張強(qiáng),丁宏勝,王杰,王海波,王笑然,丁文森,張偉

1. 南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,江蘇海安 226600; 2. 海安市曲塘中心衛(wèi)生院外科,江蘇海安 226600

急性腎損傷,是指各種病因引起短時(shí)間內(nèi)腎功能快速減退而導(dǎo)致的臨床綜合征[1-2]。醫(yī)院獲得性急性腎損傷的患者約占急性腎損傷總數(shù)的7%～18%[3]。急性腎損傷與多器官功能衰竭密切相關(guān)[4]。在住院重癥患者中,急性腎損傷的發(fā)病率可以達(dá)到70%[4]。

膿毒癥是急性腎損傷的主要原因之一。老年患者一旦發(fā)生膿毒癥,其發(fā)生急性腎損傷的概率明顯升高。這可能與以下因素有關(guān)：老年人群基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,腎損傷誘因增多;老年患者臟器功能受損比例高,腎臟儲(chǔ)備功能弱;老年人群需要長(zhǎng)期服用藥物增加腎損傷風(fēng)險(xiǎn);老年人群中更容易發(fā)生意外事件且對(duì)抗應(yīng)激反應(yīng)能力差。而急性腎損傷的老年患者需要面對(duì)更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。依據(jù)臨床易獲得的指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷老年患者預(yù)后,及時(shí)進(jìn)行針對(duì)性干預(yù),可以降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn),具有重要臨床意義。本研究旨在篩選膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的預(yù)測(cè)因子,并建立危險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算公式,評(píng)估其預(yù)測(cè)效能。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究回顧性分析2019年6月—2022年6月在南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院進(jìn)行治療的膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷的老年患者病例資料。本研究為病例對(duì)照研究,按照患者90 d內(nèi)生存狀態(tài)將患者分為生存組和死亡組。死亡組和生存組比例設(shè)置為1∶2,樣本量計(jì)算公式為n=4(Uɑ)2S2/δ2?？紤]到病例脫落,比例上調(diào)10%。本研究最終納入死亡組患者34例,生存組患者68例。入組標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者年齡≥60歲; (2)患者診斷為膿毒癥合并急性腎損傷,診斷標(biāo)準(zhǔn)參照膿毒癥和急性腎損傷診斷指南[6-7]; (3)患者臨床病例資料完整。符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)患者合并患有惡性腫瘤; (2)非膿毒癥導(dǎo)致的急性腎損傷; (3)泌尿系統(tǒng)畸形或單側(cè)腎臟切除術(shù)后患者; (4)腎移植術(shù)后; (5)患者處于腎病終末期; (6)近1周內(nèi)使用腎毒性藥物?；颊叻仙鲜鋈我?項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即不納入本研究。本研究共納入急性腎損傷老年患者病例102例,其中90 d內(nèi)全因死亡的患者34例,生存患者67例, 1例患者因入院前1 d服用中藥,藥物腎毒性不明,剔除出研究。2組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2觀察指標(biāo)收集患者臨床資料,包括患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病病史、糖尿病病史、冠心病病史、 APACHE Ⅱ評(píng)分[8]、腎小球?yàn)V過率。收集患者確診后首次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括血清K+水平、尿素氮、血肌酐、血清白蛋白、 C反應(yīng)蛋白、 CD4/CD8。

