張弩,朱慧,吳品雯

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院麻醉科,上海 201199

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)展的加劇,老年患者的醫(yī)療研究成為日漸重視的領(lǐng)域。對(duì)手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)生而言,由于老年患者生理機(jī)能衰退、合并疾病多,手術(shù)后更易發(fā)生并發(fā)癥,并導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。因而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生成為與手術(shù)治療同等重要的工作。視頻輔助胸腔鏡手術(shù)是目前最為普及的胸外科術(shù)式,對(duì)比開胸手術(shù),胸腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、療效佳、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[1]。對(duì)于老年或高齡患者而言,手術(shù)方式的改進(jìn)雖可以減小創(chuàng)傷,但其群體由于自身的生理狀態(tài)特點(diǎn)仍會(huì)對(duì)手術(shù)或疼痛應(yīng)激,而難以完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[2-3]。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS) 理念致力于減少術(shù)后并發(fā)癥, ERAS中的多模式鎮(zhèn)痛(multimodal analgesia, MMA)采用多種不同類型鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用降低術(shù)中及術(shù)后疼痛,減少術(shù)后并發(fā)癥。硬膜外阻滯、前鋸肌平面阻滯、胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯是目前胸外科手術(shù)麻醉主要的聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)[4]。其中前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block, SAPB)是由Blanco等[5]于2013年提出的1種胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù),通過局麻藥物阻滯肋間(T2～T9)神經(jīng)外側(cè)皮支,產(chǎn)生胸壁鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在通過回顧患者在院和術(shù)后隨訪數(shù)據(jù),探討前鋸肌平面阻滯在視頻輔助胸腔鏡手術(shù)老年患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果,及對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)術(shù)后長短期并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性收集2018年5月—2020年5月間在復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院行胸腔鏡手術(shù)老年患者的臨床資料, 包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists, ASA) 分級(jí)、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)長、麻醉時(shí)間,術(shù)后鎮(zhèn)痛等在院數(shù)據(jù),及電話隨訪數(shù)據(jù)。其中術(shù)前行單次單側(cè)前鋸肌阻滯者設(shè)為SAPB組, 采用術(shù)中間斷硬膜外阻滯者作為硬膜外組。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)年級(jí)≥65歲的患者; (2)ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí); (3)擇期胸腔鏡手術(shù)全身麻醉者; (4)聯(lián)合單次前鋸肌平面阻滯或硬膜外阻滯; (5)術(shù)后48 h內(nèi)使用舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛泵(patient-controlled analgesia, PCA)鎮(zhèn)痛。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)既往有胸腔或胸壁手術(shù); (2)已知存在局部麻醉藥物、阿片類鎮(zhèn)痛藥過敏史; (3)有阿片類藥物長期服用史、濫用史; (4)嚴(yán)重的呼吸、心腦血管疾病病史; (5)圍手術(shù)期失血量過多; (6)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵數(shù)據(jù)記錄不完整或遺失; (7)訪視、電話隨訪不全。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。見圖1。

1.2麻醉管理及分組2組患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼氣末CO2分壓(ETCO2);右側(cè)頸內(nèi)靜脈或非患側(cè)外周靜脈穿刺置管,給予乳酸林格氏液,術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺、并置管測(cè)量連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓。

SAPB組均采用淺層前鋸肌平面阻滯[5]?；颊叻鞘中g(shù)側(cè)側(cè)臥位,手術(shù)側(cè)手臂向上外展,肘部屈曲,手置于額部。消毒覆蓋后,使用線性高頻探頭定位患側(cè)腋中線第4、 5肋骨,辨識(shí)背闊肌和前鋸肌后固定探頭,由前上至后下平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針,針尖向頭側(cè),超聲下識(shí)別針尖到達(dá)前鋸肌表面,回抽無血、無氣后緩慢注入0.33%羅哌卡因30 mL(江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司),在前鋸肌表面與背闊肌背面間形成梭狀擴(kuò)散后,協(xié)助患者平臥后常規(guī)誘導(dǎo)插管。

硬膜外組采用術(shù)前硬膜外穿刺置管?；颊邆?cè)臥位下,沿棘突確定T7-8間隙,嚴(yán)格無菌操作,局麻后穿刺置入硬膜外導(dǎo)管,經(jīng)導(dǎo)管給予(SAPB劑量)1%利多卡因3 mL,確定順暢后固定導(dǎo)管,待患者平臥后進(jìn)行誘導(dǎo)插管。

