汪海平,孫遠(yuǎn)松,李賀

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科,安徽合肥 230601

急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是消化系統(tǒng)常見的急性疾病,根據(jù)引起AP的原因劃分為多種類型,其中最常見的是由膽管結(jié)石導(dǎo)致的急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)。此外,酒精、高甘油三酯血癥、藥物損傷、遺傳因素、高鈣血癥、自身免疫性以及由逆行膽管造影術(shù)也是引起AP的重要原因[1-2]。ABP會嚴(yán)重危害患者的身心健康,其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢[3-5],年發(fā)病率由每10萬人患4.9例逐漸升至73.5例[6]。此外,重度和極重度ABP的早期診斷較困難,可能會由于無法及早明確診斷而導(dǎo)致患者延遲治療,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]。ABP患者早期死亡大多是由于嚴(yán)重和不可逆轉(zhuǎn)的多器官功能障礙,晚期死亡則是由疾病引起的膿毒癥和多器官衰竭導(dǎo)致的[8]。目前已有多種評分系統(tǒng)可用于評估ABP的嚴(yán)重性,包括聯(lián)合應(yīng)用臨床檢測數(shù)據(jù)與Ranson、 APACHE Ⅱ和Atlanta評分,其中關(guān)于Balthazar CT評分的應(yīng)用則較少[9-10]。ABP患者臨床結(jié)局往往還與炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。血清C反應(yīng)蛋白(C reaction protein, CRP)是一種機(jī)體急性期反應(yīng)蛋白,與感染、創(chuàng)傷、炎癥、組織壞死等應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)[11]。血清降鈣素原(procalcitonin, PCT)常被用作嚴(yán)重感染的標(biāo)志物,但在其他原因?qū)е碌难装Y反應(yīng)中PCT水平往往也會升高[12]。此外,白細(xì)胞介素家族眾多因子參與機(jī)體免疫、炎癥及應(yīng)激反應(yīng),并作為反映多種疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。但上述炎癥因子與ABP患者臨床結(jié)局相關(guān)性尚無報(bào)道?；诖?本研究旨在探究老年急性膽源性胰腺炎患者血清炎癥因子水平與臨床結(jié)局的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年4月—2022年4月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科的112例初診老年ABP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究。所有患者入院72 h內(nèi)均行ERCP手術(shù)治療,術(shù)后常規(guī)進(jìn)行胃腸減壓、禁食水、維持水電解質(zhì)平衡及留置鼻膽管引流。根據(jù)患者治療后6個(gè)月內(nèi)臨床結(jié)局劃分為死亡組(n=32)和存活組(n=83)。2組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者符合《中國急性胰腺炎診治指南(2021)》中ABP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]; (1)以下實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)中有至少2項(xiàng)異常： a. 血清堿性磷酸酶>125 U/L, b. 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶>150 U/L, c. 總膽紅素>39.33 mg/dL, d. 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶>40 U/L; (2)患者經(jīng)B超、 CT、 MRI或內(nèi)鏡下證實(shí)存在膽囊結(jié)石;(3)年齡在60歲以上。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為： (1)處于妊娠期或哺乳期女性; (2)合并HIV、 HBV、 HCV、 CMV等感染; (3)發(fā)病前接受過ERCP或其他類型治療導(dǎo)致胰腺損傷; (4)意識不清,無法交流。具有上述任1標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 通過調(diào)取患者住院及門診臨床資料,對比2組患者入院手術(shù)治療前、起病3 d內(nèi)的肝腎功、血常規(guī)及血糖(GLU)等生化檢測指標(biāo),具體包括：總膽紅素(TB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)、血清白蛋白(ALB)、血清淀粉酶(AMS)、乳酸脫氫酶(LDH)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞比容(Hct)及粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)。

1.3.2 炎癥因子 在室溫下緩慢溶解患者入院治療前、起病3 d內(nèi)收集的外周血血清樣本,通過臨床全自動(dòng)生化分析儀測定患者腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 CRP及降鈣素原(PCT)的表達(dá)水平。白細(xì)胞介素6(IL-6)和白細(xì)胞介素8 (IL-8)采用ELISA檢測試劑盒(天津科維諾生物科技有限公司,貨號：KWN-162450、 KWN-162487),所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.12組患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo)值比較死亡組ALT、 AMS、 Hct水平明顯高于存活組(P<0.05);其他臨床檢測指標(biāo)值在2組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.22組患者炎癥因子水平比較死亡組CRP、 PCT、 IL-6及IL-8水平明顯高于存活組(P<0.05);TNF-α水平在2組患者中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3各指標(biāo)與死亡結(jié)局的相關(guān)性分析通過Spearman相關(guān)性分析各指標(biāo)與患者死亡結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果表明僅ALT、 CRP、 PCT、 IL-6和IL-8水平與患者死亡結(jié)局相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表1 2組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

