林滿萍,謝曉峰,李思虹,萬萍,趙濱,蔡曉燕,肖懷文,葉磊,丁勇,謝世輝,奉典旭,馮煜

1. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院普外科,上海 200021; 2. 上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院,上海 201203; 3. 上海市第七人民醫(yī)院普外科,上海 200137; 4. 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院普外科,上海 200135; 5. 浦南醫(yī)院普外科,上海 200125; 6. 上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院普外科,上海 201300; 7. 上海市浦東新區(qū)周家渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心,上海 200126; 8. 貴州省遵義市正安縣中醫(yī)院普外科,貴州遵義 563409; 9. 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院普陀醫(yī)院普外科,上海 200062

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率逐年升高,在人群中的檢出率為19%～67%,其中惡性腫瘤占5%～10%[1-2]。甲狀腺手術(shù)量逐年攀升,無論是手術(shù)還是熱消融,均可引起醫(yī)源性聲帶麻痹。嗓音功能康復治療(嗓音矯治)可以調(diào)節(jié)驅(qū)動聲帶振動發(fā)聲的唇、舌、腭、喉、呼吸系統(tǒng)及軀體上部肌肉等,使其保持平衡,可應用于聲帶麻痹治療的各個階段。在甲狀腺手術(shù)后醫(yī)源性聲帶麻痹的老年群體中,由于存在與增齡相關(guān)的生理性變化和器官功能衰退[3],施行嗓音矯治有其特殊性?！傲衷E”氣功作為中國傳統(tǒng)導引運動之一,是以呼吸吐納和形體導引動作為主的養(yǎng)生功法,與現(xiàn)代嗓音醫(yī)學使用腹式呼吸和嗓音共振的嗓音矯治原理一致[4]。其簡單易學、安全有效,還能改善老年人心肺系統(tǒng)功能、使胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)性增加、興奮迷走神經(jīng)。本研究擬將“六字訣”應用于老年人甲狀腺術(shù)后單側(cè)聲帶麻痹(unilateral vocal cord paralysis, UVCP)患者嗓音矯治,評估其療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年12月—2022年10月,從上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院、浦南醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)周家渡社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院普陀醫(yī)院、貴州省遵義市正安縣中醫(yī)院普外科隨機招募了56例老年甲狀腺術(shù)后UVCP患者。其中男性18例,女性38例;年齡60～76歲。本研究得到全體受試者的知情同意,試驗方案經(jīng)當?shù)亟M織倫理審查委員會批準。

1.2納入和排除標準納入標準： (1)老年人(年齡≥60歲),發(fā)病后時間在0～6個月內(nèi)、甲狀腺術(shù)后經(jīng)喉鏡檢測提示UVCP符合甲狀腺術(shù)后UVCP診斷標準,此前未接受嗓音矯治訓練; (2)能夠進行聲學數(shù)據(jù)測量,沒有認知障礙,能夠配合醫(yī)生;(3)簽署知情同意書。符合以上全部標準的患者納入本研究。排除標準： (1)患有喉部惡性腫瘤、其他原因所致言語障礙、喉結(jié)核、喉部梅毒、白喉、雙側(cè)聲帶麻痹和目前正在進行相關(guān)治療的聲帶麻痹患者; (2)不與治療師合作的患者; (3)治療期間其他嚴重疾病發(fā)作的患者。具有上述任1標準的患者不納入本研究。

1.3觀察指標與方法患者采用六字訣訓練方案(2003年國家體育總局版),用腹式呼吸訓練預熱,然后開始六字訣訓練,收緊嘴唇,依次發(fā)出噓(xū)、呵(hē)、呼(hū)、呬(sī)、吹(chuī)、嘻(xī)六字。以上每個字練習做6次,早晚各練3遍。一個療程為4周,每周均需復診2次,如患者因故不能來院復診,微信視頻可用于在治療期間掌握家庭練習的進展情況。