2組采用靜脈誘導(dǎo),經(jīng)靜脈推注利多卡因(上海藥業(yè))1 mg·kg-1、舒芬太尼(中國宜昌人福藥業(yè))0.4 μg·kg-1、丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)通過血漿靶控(targetcontrolledinfusion, TCI)濃度3.0～3.5 mg·L-1、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司) 0.5 mg·kg-1?；颊咭庾R(shí)消失后,可視喉鏡下行雙腔管插管。麻醉維持： 2組均采用靜吸復(fù)合維持麻醉深度,吸入采用氧氣(90%～100%)-七氟醚混合吸入,維持肺泡最低有效濃度(minimumalveolar concentration, MAC) 為0.7%～1.0%;術(shù)中丙泊酚靶控濃度為0.5～1.0 mg·L-1,瑞芬太尼靶控濃度為1 μg·L-1。維持平均動(dòng)脈壓(MAP)及HR基于術(shù)前基礎(chǔ)15%～20%上下,順式阿曲庫銨間斷給予維持肌松。單肺通氣期間設(shè)定潮氣量為5～6 mL·kg-1,調(diào)節(jié)呼吸頻率,維持術(shù)中ETCO2為35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),脈搏血氧飽和度為95%～100%。手術(shù)結(jié)束前20～30 min內(nèi)靜脈注射舒芬太尼1.0 μg·kg-1。硬膜外組在劃皮前,在15 min內(nèi)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.25%羅哌卡因12～15 mL,術(shù)中間隔60 min經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.25%羅哌卡因3 mL。前2組患者均于縫皮時(shí)連接電子自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)泵(愛朋醫(yī)療科技股份公司),手術(shù)結(jié)束待患者自主呼吸恢復(fù)、意識(shí)清醒后拔除雙腔管。

1.3術(shù)后鎮(zhèn)痛方案及觀察指標(biāo)術(shù)后2組均采用靜脈電子自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛, 設(shè)置鎮(zhèn)痛泵舒芬太尼濃度為1 μg·mL-1, 持續(xù)輸注量為0.5～2.0 μg·h-1, 單次注射劑量為2 μg, 鎖定時(shí)間為10～15 min。主要結(jié)局指標(biāo)：初次疼痛時(shí)間,術(shù)后6、 24、 48 h靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analoguescore, VAS),術(shù)后48 h內(nèi)舒芬太尼用量、術(shù)后1個(gè)月、 3個(gè)月、 6個(gè)月內(nèi)呼吸系統(tǒng)和心腦血管疾病發(fā)病情況; 次要結(jié)局指標(biāo)：術(shù)中舒芬太尼用量,術(shù)后惡心、嘔吐情況。上述資料由當(dāng)日麻醉科值班人員及術(shù)后疼痛治療小組至病房訪視,出院后資料由研究者電話隨訪記錄。

2 結(jié)果

2.1一般資料最終共納入61例病歷, 所有患者均采用三孔胸腔鏡手術(shù),其中SAPB組31例,硬膜外組30例,年齡65～84歲,平均(69.34±4.08)歲;男性28例,女性33例;手術(shù)類型：肺癌根治術(shù)、肺葉楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)),均采用三孔胸腔鏡手術(shù); 2組年齡、性別、 BMI、 ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)長、術(shù)前呼吸、心腦血管系統(tǒng)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見表1。

2.2疼痛管理相關(guān)指標(biāo)比較與硬膜外組比較, SAPB組術(shù)后首次明顯疼痛(VAS>3)的時(shí)間推遲(P<0.05)。見表2。

表1 2組一般資料比較

術(shù)后6 h靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分降低(P<0.05),術(shù)后24 h、術(shù)后48 h靜息狀態(tài)及咳嗽時(shí)疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

術(shù)后6、 24、 48 h舒芬太尼用量減少(P<0.05)。見表4。

2.3術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后短期、長期并發(fā)癥發(fā)生情況SAPB組術(shù)后住院時(shí)間減少(P<0.05)。SAPB組患者的肺不張和肺水腫的發(fā)生率低于硬膜外組(P<0.05),但2組在術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、呼吸道感染、胸腔積液、肺炎和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3個(gè)月、 6個(gè)月內(nèi)因呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病再入院發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 2組無新發(fā)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)疾病(P均>0.05)。見表5。

