王歡,馮秀娟,朱海蘭

1. 中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科,北京 100039; 2. 國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心,北京 100039

在60歲及以上的人群中,上消化道疾病的患病率正在增加,特別是胃潰瘍和十二指腸潰瘍[1-2]。這可能與老年人平均壽命提高和幽門螺桿菌感染率增加有關(guān)。隨著年齡增長,老年人消化道會(huì)發(fā)生一系列病理生理改變。這種改變決定了老年患者區(qū)別于其他年齡段患者的不同臨床表現(xiàn),以及在病因、治療等方面的差異。老年人的胃潰瘍被認(rèn)為是近端胃潰瘍,原因是肌體為主的萎縮性胃炎。大約超過半數(shù)的老年胃潰瘍患者是幽門螺桿菌陽性的[3]。幽門螺桿菌陽性的老年患者接受治療的比例仍然很低,遠(yuǎn)低于其他年齡段的患者[3]。

老年患者往往合并患有嚴(yán)重并且復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病。有研究建議,應(yīng)該根據(jù)對老年患者的全面評估,充分考慮患者共病狀況,將患者區(qū)分為胃腸道和非胃腸道風(fēng)險(xiǎn)亞組從而制定治療策略[4]。雖然醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步,但是嚴(yán)重幽門螺桿菌感染性胃潰瘍老年患者的死亡率沒有因此而下降[4]。老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者中不能從常規(guī)治療手段中獲益的人數(shù)呈現(xiàn)出上升的趨勢。與其他年齡段人群相比,老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者在治療后幽門螺桿菌根除率低,潰瘍面積變化幅度小。有研究指出,飲食不規(guī)律是消化道潰瘍致病因素之一,合理的膳食可以輔助胃潰瘍的治療[5]。因此,本研究旨在探索營養(yǎng)配比干預(yù)和促消化康復(fù)干預(yù)對老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年3月1日—2022年8月31日在中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心治療的幽門螺桿菌感染性胃潰瘍老年患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者年齡≥60歲; (2)患者臨床表現(xiàn)及胃鏡檢查結(jié)果均符合胃潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn),潰瘍面直徑5～20 mm; (3)經(jīng)14C尿素呼氣試驗(yàn)及組織病理學(xué)檢查,幽門螺桿菌感染陽性; (4)患者具有完全行事能力; (5)患者依從性良好,可以配合治療; (6)患者及家屬均已知情同意。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者合并患有惡性腫瘤; (2)患者近1個(gè)月內(nèi)服用抗生素或其他影響治療效果的藥物; (3)患者合并患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官功能衰竭; (4)患者合并患有精神類疾病; (5)患者合并患有消化道出血或穿孔; (6)患者接受外科手術(shù)治療。凡是符合上述任意1項(xiàng)者不可納入本研究。本研究為前瞻性臨床試驗(yàn),設(shè)置觀察組和對照組。樣本量計(jì)算公式為N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)×s/δ]?？紤]到樣本脫落,樣本量上調(diào)20%。本研究最終納入126例幽門螺桿菌感染性胃潰瘍老年患者,采用電腦隨機(jī)數(shù)化分為觀察組和對照組,每組63例患者。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法觀察組和對照組均采用奧美拉唑四聯(lián)療法治療,藥物選擇參照《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范》[6],鉍劑(膠體果膠鉍膠囊)+質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑)+2種抗生素(克拉霉素+阿莫西林)。對于青霉素過敏的患者改用甲硝唑。觀察組患者進(jìn)行營養(yǎng)配比干預(yù)和促消化康復(fù)干預(yù)。營養(yǎng)配比干預(yù)由2名研究人員根據(jù)患者飲食習(xí)慣和自身營養(yǎng)狀況制定個(gè)性化膳食方案,保證患者熱量和蛋白質(zhì)的攝入,營養(yǎng)物質(zhì)均衡,定時(shí)定量進(jìn)食,飲食適度。研究人員評估患者進(jìn)食狀況,并進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)。每人每日膳食結(jié)構(gòu)如下,谷薯類及雜豆類食物250～400 g,水1 500～1 700 mL,蔬菜300～500 g,水果200～400 g,魚、蝦、肉、蛋類(肉類包括畜肉、禽肉及內(nèi)臟)125～225 g,奶類及奶制品300 g和大豆類及堅(jiān)果類30～50 g,油脂類食物,每天不超過25～30 g。促消化康復(fù)干預(yù)采用2種運(yùn)動(dòng)方式相結(jié)合,散步聯(lián)合腹部順時(shí)針按摩。每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)在飯后30 min后進(jìn)行,運(yùn)動(dòng)時(shí)間分別為15 min。本研究藥物治療周期為14 d,營養(yǎng)配比飲食干預(yù)和促消化干預(yù)時(shí)間為6周,與藥物治療同時(shí)開始。6周后胃鏡復(fù)查患者胃潰瘍情況,采用14C尿素呼氣試驗(yàn)檢查幽門螺桿菌清除情況。