1.3.1 療效評估與方法

1.3.1.1 聽覺感知評估 全部病例均于治療前及治療4周后使用日本言語和嗓音學會GRBAS分級評價量表[5]對語音質(zhì)量進行聽覺感知評估?？偹粏《?grade, G);粗糙聲(roughness, R);氣息度(breathiness, B);無力感(asthenicity, A);緊張度(strain, S)。這5個標度中的每一個參數(shù)都考慮了0～3范圍內(nèi)的分級： 0正常; 1輕度異常; 2中度異常; 3嚴重異常。由3名嗓音醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生分別評分,取平均值進行分級。

1.3.1.2 發(fā)音障礙主觀評估 采用徐文等翻譯的中文普通話版嗓音障礙指數(shù)(voice handicap index, VHI)量表[6]進行評定。VHI由3個分量表組成：功能(functional,F)、生理(physical,P)和情感(emotional,E)。主要通過調(diào)查問卷的形式來了解患者對自身嗓音的主觀感受。每部分包括10個問題,患者根據(jù)自己的主觀體會在0～4之間對每個問題進行評分：“0”表示沒有;“1”表示很少;“2”表示有時;“3”表示頻繁;“4”表示總是。各維度得分即該項10個條目得分之和,范圍0～40分,總分120分,代表聲音障礙給受試者造成的最大感知障礙。對應方面的評分值越大,提示嗓音障礙在患者維度上作用越大,總分越高,表明患者對其發(fā)音障礙的主觀評價越高。

1.3.1.3 嗓音的客觀參數(shù)評估 測量全過程都是在聲學屏蔽室內(nèi)完成,環(huán)境噪聲控制在45 dB以下。本研究聲樣錄制均由同1名醫(yī)生進行?；颊哽o息15 min后,取舒適體位,口唇與麥克風相距約15 cm。經(jīng)專業(yè)人員簡單指導,患者以舒適發(fā)音方式連續(xù)發(fā)長元音/a/。累計記錄3次并保留全部聲樣,利用Praat軟件version5.3.72對各聲樣基頻(F0)、基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、基頻標準差(F0SD)、諧噪比(harmonic to noise ratio, HNR)進行自動檢測和聲學分析。各參數(shù)分析結(jié)果取3次數(shù)值的平均值。囑患者最大限度吸入空氣后,持續(xù)流暢發(fā)長元音/a/,連續(xù)錄制3遍,記錄最長發(fā)聲時間(maximum phonation time,MPT)最大錄制數(shù)值。

2 結(jié)果

治療后的GRBAS評分明顯降低,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。VHI量表評分顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。 F0、 Jitter、 Shimmer、 NHR顯著降低, MPT延長,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 56例患者治療前后VHI量表評分結(jié)果比較

3 討論

UVCP以一側(cè)聲帶不活動為特征,可引起聲帶內(nèi)收或外展失敗,影響呼吸和發(fā)聲,在許多UVCP患者中可以看到呼吸支持不足,具體表現(xiàn)為由于聲帶麻痹導致喉頭瓣不完全關(guān)閉和說話時呼吸控制不良[7]。UVCP的發(fā)聲癥狀包括發(fā)音粗糙、呼吸急促和聲音嘶啞,反映了聲帶振動的振幅和頻率的非周期性。無論是甲狀腺手術(shù)中損傷喉返神經(jīng),還是術(shù)后聲帶水腫、出血、感染等,均可引起患者嗓音改變。醫(yī)源性聲帶麻痹作為甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥,對患者生活質(zhì)量及健康狀態(tài)造成了不良后果[8]。盡管隨著近年來醫(yī)師手術(shù)技巧的逐步提高和術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative neuromanitoring, IONM)的應用,喉神經(jīng)損傷率逐年下降,但暫時性喉返神經(jīng)損傷率仍為 3%～14%,永久性喉返神經(jīng)損傷率為 1%～3%[9-10]。

