LC過程的整體認(rèn)知,減輕了負(fù)面情緒,同時提高了患者的自我控制能力。另外觀察組實施的術(shù)中危機(jī)控制護(hù)理,能夠進(jìn)一步減輕患者的不適感,從而顯著調(diào)節(jié)了患者神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的內(nèi)分泌機(jī)制,減輕應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn), HR與MAP穩(wěn)定。觀察組患者的PACU定向力恢復(fù)時間及PACU停留時間均顯著低于對照組,說明多維危機(jī)控制理念能縮短老年LC患者的復(fù)蘇時間。主要原因在于觀察組患者在麻醉復(fù)蘇期得到護(hù)理人員的陪伴與撫慰,同時通過聆聽舒緩的音樂,情緒得到有效舒緩,另外由于術(shù)前得到了家庭及社會多方面的支持,對于術(shù)后康復(fù)主觀能動性顯著提升,進(jìn)而有效調(diào)節(jié)了患者大腦皮層的意識恢復(fù)過程,縮短患者的復(fù)蘇時間[16]。另外本研究結(jié)果還顯示,離開PACU時觀察組VAS評分顯著低于對照組,觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.70%,顯著低于對照組的16.98%,提示多維危機(jī)控制理念能改善老年LC患者的疼痛程度,并減少術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率。這是因為多維危機(jī)控制理念能夠通過減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的活躍性,從而影響機(jī)體內(nèi)啡肽等的分泌及釋放過程,達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[17]。戴婷婷等[18]研究發(fā)現(xiàn)多維危機(jī)控制護(hù)理能夠顯著減少膽囊結(jié)石腹腔鏡治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,本研究結(jié)果與之具有一致性。在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥危機(jī)控制護(hù)理下,觀察組患者低體溫、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率減少,保障了蘇醒期的安全。本研究已證實多維危機(jī)控制理念應(yīng)用于老年LC患者麻醉蘇醒期能取得較好效果,但由于樣本量較少,病例來源單一,今后可設(shè)計大樣本量、多中心試驗對其應(yīng)用效果進(jìn)行驗證。

表5 術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

綜上所述,多維危機(jī)控制理念有利于維持老年LC患者麻醉蘇醒期的血流動力學(xué),能縮短復(fù)蘇時間,同時能改善患者的疼痛程度,并減少術(shù)后麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率,具有一定臨床應(yīng)用價值。