表2 2組患者術(shù)后首次明顯疼時(shí)間(靜息條件下VAS>

表3 2組患者術(shù)后不同時(shí)間靜息及咳嗽時(shí)VAS比較(分,

表4 術(shù)后2組鎮(zhèn)痛泵內(nèi)舒芬太尼用量

表5 術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后短期、長期并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)在疼痛管理中,與硬膜外組比較, SAPB組在術(shù)中阿片類藥物使用量無差異,而且術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛效果更好; SAPB組術(shù)后首次明顯疼痛的時(shí)間顯著推遲,術(shù)后短期疼痛降低,術(shù)后舒芬太尼用量降低。硬膜外組需要更多的鎮(zhèn)痛藥物才能維持與SAPB組在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h的疼痛感覺無差異。在比較術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況中, 2組在術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月、 6個(gè)月內(nèi)因呼吸循環(huán)新發(fā)疾病再入院發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究的結(jié)果與其他前瞻性的類似研究結(jié)果類似,單次前鋸肌平面阻滯可提高胸腔鏡患者的蘇醒質(zhì)量、提高術(shù)后2 d內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果[6],超聲引導(dǎo)下的前鋸肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果良好、不良反應(yīng)少[7]。Finnerty等[8]的研究發(fā)現(xiàn),持續(xù)SAPB聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛藥可增強(qiáng)術(shù)后胸腔鏡肺癌患者的肺功能,減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。

老年患者的術(shù)前疾病發(fā)生率隨著年齡的增長而增加,各器官系統(tǒng)生理性和功能性的儲(chǔ)備能力下降,因而術(shù)后合并癥發(fā)生率也高于其他年齡段患者,尤其在循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)更為顯著[9-10]。胸外科手術(shù)作為高危手術(shù),更易誘發(fā)老年患者術(shù)后心血管意外和術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)。胸腔鏡手術(shù)雖然切口較小,但會(huì)因切口、胸腔引流管留置及術(shù)中神經(jīng)損傷等因素造成術(shù)后急性疼痛,并可能轉(zhuǎn)化為慢性疼痛,發(fā)展為胸科術(shù)后疼痛綜合征,影響遠(yuǎn)期生活質(zhì)量,縮短老年患者生命[3]。所以,管理圍術(shù)期疼痛,特別是降低術(shù)后急性疼痛,可以控制術(shù)后各類并發(fā)癥,是降低老年患者胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的麻醉管理重心之一[10-11]。與年輕患者相比,老年患者所需的藥物量是減少的,進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛可以進(jìn)一步減少麻醉和鎮(zhèn)痛藥物用量,減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物用量[12],降低老年患者術(shù)后呼吸并發(fā)癥和心腦血管意外發(fā)生[10]。

硬膜外阻滯是傳統(tǒng)術(shù)中鎮(zhèn)痛方式,效果確切,但并發(fā)癥和意外較多,對(duì)老年患者而言操作難度較大,且易因低血壓及呼吸抑制等增加老年患者術(shù)后意外發(fā)生。并有研究認(rèn)為對(duì)于接受胸腹部大手術(shù)的老年患者,與單純?nèi)砺樽砗托g(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛相比,采用硬膜外-全麻復(fù)合麻醉和術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛未改善術(shù)后遠(yuǎn)期生存狀況[13]。局部麻醉操作簡(jiǎn)易,并發(fā)癥少,但其作用時(shí)間短,不利于切口愈合,鎮(zhèn)痛效果不如神經(jīng)阻滯[14]。神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻是目前應(yīng)最優(yōu)先考慮采用的老年患者胸腔鏡手術(shù)麻醉方式,神經(jīng)阻滯與硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)相同,但并發(fā)癥較少、對(duì)循環(huán)和呼吸影響較少,易于操作和學(xué)習(xí)。前鋸肌平面阻滯中, T2～T9的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支被藥物阻滯,產(chǎn)生射藥側(cè)前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛;淺層平面注射易致局麻藥的擴(kuò)散,作用持續(xù)時(shí)間方面更為有效,單次注射鎮(zhèn)痛效果最高可長達(dá)20 h[5]。在超聲引導(dǎo)下,骨性標(biāo)志明顯,可以清晰識(shí)別背闊肌、大圓肌和前鋸肌,避免誤刺胸膜及血管,減少穿刺失誤或失敗的幾率。并相較其他神經(jīng)阻滯如胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯更簡(jiǎn)單易學(xué),在胸腔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中效果更好[15],并發(fā)癥較少[16]。前鋸肌阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能主要是減輕急性疼痛,對(duì)長期疼痛的影響有待研究;前鋸肌平面阻滯效果還受到手術(shù)類型、切口位置[17]和單次注射量的影響[18]。

本研究不足之處在于,作為回顧性研究,易于收到偏倚和混雜因素影響,考察時(shí)間內(nèi)收集的樣本量不夠大,隨訪時(shí)間可以更長。

綜上,單次前鋸肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉與術(shù)中硬膜外給藥聯(lián)合全身麻醉對(duì)于老年患者視頻輔助胸腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果更好或類似,不增加術(shù)后短期和長期的呼吸和心血管系統(tǒng)發(fā)病發(fā)生。