目前UVCP的治療手段主要包括： (1)即刻手術(shù)治療：喉返神經(jīng)術(shù)中即時修復(RLN immediate intraoperative repair, IIORRLN)有喉返神經(jīng)探查及喉返神經(jīng)減壓術(shù)、喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、游離神經(jīng)移植手術(shù)、頸袢喉返神經(jīng)吻合術(shù)、迷走神經(jīng)-喉返神經(jīng)吻合術(shù)等,研究證據(jù)顯示,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)縫扎、切斷等操作損傷喉神經(jīng),即刻于術(shù)中修復利大于弊,術(shù)后能較好的修復聲帶功能,提高嗓音質(zhì)量[8]。但通常手術(shù)后仍可出現(xiàn)聲音的改變,嗓音矯治是必要的。(2)藥物治療： UVCP的藥物治療仍有不少爭議, Lin等[11]薈萃分析結(jié)果表明,尼莫地平能顯著改善UVCP聲帶運動功能,韓國臨床指南[12]指出類固醇及其他激素藥物在喉神經(jīng)恢復方面效果并不肯定,甚至會導致不良反應。Reiter等[13]并不反對藥物保守治療發(fā)音困難,但不建議在臨床上使用抗生素及皮質(zhì)類固醇作經(jīng)驗性治療。喉神經(jīng)損傷后,雖然一定程度上可以再生的,但其生理性運動功能往往很難恢復,故藥物治療療果并不明顯。(3)嗓音矯治：聲帶的振動通過一系列開放與關(guān)閉來實現(xiàn),振動頻率決定于喉部肌肉活動度和聲帶自身質(zhì)量。嗓音矯治具有無創(chuàng)性特點,通過調(diào)節(jié)聲帶振動發(fā)聲的肌肉,使其達到平衡,相關(guān)肌肉包括唇、舌、腭、喉、呼吸系統(tǒng)及軀體上部肌肉等,可應用于UVCP治療的各個階段。一些患者經(jīng)過康復訓練可以改善發(fā)音質(zhì)量及吞咽功能,使得損傷的神經(jīng)有時間自然恢復。(4)延期手術(shù)治療：經(jīng)保守治療及觀察一段時間后無效所采用的手術(shù)方法(一般是保守治療 9～12個月無效后采用)[14],常見類型包括內(nèi)鏡下聲帶注射手術(shù)(亦稱注射喉成形術(shù))[15]、甲狀軟骨成形手術(shù)[16]、神經(jīng)肌肉修復手術(shù)[17]、神經(jīng)肌蒂手術(shù)與神經(jīng)植入術(shù)[18]、神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復術(shù)[19]、喉神經(jīng)修復聯(lián)合聲帶內(nèi)移術(shù)[20]等。在UVCP的治療中,嗓音矯治是非常重要的一環(huán),即使對于最終需要手術(shù)治療的患者也是必要的輔助治療[21]。然而,于老年人群而言,嗓音矯治的訓練方案相對復雜,不易掌握,限制了在該人群中的應用。

表1 56例患者治療前后GRBAS評估結(jié)果比較

表3 56例患者治療前后的嗓音客觀參數(shù)評估比較

六字訣自古以來就是以呼吸吐納和形體導引動作為主的養(yǎng)生功法,其利用丹田一吹、二呼、三嘻、四呵、五噓、六呬,配合傳統(tǒng)呼吸吐納動作,并輔之以導引訓練使形體相合,有較高的養(yǎng)生防病價值,且操作簡單、安全有效[22]。與現(xiàn)代嗓音醫(yī)學使用腹式呼吸和嗓音共振的嗓音矯治原理一致。一項Meta分析顯示,習練六字訣對老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者肺功能、免疫力、呼吸肌力量、周圍骨骼肌功能增強,心理健康和生活質(zhì)量提高均具有積極意義[23];也有研究者[24-25]從呼吸力學的角度論述了“六字訣”在 COPD應用中的效果,結(jié)果表明“六字訣”能夠提高呼吸肌肌力和胸腹呼吸運動協(xié)調(diào)性;亦有研究驗證了六字訣在調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)方面的作用,證實可以通過興奮迷走神經(jīng)來調(diào)節(jié)心率的快慢[26];鄢曉楓等[27]發(fā)現(xiàn),練習“六字訣”可以改善慢性心力衰竭患者的心功能分級,減少腦鈉肽含量,改善患者心功能與日常生活能力,這與孫旭等[28-29]的發(fā)現(xiàn)相吻合。Tao等[30]發(fā)現(xiàn)六字訣是將呼吸與導引有關(guān)強身運動相結(jié)合,在練習過程中可以減少交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度活躍,糾正神經(jīng)系統(tǒng)失衡。

