彭于嬌,萬陽陽,饒治嫦

四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院,四川成都 610047

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)的臨床癥狀主要包括發(fā)熱和貧血等,其嚴(yán)重并發(fā)癥有感染、高尿酸血癥和出血等[1],目前其臨床治療主要為放化療、干細(xì)胞移和等方式。但由于老年患者身體耐受能力差和身體素質(zhì)弱等原因,導(dǎo)致其治療效果不甚理想,患者預(yù)后較差。臨床治療老年AML患者目的是提高其生活質(zhì)量,延長其生存時(shí)間。單純治療難以改變患者的不良心理狀態(tài)及情緒,治療時(shí)間長,病情變化、治療痛苦、并發(fā)癥多等因素使患者產(chǎn)生消極情緒,降低患者治療依從性,無法保障治療效果。因此需使用適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù),提高患者治療依從性,改善其身體狀態(tài),提高其生活質(zhì)量,從而延長其生存時(shí)間[2]。常規(guī)護(hù)理干預(yù)由護(hù)理人員實(shí)施健康教育、心理疏導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等措施干預(yù),雖然可一定程度提高老年AML患者治療依從性,但由于不同患者心理及行為改變意向不同,常規(guī)護(hù)理干預(yù)缺乏針對性,其干預(yù)難以貼合每1個(gè)患者心理狀態(tài),嚴(yán)重影響其干預(yù)效果。分階段改變理論(TTM)視角下的匹配護(hù)理模式是臨床新型護(hù)理方式,指根據(jù)患者不同階段的特點(diǎn)使用匹配的護(hù)理干預(yù)措施,輔助患者治療的護(hù)理方法[3],多用于康復(fù)護(hù)理,而其在老年AML患者臨床護(hù)理中的效果,尚待闡明。為提高老年AML患者治療依從性,改善其身體狀態(tài)和生活質(zhì)量,本次研究使用TTM視角下的匹配護(hù)理模式干預(yù)139例老年AML患者,取得較好的臨床效果,具有一定的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020年3月—2021年3月四川大學(xué)華西醫(yī)院收治的139例老年AML患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)AML患者[4]; (2)年齡≥60歲; (3)入院治療; (4)可隨訪3個(gè)月。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)存在其他疾病; (2)合并感染性疾病; (3)并發(fā)癥嚴(yán)重,身體狀態(tài)極差,預(yù)計(jì)生存時(shí)間<1個(gè)月; (4)依從性差,無法配合干預(yù); (5)中途退出。具備上述任意1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例即排除。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)分型[5]將139例老年AML患者分為Ⅰ組(具有特定細(xì)胞遺傳學(xué)異常的AML,n=68)和Ⅱ組(不另做分類的AML,n=71);Ⅰ組患者隨機(jī)分為對照Ⅰ組(n=34)和觀察Ⅰ組(n=34),Ⅱ組患者隨機(jī)分為對照Ⅱ組(n=35)和觀察Ⅱ組(n=36)。4組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法所有患者均實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)的CAG方案治療：注射用鹽酸阿克拉霉素20 mg/(m2·d)靜脈滴注,連用4 d;阿糖胞苷注射液15 mg/(m2·d)皮下注射,連用14 d;充足人粒細(xì)胞擊落刺激因子注射液400 mg/(m2·d)皮下注射,連用14 d。治療14 d為1個(gè)療程,2個(gè)療程之間間隔2周,總共3個(gè)療程。

對照Ⅰ組、對照Ⅱ組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)：健康教育內(nèi)容包括本次治療方法、目的等;根據(jù)患者病情、并發(fā)癥情況給予針對性飲食、日?；顒又笇?dǎo);適當(dāng)與患者和家屬溝通,了解其對AML和相關(guān)治療的疑慮、擔(dān)憂等,積極解決,并疏導(dǎo)患者和家屬的負(fù)面情緒;注意其并發(fā)癥發(fā)生情況,給予并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理;治療1周后密切關(guān)注老年AML患者腎功能、胃腸道功能、凝血功能等情況;控制探視人員衛(wèi)生管理;適當(dāng)調(diào)整飲食、運(yùn)動計(jì)劃,配合治療;出院前護(hù)理人員告知患者按時(shí)服藥、定期復(fù)查、避免接觸有毒物質(zhì)等;復(fù)查時(shí)根據(jù)患者病情變化調(diào)整飲食、運(yùn)動計(jì)劃;對身體恢復(fù)良好的患者可給予鼓勵(lì)與肯定,對病情惡化患者需及時(shí)安撫,分析病情惡化原因,并對癥處理。