1.3觀察指標(biāo)本研究中涉及治療前后對比的觀察指標(biāo),均分別在治療開始前1 d和6周后獲取。

1.3.1 胃腸激素 抽取患者清晨空腹血液,提取上層血清,檢測患者胃腸道激素水平(胃動(dòng)素和胃泌素)。檢測方法采用放射免疫法。

1.3.2 胃黏膜形態(tài) 通過胃鏡獲取患者病變部位組織,由1名病理醫(yī)生在顯微鏡下觀察黏膜形態(tài)并進(jìn)行評分。胃黏膜形態(tài)評估指標(biāo)包括炎性細(xì)胞浸潤數(shù)量和腺體密度。

1.3.3 腸道菌群 收集患者糞便,選用適合腸道菌群的培養(yǎng)基進(jìn)行培養(yǎng)。通過維生素鑒定分析儀檢測腸道菌群數(shù)量。

1.3.4 有效率評價(jià) 治療效果評價(jià)分為治愈、有效和無效?？傆行蕿橹斡屎陀行手?。治愈判定標(biāo)準(zhǔn)為幽門螺桿菌被根除,潰瘍完全愈合。有效判定標(biāo)準(zhǔn)為幽門螺桿菌被根除,潰瘍部分愈合,愈合面積超過50%。無效判定標(biāo)準(zhǔn)為幽門螺桿菌仍然為陽性或者潰瘍面積未減小。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較觀察組和對照組在年齡、性別比例、 BMI、病程、病變部位等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組患者胃腸道激素比較治療前,觀察組和對照組在胃動(dòng)素和胃泌素上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組和對照組治療后胃動(dòng)素水平高于治療前(P<0.05)。觀察組和對照組治療后胃泌素低于治療前(P<0.05)。治療后,觀察組胃動(dòng)素水平高于對照組(P<0.001),胃泌素水平低于對照組(P<0.001)。見表2。

2.32組患者腸道菌群數(shù)量比較治療前,觀察組和對照組腸道菌群數(shù)量(腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者腸道菌群數(shù)量(腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌)均高于治療前(P<0.05)。對照組患者治療前后腸道菌群數(shù)量(腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組患者腸道菌群數(shù)量(腸球菌、雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸桿菌)高于對照組(P<0.05)。見表3。

2.42組患者胃黏膜形態(tài)比較治療前,觀察組和對照組在炎性細(xì)胞浸潤和腺體密度等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組和對照組炎性細(xì)胞浸潤數(shù)量和腺體密度均低于治療前(P<0.05)。治療后,觀察組炎性細(xì)胞浸入數(shù)量和腺體密度均低于對照組(P<0.001)。見表4。

2.52組患者治療有效率比較觀察組和對照組在痊愈患者比例和好轉(zhuǎn)患者比例方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者總有效率高于對照組,無效患者比例低于對照組(P<0.05)。見表5。