2 結(jié)果

2.1患者生存組和死亡組臨床因素比較死亡組患者的體質(zhì)指數(shù)、高血壓病史的患者比例、血清K+、尿素氮水平、血肌酐水平、 C反應(yīng)蛋白水平、 APACHE Ⅱ評(píng)分、血清CD4/CD8值高于生存組(P<0.05)。死亡組患者白蛋白水平、 eGFR水平低于生存組(P<0.05)。生存組和死亡組患者在年齡、男女性別比例、冠心病史患者比例、糖尿病史患者比例等方面差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2死亡危險(xiǎn)因素篩選單因素Logistic回歸分析表明, BMI(OR=1.36,P=0.035)、高血壓病病史(OR=1.05,P=0.022)、血清K+水平(OR=1.42,P=0.019)、血肌酐(OR=1.64,P=0.031)、 C反應(yīng)蛋白(OR=1.05,P=0.047)、 APACHE Ⅱ評(píng)分(OR=1.55,P=0.004)、 CD4/CD8(OR=1.62,P=0.009)是膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的危險(xiǎn)因素。白蛋白是膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者存活的保護(hù)因素(OR=0.87,P=0.025)。見表2。

2.3死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選多因素Logistic回歸分析表明, APACHE Ⅱ評(píng)分(OR=1.34,P=0.017)、 CD4/CD8(OR=1.21,P=0.011)是膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

2.4危險(xiǎn)評(píng)分公式建立及診斷效能評(píng)估為了進(jìn)一步提高臨床變量對(duì)膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的預(yù)測(cè)效能,本研究以及多因素Logistic回歸分析,聯(lián)合獨(dú)立危險(xiǎn)因素,建立危險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算公式：危險(xiǎn)評(píng)分=1.36+0.86×APACHE Ⅱ評(píng)分+1.13×(CD4/CD8)。ROC曲線顯示,危險(xiǎn)評(píng)分、 APACHE Ⅱ評(píng)分和CD4/CD8曲線下面積分別為0.86(P=0.003), 0.65(P=0.031)和0.70(P=0.014)。危險(xiǎn)評(píng)分曲線下面積最大。見圖1和表4。

表1 生存組和死亡組臨床因素比較

表2 膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡危險(xiǎn)因素篩選

表3 膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素篩選

注： AUC表示曲線下面積(area under the curve)。圖1 危險(xiǎn)評(píng)分及危險(xiǎn)因素受試者工作特征曲線

表4 危險(xiǎn)評(píng)分診斷效能評(píng)估

3 討論

老年人發(fā)生膿毒癥的幾率遠(yuǎn)高于其他年齡段的群體,并且需要面對(duì)更嚴(yán)重的器官功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)和更加惡劣的預(yù)后。在膿毒癥的并發(fā)癥中,急性腎功能損傷的發(fā)生率高于其他器官功能損害的發(fā)生率,可能是疾病進(jìn)一步惡化的扳機(jī)點(diǎn)。臨床上缺乏高效的血清學(xué)標(biāo)志物,評(píng)估膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者的病情,預(yù)測(cè)患者預(yù)后。本研究篩選了膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的預(yù)測(cè)因子。結(jié)果表明, APACHE Ⅱ評(píng)分和CD4/CD8水平是膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 2者作為聯(lián)合指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