表1 4組患者一般資料比較

觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組患者使用TTM的匹配護(hù)理模式干預(yù)。護(hù)理人員在干預(yù)前對觀察組的所有老年AML患者進(jìn)行行為改變意向情況評估,一對一進(jìn)行深入交流,并結(jié)合老年AML患者的臨床資料及其日常行為表現(xiàn),在進(jìn)行AML健康行為、自我管理健康教育后,以“您知道自身需堅(jiān)持哪些健康行為嗎”、“您覺得自身有不利于AML治療、AML病情控制的不當(dāng)行為嗎”等提問方式,了解患者對于自身行為的認(rèn)知程度;在患者表達(dá)出自身存在不健康行為后,通過“您覺得這種行為需要改變嗎”等提問了解患者對行為改變的意向,根據(jù)其行為改變意向情況,進(jìn)行匹配護(hù)理干預(yù),將各個(gè)行為改變意向階段的患者對應(yīng)實(shí)施針對性行為改變干預(yù),包含前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段和維持階段。

(1) 前意向階段：在該階段老年AML患者改變行為的意向較少,甚至部分患者認(rèn)為AML疾病無治療意義,導(dǎo)致其存在抵觸改變行為、消極應(yīng)對的想法。對該階段的患者,護(hù)理人員需與患者及其家屬進(jìn)行溝通,了解其消極抵抗情緒及行為出現(xiàn)的原因。對因放化療等治療費(fèi)用過高、療效難以保障、認(rèn)為自己年齡較大無需繼續(xù)治療等原因?qū)е碌南麡O抵抗情緒及行為的患者,護(hù)理人員以一些治療效果良好的患者案例,說明治療可達(dá)到的理想效果,并可邀請病情控制良好、積極向上生活的患者進(jìn)行現(xiàn)身說法,說明積極配合治療和護(hù)理可有效恢復(fù)其部分正常生活活動,且可減少不必要的AML病情控制不佳所致并發(fā)癥以及化療費(fèi)用,減少家屬陪護(hù)壓力,緩解家庭負(fù)擔(dān)等,并聯(lián)合患者家屬積極表達(dá)親朋好友對其關(guān)心和重視,消除患者自我放棄治療的想法,激發(fā)AML患者的行為改變意向。

(2) 意向階段：在該階段老年AML患者已產(chǎn)生改變行為意向,但由于無行為改變計(jì)劃、無實(shí)際行動條件等因素導(dǎo)致其存在猶豫,護(hù)理人員可引導(dǎo)患者訴說行為改變猶豫的原因,再進(jìn)行針對性疏導(dǎo)。如老年AML患者如有擔(dān)心化療效果不穩(wěn)定、預(yù)后不好、治療過程中痛苦和困難等等想法,護(hù)理人員可讓患者知曉疾病發(fā)生原理和治療原理,說明化療等治療方法可達(dá)到的治療效果,健康行為對化療等效果的保障,對其生活、生存時(shí)間的正面影響等,以及治療過程中的痛苦是短暫的,對患者生存時(shí)間、生活質(zhì)量的改善是長久的,以此消除患者行為改變的猶豫心態(tài)。