此外,還有大量研究證實,“六字訣”講究調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心,終至三調(diào)合一,這種方法能提高訓練人員的情緒水平及其他方面能力[31]：鄭信團等[32]發(fā)現(xiàn)“六字訣”組能夠緩解中老年人焦慮抑郁的不良情緒;李文娟等[33]的研究還發(fā)現(xiàn)“六字訣”鍛煉可以緩解患者術(shù)前焦慮,對患者的圍手術(shù)期康復療效顯著。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),甲狀腺術(shù)后UVCP老年患者在經(jīng)歷了為期4周的六字訣訓練后,GRBAS評分和VHI量表評分顯著下降。發(fā)音的總嘶啞程度減輕,粗噪聲、氣息聲、無力聲、緊張聲均得到明顯改善,治療后患者對自己的發(fā)音障礙主觀評估明顯低于治療前。嗓音客觀參數(shù)F0、 Jitter、 Shimmer、 NHR和MPT的顯著改善也表明六字訣對老年人語音問題的改善都有很好的效果。

究其原因,可能與以下因素有關(guān)：首先,吸氣與軀干伸展有關(guān),呼氣與軀干屈曲相關(guān),就“六字訣”動作本身而言,每個字都對應上肢外展、胸部擴張,特別是“呼”“呬”“吹”能較大限度地增加胸部上下容積,“呼”字練習引發(fā)膈肌大幅度活動,“呬”“嘻”練習時上肢較大幅度的運動,增加了胸腹的伸展,有利于橫膈膜運動,從而提高肺的總吸入量[34-35]。橫膈膜呼吸和縮唇呼吸貫穿預備動作和整體練習過程,研究得出橫膈膜呼吸能減緩呼吸頻率,延長呼氣時間,加大呼吸深度,避免氣流過快導致氣道過早阻塞,提高肺內(nèi)氣體交換率,增加肺通氣量,最終改善患者說話時的呼吸控制;聲帶麻痹患者大多存在聲帶內(nèi)收障礙,包括內(nèi)收功能減退和過度內(nèi)收,六字訣通過縮唇呼吸產(chǎn)生的緩慢而溫和的氣流刺激周圍喉部肌肉,以保持較好的喉部肌肉張力;“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字發(fā)音時聲帶均處于部分內(nèi)收狀態(tài),這可能有利于提高內(nèi)收肌力量,緩解聲帶痙攣;此外,相應的發(fā)音器官施加的氣流阻力使氣流變得更慢和更均勻,避免了澀音的出現(xiàn)和聲帶過度內(nèi)收的加重[36]?？s唇呼吸的同時聲門的收縮還會導致支氣管內(nèi)壓升高,降低下呼吸道內(nèi)壓力遞減幅度。腹式呼吸與縮唇呼吸同步進行,可提高呼吸肌肌力,改善胸腹運動協(xié)調(diào)性和聲帶內(nèi)收障礙。

其次,在喉神經(jīng)麻痹中,神經(jīng)再生較常見,再生來源包括截斷的喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、自主神經(jīng)和支配咽縮肌的其他神經(jīng)分支,但神經(jīng)再生并不意味著聲帶運動功能的恢復。當前研究顯示,六字訣具有刺激迷走神經(jīng)的功能,據(jù)此推測,借助六字訣康復訓練能在原神經(jīng)再生的基礎上,通過加強迷走信號,引起喉神經(jīng)局部電位增高,實現(xiàn)受累喉肌代償和功能恢復的目的。

綜上所述,老年甲狀腺術(shù)后UVCP患者,采用傳統(tǒng)氣功六字訣進行嗓音矯治,可改善其嗓音功能。本研究受限于樣本量相對較少,隨訪時間較短,可能存在一定偏倚,有待進一步大樣本研究。