APACHE-Ⅱ評(píng)分是危重癥患者使用最多的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)之一,在預(yù)測(cè)預(yù)后方面被廣泛應(yīng)用[9]。既往的研究結(jié)果與我的研究結(jié)果相符。唐迎迎等[10]研究認(rèn)為, APACHE Ⅱ評(píng)分(≥24分)是急性腎損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可以用于患者短期生存率的預(yù)測(cè)。王海波等[11]研究認(rèn)為, APACHE Ⅱ評(píng)分(>22分)是膿毒癥急性腎損傷患者的預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并且APACHE Ⅱ評(píng)分隨著KDIGO分期增高而增高。該研究還認(rèn)為,聯(lián)合KDIGO分期和APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分,可以提高預(yù)測(cè)效能。但是需要指出的,在該研究中, APACHE Ⅱ評(píng)分與KDIGO分期存在相關(guān)性, APACHE Ⅱ評(píng)分和SOFA評(píng)分存在信息重疊, 3者聯(lián)合用于患者預(yù)后預(yù)測(cè)效能需要進(jìn)一步評(píng)分。另外,既往研究雖然證實(shí)APACHE Ⅱ?qū)颊呱鏍顟B(tài)的預(yù)測(cè)價(jià)值,但是將APACHE Ⅱ評(píng)分劃分為高評(píng)分組和低評(píng)分組,沒有探索評(píng)分和生存狀態(tài)之間的關(guān)系,丟失了大量數(shù)據(jù)信息。APACHE Ⅱ在其他疾病中同樣展現(xiàn)了較好的對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。在1項(xiàng)包括3 008例患者的前瞻性研究中, APACHE Ⅱ?qū)CU死亡率和院內(nèi)死亡率的曲線下面積分別為0.81和0.77[12]。Gong等[13]研究認(rèn)為APACHE Ⅱ和SOFA都是AKI危重患者住院死亡率的可靠預(yù)測(cè)因子。1項(xiàng)對(duì)522例入住ICU的實(shí)體腫瘤患者的前瞻性隊(duì)列研究顯示, APACHE-Ⅱ評(píng)分具有較好的預(yù)測(cè)性。其AUC為0.62[14]。1項(xiàng)包括104例病例的回顧性隊(duì)列研究顯示, APACHE-Ⅱ評(píng)分是ICU癲癇狀態(tài)患者死亡率的一個(gè)較好的預(yù)測(cè)指標(biāo),其AUC為0.58(0.45, 0.72)[15]。本研究認(rèn)為, APACHE Ⅱ評(píng)分用于急性腎損傷后預(yù)測(cè)指標(biāo)具有以下的優(yōu)勢(shì)：首先是APACHE Ⅱ評(píng)分納入了較多的臨床變量,可以更加全面的反應(yīng)臨床信息;其次是APACHE Ⅱ評(píng)分更適用于危重癥患者的預(yù)后評(píng)價(jià),尤其適用于臟器功能衰竭患者。

本研究提示, CD4/CD8水平是膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前一些研究支持本研究的觀點(diǎn),免疫細(xì)胞亞群變化與腎損傷相關(guān)。程亮等[16]研究認(rèn)為外周血Th1/Th2比值與估算腎小球?yàn)V過率呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,外周血Tregs比例與估算腎小球?yàn)V過率呈正相關(guān)關(guān)系。分析認(rèn)為免疫與炎癥是腎功能損傷的重要機(jī)制。林曉明[17]研究認(rèn)為,羥苯磺酸鈣可以調(diào)節(jié)腎損傷患者免疫功能,改善患者預(yù)后。該研究證實(shí),免疫功能紊亂與疾病的發(fā)生進(jìn)展相關(guān)。趙莉[18]研究認(rèn)為,血必凈聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代治療急性腎損傷患者后可以提高患者CD4水平,降低APACHEⅡ評(píng)分。需要指出是, CD4/CD8水平降低或升高都是免疫功能紊亂的表現(xiàn),可能都會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。其機(jī)制可能與炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的免疫細(xì)胞亞群失調(diào)有關(guān)。

本研究存在一些不足。一是觀察指標(biāo)不全面,需要納入更多的指標(biāo),篩選患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其次是,本研究的樣本量較小,在死亡組中,部分患者存在較高的尿素氮水平,從而導(dǎo)致平均水平上升,標(biāo)準(zhǔn)差較大,存在組間差異。在單因素Logistic回歸分析中,尿素氮不是患者死亡的危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為,這種可能性是存在的。但是這需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步探索。

然而,本研究為單中心回顧性分析,結(jié)論仍有待前瞻性、多中心研究加以證實(shí)。在今后的研究中,需要對(duì)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行驗(yàn)證,評(píng)估模型的實(shí)際效應(yīng),輔助臨床評(píng)估疾病預(yù)后。

綜上所述, APACHE Ⅱ評(píng)分和CD4/CD8水平是膿毒癥導(dǎo)致急性腎損傷老年患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 2者作為聯(lián)合指標(biāo)可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。