(3) 準(zhǔn)備階段：護(hù)理人員掌握患者病情、心理后,與患者共同商討制定個(gè)體化針對性的護(hù)理方案。護(hù)理人員首先引導(dǎo)患者自我分析存在的不良行為,如“您認(rèn)為當(dāng)前有哪些行為不利于AML治療及控制呢”等提問引導(dǎo)患者自我反思,整理出不當(dāng)飲食、不當(dāng)運(yùn)動休息時(shí)間、過多接觸不利于疾病控制物質(zhì)如油漆等、未按醫(yī)囑服藥治療等不良行為,并針對性提出行為改變計(jì)劃,如制定每日飲食管理計(jì)劃,規(guī)定每日飲水量、蛋白質(zhì)攝入量、碳水?dāng)z入量、微量元素?cái)z入量,推薦飲食種類,護(hù)理人員幫助患者在其個(gè)人喜好、家庭條件等基礎(chǔ)上,制定每日具體飲食計(jì)劃,包含一日三餐及加餐等飲食,并叮囑患者每日記錄其飲食情況;對不當(dāng)運(yùn)動休息的患者,需具體規(guī)劃其運(yùn)動時(shí)間及每日休息時(shí)間,根據(jù)患者個(gè)人喜好及其周邊運(yùn)動條件,合理安排慢走散步、騎單車等運(yùn)動方式。

(4) 行動階段：在行動階段患者已開始施行行為改變計(jì)劃,護(hù)理人員可經(jīng)常跟患者說“今天完成了治療,很棒”等鼓勵(lì)性話語,表示鼓勵(lì),指導(dǎo)患者進(jìn)行健康行為打卡;在行動初期,護(hù)理人員可使用微信、短信、電話等方式了解患者行為情況,監(jiān)督其完成每日健康行為;患者穩(wěn)定完成每日健康行為后,可適當(dāng)減少隨訪頻率。

(5) 維持階段：患者已出院,護(hù)理人員叮囑患者按照行為改變計(jì)劃檢查健康行為,可與患者家屬溝通,使家屬居家監(jiān)督患者執(zhí)行健康行為;安排患者每個(gè)月1次入院復(fù)查,護(hù)理人員可結(jié)合患者病情穩(wěn)定情況,說明其堅(jiān)持健康行為的益處,詢問患者在健康行為維持一段時(shí)間的自身感受,如食欲、感覺勞累頻率、身體不適等情況,鼓勵(lì)患者繼續(xù)堅(jiān)持健康行為;患者穩(wěn)定實(shí)施健康行為后,護(hù)理人員可根據(jù)患者的情況,針對性調(diào)整其行為改變計(jì)劃。

所有患者均于院內(nèi)外共干預(yù)3個(gè)月。在干預(yù)3個(gè)月后入院復(fù)查時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)評估。4組均無失訪病例。

1.3觀察指標(biāo)與方法(1)治療依從性：使用Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)[6]評估并比較干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后4組患者治療依從性。MMAS-8滿分為8分。依從性好：得分8分;中等：得分6～8分;差：得分<6分。得分越高表示依從性越好。(2)身體功能狀態(tài)：使用卡式功能狀態(tài)評分(KPS)[7]評估。KPS滿分為100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者身體功能狀態(tài)越好。(3)生活質(zhì)量：使用白血病生活質(zhì)量評估量表(FACT-Leu)[8]評估。使用五級評分法,每項(xiàng)均為0～4分,滿分為176分,分?jǐn)?shù)高表示生活質(zhì)量好。(4)并發(fā)癥：記錄比較4組患者感染、高尿酸血癥、出血發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.14組患者治療依從性比較干預(yù)前,4組患者治療依從性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后,分別與對照Ⅰ組和對照Ⅱ組比較,觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組治療依從性優(yōu)百分率升高,治療依從性良百分率、差百分率均降低(P<0.05);觀察Ⅰ組治療依從性優(yōu)百分率高于觀察Ⅱ組,治療依從性良百分率、差百分率均低于觀察Ⅱ組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.24組患者KPS和FACT-Leu評分比較干預(yù)前,4組患者KPS、FACT-Leu評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后,分別與對照Ⅰ組和對照Ⅱ組比較,觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組KPS、 FACT-Leu評分升高(P<0.05);觀察Ⅰ組KPS、 FACT-Leu評分均高于觀察Ⅱ組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.34組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)期間,分別與對照Ⅰ組和對照Ⅱ組,觀察Ⅰ組和觀察Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率更低;觀察Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察Ⅱ組,但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