表2 2組患者臨床檢測指標(biāo)值比較

表3 2組患者炎癥因子水平比較

表4 各臨床指標(biāo)與患者死亡結(jié)局的相關(guān)性

2.4死亡相關(guān)預(yù)測因素分析進(jìn)一步通過二元Logistic回歸分析篩選與患者死亡結(jié)局相關(guān)的指標(biāo)中具有預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)。結(jié)果表明ALT、 CRP、 PCT、 IL-6和IL-8水平升高均是患者死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

3 討論

隨著平均壽命的延長,老年患者的數(shù)量在臨床患者中的比例逐漸增加,關(guān)注老年群體的疾病特征相關(guān)研究也越來越重要。以往的研究表明, ABP是導(dǎo)致影響老年患者生命健康和生活質(zhì)量的重要疾病之一,其中重癥ABP的老年患者死亡率高達(dá)17%,已成為導(dǎo)致老年患者死亡的嚴(yán)重疾病。

ALT是反應(yīng)患者肝功能損傷的重要臨床指標(biāo),除了各種原因?qū)е碌母窝讜鸹颊哐錋LT水平升高外,有研究報(bào)道ABP患者血清ALT也會顯著升高,且與患者病程、疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[14]。CRP是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的敏感指標(biāo)之一,也是炎癥反應(yīng)的非特異性標(biāo)志物,常用于感染性疾病、急性炎癥反應(yīng)疾病及腫瘤相關(guān)疾病的輔助診斷[15]。以往研究發(fā)現(xiàn)CRP在ABP患者中會顯著增高,且隨著患者病程增加逐漸升高。此外, CRP也能反映ABP患者病情嚴(yán)重程度,往往一般狀況較差的患者血清CRP水平會更高[16]。正常生理狀態(tài)下PCT由甲狀腺生成并作為降鈣素的前體物質(zhì)于機(jī)體內(nèi)少量表達(dá),但患者存在嚴(yán)重細(xì)菌感染或應(yīng)激反應(yīng)時(shí)也可由甲狀腺外組織大量產(chǎn)生[17]。以往研究發(fā)現(xiàn)在重癥ABP患者中PCT水平顯著高于輕癥ABP患者,提示PCT水平與ABP病情嚴(yán)重程度存在正相關(guān)性[18]。本研究結(jié)果表明,最終死亡的老年ABP患者在入院治療前血清ALT、 CRP及PCT水平顯著高于存活的ABP患者,且相關(guān)性分析及二元Logistic回歸分析均表明血清ALT、 CRP及PCT水平升高是老年ABP患者死亡的危險(xiǎn)因素。

表5 相關(guān)性指標(biāo)與死亡結(jié)局的二元Logistic回歸分析

TNF-α是ABP時(shí)導(dǎo)致胰腺及胰外器官組織損傷的重要炎性因子,主要由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生,具有上調(diào)IL-1β、 IL-6和IL-8等多種促炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生的功能[19]。研究發(fā)現(xiàn), TNF-α可通過級聯(lián)放大效應(yīng)導(dǎo)致ABP患者局部炎癥水平快速升高,是患者病情加重的重要標(biāo)志物[20]。IL-6由處于炎癥激活狀態(tài)的單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成并釋放,是導(dǎo)致ABP患者發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血管通透性增加等急性期反應(yīng)的重要細(xì)胞因子。研究表明, ABP患者體內(nèi)損傷的胰腺腺泡細(xì)胞也能分泌IL-6,并通過觸發(fā)炎癥遞質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)引起系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征[21]。此外,重度ABP患者血清IL-6水平顯著高于輕度ABP患者,進(jìn)一步表明其與病情嚴(yán)重程度正相關(guān)[22]。IL-8可由激活的單核細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生,可通過誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞脫顆粒并釋放大量活性蛋白酶直接損傷胰腺細(xì)胞,同時(shí)還可誘導(dǎo)嗜堿性粒細(xì)胞釋放大量組胺,導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)升高[23]。本研究發(fā)現(xiàn)最終死亡的老年ABP患者入院治療前血清IL-6、 IL-8及TNF-α水平顯著高于存活的ABP患者,相關(guān)性分析及二元Logistic回歸分析表明血清IL-6及IL-8水平升高是老年ABP患者死亡的危險(xiǎn)因素,對于早期預(yù)測老年ABP患者臨床結(jié)局具有重要意義。

本研究也具有一定的局限性。首先僅選擇了就診于本院的ABP患者,回顧性研究納入的病例數(shù)較少,且部分患者由于資料不全無法納入研究中。此外,在合并癥方面僅聚焦于膽總管結(jié)石,未統(tǒng)計(jì)其他可能與ABP相關(guān)的膽管或膽管外并發(fā)癥?？偠灾?本研究證明了ALT、 CRP、 PCT、 IL-6和IL-8水平升高可能預(yù)示ABP患者不良臨床結(jié)局,在疾病早期或治療過程中檢測相關(guān)指標(biāo)變化利于判斷患者預(yù)后、及時(shí)調(diào)整治療方案、提高ABP患者生存率。