表1 觀察組和對照組基線資料比較

表2 觀察組和對照組胃腸道激素比較

表3 觀察組和對照組腸道菌群數(shù)量比較

表4 觀察組和對照組胃黏膜形態(tài)比較分)

表5 觀察組和對照組總有效率比較[例(%)]

3 討論

本研究證實(shí),營養(yǎng)配比干預(yù)聯(lián)合促消化康復(fù)干預(yù)可以提高老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者的治療有效率,改善患者胃黏膜形態(tài),調(diào)節(jié)患者腸道菌群。分析顯示,老年患者消化道腺體,腺體萎縮,胃腸道蠕動(dòng)減弱等因素共同導(dǎo)致了消化功能下降[7]。不規(guī)律的進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致或者加重患者植物神經(jīng)功能紊亂,胃酸過度分泌,胃液濃縮,破壞胃黏膜,致使其喪失屏障功能,影響老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者治療效果。除此之外,有研究指出,幽門螺桿菌感染性胃潰瘍和嚴(yán)重的萎縮性胃炎可能與維生素和微量營養(yǎng)素的吸收障礙有關(guān)[8]。豐富的膳食結(jié)構(gòu)可以補(bǔ)充膳食多酚和維生素等促消化和保護(hù)胃黏膜的因子。這此物質(zhì)被證實(shí)對消化性潰瘍具有治療潛力?？赡芡ㄟ^改善細(xì)胞代謝,再上皮化,新生血管,上調(diào)組織生長因子,抑制黏膜氧化損傷,抗酸和抗分泌活性,增加內(nèi)源性黏膜防御劑,以及阻斷幽門螺桿菌定植,從而改善胃黏膜形態(tài),治療胃十二指腸炎癥和潰瘍[9]。

既往的研究一定程度上證實(shí)了本研究結(jié)果。吳天航等[10]研究認(rèn)為,飲食干預(yù)可以緩解患者腹痛和反酸癥狀,減少癥狀持續(xù)時(shí)間。趙莎莎等[11]研究認(rèn)為,個(gè)性化膳食方案實(shí)施可以降低慢性幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者并發(fā)癥發(fā)生率。高月焦等人[12]研究指出,個(gè)性化飲食干預(yù)可以加快患者臨床癥狀的緩解,提高患者的生活質(zhì)量。張春燕等[13]研究認(rèn),個(gè)性化飲食可以使幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者在臨床癥狀緩解和治療效果方面獲益。本研究還發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)配比干預(yù)聯(lián)合促消化康復(fù)干預(yù)可以調(diào)節(jié)腸道菌群。益生菌同樣被證實(shí)可以被用于治療幽門螺桿菌感染性胃潰瘍。尹袁英等[14]研究認(rèn)為,益生菌可以用于輔助幽門螺桿菌清除治療,提高清除率。馬熙淼等[15]研究認(rèn)為,益生菌可以改善老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者治療效果,增加幽門螺桿菌清除率和提高生活質(zhì)量。

本研究存在一些缺陷。首先是,本研究是單中心的臨床試驗(yàn),樣本量較少。仍然需要多中心大樣本量的臨床試驗(yàn)來證實(shí)結(jié)論。其次是,本研究的觀察指標(biāo)具有局限性,更多的臨床指標(biāo)可能提供更有指導(dǎo)意義的結(jié)果,在延續(xù)的研究中,需要納入更廣泛的臨床觀察指標(biāo)。最后是,本研究沒有涉及機(jī)制研究,需要進(jìn)一步探索營養(yǎng)配比干預(yù)聯(lián)合促消化康復(fù)干預(yù)治療老年人幽門螺桿菌感染性胃潰瘍的機(jī)制。

綜上所示,營養(yǎng)配比干預(yù)聯(lián)合促消化康復(fù)干預(yù)可以提高老年幽門螺桿菌感染性胃潰瘍患者的治療有效率,改善患者胃黏膜形態(tài),調(diào)節(jié)患者腸道菌群,值得在臨床上作為輔助治療方案進(jìn)行推廣。