老年AML患者發(fā)病后具有較高的病死率,雖然臨床使用放化療等治療方法,但因?yàn)橹委熯^程中存在藥物、 AML并發(fā)癥、患者身體素質(zhì)等不良影響,患者承受的痛苦較多,且存在治療效果的不確定等,嚴(yán)重影響患者治療依從性[9]。因此,在治療的同時(shí),需要選擇合適有效的護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)。

表2 4組患者治療依從性比較[例(%)]

表3 4組患者KPS和FACT-Leu評分比較分)

表4 4組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

常規(guī)健康教育可提高AML相關(guān)知識掌握程度,積極護(hù)理預(yù)防AML并發(fā)癥。但老年AML患者對治療的積極配合度受到多種因素的影響,患者病情、化療敏感度等均可能影響患者的治療依從性,導(dǎo)致其對臨床護(hù)理干預(yù)的依從性不同,因次本次研究分析同一干預(yù)方法對不同類型AML患者的干預(yù)效果[10]。本次研究結(jié)果表明,TTM視角下的匹配護(hù)理模式干預(yù)可提高不同類型老年AML患者的治療依從性。原因在于,該方式將老年AML患者分為5個(gè)階段,按階段分別給予護(hù)理干預(yù),如實(shí)施前意向階段干預(yù),可提高老年AML患者對治療和改變行為的積極性;后續(xù)意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段均通過正面鼓勵(lì)、針對性健康教育、及時(shí)安撫患者情緒、監(jiān)督患者完成每日計(jì)劃等方式,消除患者的負(fù)面情緒,并積極根據(jù)患者實(shí)時(shí)意向及行為改變情況,調(diào)整每日計(jì)劃,并針對性給予激勵(lì),從而可有效改善患者應(yīng)對化療等治療的心理情緒,提高其治療依從[11-12]。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)老年AML患者后,其治療依從性不理想,治療效果得不到保障,導(dǎo)致患者身體狀態(tài)不佳,生活質(zhì)量改善不佳[13]。本次研究結(jié)果提示,TTM視角下的匹配護(hù)理模式干預(yù)不同類型老年AML患者,有利于患者身體康復(fù)和生活。因?yàn)樵撟o(hù)理模式干預(yù)老年AML患者,根據(jù)不同階段患者心理狀態(tài)等因素進(jìn)行針對性干預(yù)護(hù)理,為每個(gè)階段患者存在的疑問和困難給予幫助。TTM視角下的匹配護(hù)理模式可改善患者的身體狀態(tài),并改善患者心理情緒狀態(tài),因此可提高其生活質(zhì)量[14-15]。

老年AML患者治療期間由于藥物影響和AML影響身體器官和分泌等,引起并發(fā)癥[16]。干預(yù)期間,分別與對照Ⅰ組、對照Ⅱ組比較,觀察Ⅰ組、觀察Ⅱ組并發(fā)癥發(fā)生率更低,觀察Ⅰ組并發(fā)癥發(fā)生率低于觀察Ⅱ組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因?yàn)樵摲绞礁深A(yù)有效促進(jìn)患者積極配合日常飲食、運(yùn)動、并發(fā)癥等護(hù)理措施,減少主觀因素對并發(fā)癥的影響,可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,TTM視角下的匹配護(hù)理模式干預(yù)老年AML患者,可提高患者的治療依從性,減少并發(fā)癥發(fā)生率,提高患者的生活質(zhì)量。但本研究納入病例數(shù)較少,且老年AML患者行為可能受到家庭經(jīng)濟(jì)、家屬情況、自身性格特點(diǎn)等因素影響,因此今后要擴(kuò)大研究的樣本,消除不良因素的影響,完善研究設(shè)計(jì),對本研究的結(jié)果和結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證,為TTM視角下的匹配護(hù)理模式干預(yù)在老年AML臨床上推廣應(yīng)用提供依據(jù)。