林娟,錢波,馮琳云

1. 華東療養(yǎng)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,江蘇無錫 214065; 2. 華東療養(yǎng)院老年病科,江蘇無錫 214065

當(dāng)前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平持續(xù)升高,民眾的生活模式有了很大的改變,心血管疾病患者不斷增加,由此引發(fā)的死亡問題也日漸突出。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)可知,國內(nèi)心血管患者超過3.30億人,而超過1 100萬屬于冠心病患者[1]。隨著老齡化的加劇以及醫(yī)療水平的提升,冠心病患者之中的高齡群體比重持續(xù)上升。這部分患者具有病程較長,伴隨的基礎(chǔ)疾病多,身體機(jī)能下降等特點(diǎn);如果不能及時(shí)、有效進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,將嚴(yán)重影響這部分老人的生活質(zhì)量。如何科學(xué)、安全、有效地為老年冠心病患者提供合適的運(yùn)動處方,是冠心病康復(fù)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)。

健身氣功六字訣是由國家體育總局在傳統(tǒng)六字訣功法的基礎(chǔ)上,創(chuàng)編的健身功法。該功法簡單易學(xué),運(yùn)動強(qiáng)度低,適合老年冠心病患者穩(wěn)定期習(xí)練。本研究旨在借助于可穿戴設(shè)備,保證患者康復(fù)期間的安全性,選用“簡、便、驗(yàn)、廉”的六字訣作為運(yùn)動方式,讓老年冠心病患者群體中六字訣的使用和推廣得到充分的理論和實(shí)踐支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇在2021年1月—2022年4月期間入住華東療養(yǎng)院老年病區(qū)的60例患者,所有病例均符合冠心病老年穩(wěn)定期診斷標(biāo)準(zhǔn),所有患者年齡75～89歲,平均(84.0±3.6)歲,其中男性37例、女性23例;患者綜合評估均為老年穩(wěn)定型冠心病的低危患者[2],且住院時(shí)間為3個(gè)月。查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3],選取主要觀察指標(biāo)LVEF,因其為計(jì)量資料,故選用兩樣本均數(shù)比較的樣本量估算公式： n1=n2=2(tα+tβ)2S2/δ2,取第一類錯誤概率α值為0.05,第二類錯誤概率β值為0.1,經(jīng)計(jì)算n1=n2≈25。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法,確定運(yùn)動組30例和對照組30例。運(yùn)動組患者年齡75～89歲,平均(84.1±3.7)歲,其中男性18例、女性12例;對照組患者年齡75～89歲,平均(83.8±3.6)歲,其中男性19例、女性11例。住院3個(gè)月期間,入組患者無脫落病例,依從性好, 60例患者最終均堅(jiān)持完成了本研究。2組患者年齡、病程長短、性別構(gòu)成、服藥情況、教育程度等一般基線情況比較見表1, 2組間數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本課題已經(jīng)過華東療養(yǎng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合診斷的老年穩(wěn)定期冠心病患者。(2)符合老年穩(wěn)定型冠心病綜合評估簡表[2]臨床評估后為低風(fēng)險(xiǎn)的患者。(所有專項(xiàng)危險(xiǎn)因素均為低危,即為低危運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)。)(3)詳細(xì)了解本課題實(shí)施過程,知情同意后簽署了知情同意書的患者。

1.2.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 老年穩(wěn)定型冠心病患者綜合評估簡表[2]臨床評估后為中高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。(有任何一項(xiàng)專項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中危,即為中危運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn);≥3個(gè)專項(xiàng)危險(xiǎn)因素為中危,或有任何一項(xiàng)為高危因素,即為高危運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)。)

1.2.2 臨床中止或停止觀察標(biāo)準(zhǔn) 治療中患者出現(xiàn)了不良事件,或病情加重等異常情況,中止運(yùn)動并跟蹤記錄問題原因。

1.3治療方法所有患者均佩戴華為腕表WATCH GT3監(jiān)控在院期間心率、心率變異性、運(yùn)動數(shù)據(jù)、睡眠等情況。對照組常規(guī)使用心血管系統(tǒng)藥物治療,同時(shí)配合心血管疾病方面的健康知識教育和疾病心理輔導(dǎo)等手段進(jìn)行輔助治療。

運(yùn)動組患者在對照組患者治療基礎(chǔ)上增加了六字訣運(yùn)動處方,周期是3個(gè)月。在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下,運(yùn)動組患者進(jìn)行六字訣練習(xí)。根據(jù)體育總局六字訣運(yùn)動光盤,患者每天練習(xí)1次, 5次為1個(gè)周期,每次的運(yùn)動時(shí)間是30 min。運(yùn)動強(qiáng)度選擇心率儲備法,并實(shí)施個(gè)性定制方案：靶心率=(最大心率-靜息心率)×靶強(qiáng)度%+靜息心率;初期強(qiáng)度值可取較低值,在穩(wěn)定運(yùn)動階段,靶強(qiáng)度設(shè)置為50%～70%是比較合理的[2]。運(yùn)動過程中,保證主觀用力感覺量表(rating of perceived exertion, RPE)評分為11～13分。為了保障運(yùn)動時(shí)的安全,專業(yè)醫(yī)護(hù)人員會在運(yùn)動場地準(zhǔn)備心電圖機(jī)和急救藥箱,并為患者測量練習(xí)六字訣前后的血壓。醫(yī)護(hù)人員通過華為運(yùn)動健康應(yīng)用程序?qū)?組患者的睡眠、心率、模擬心電等情況匯總,以監(jiān)測不良事件的發(fā)生,評價(jià)運(yùn)動處方的有效性、安全性,并進(jìn)行日常遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)[4]。

1.4觀察指標(biāo)主要觀察指標(biāo)：2組患者安靜狀態(tài)時(shí)心血管功能指標(biāo)(靜息心率、血壓、左室射血分?jǐn)?shù))。采用荷蘭飛利浦CIEELITE心臟彩色多普勒超聲檢查左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

次要觀察指標(biāo)：西雅圖心絞痛量表(SAQ)[5]。本文采用SAQ中譯本。SAQ分為5大項(xiàng)19個(gè)條目, 5個(gè)大項(xiàng)分別是：軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度。SAQ每項(xiàng)條目總分均為100分,各項(xiàng)維度評分越高,說明患者生活質(zhì)量及機(jī)體功能狀態(tài)越好。

2 結(jié)果

2.1治療前后3個(gè)月的心功能指標(biāo)比較2組患者治療前心功能指標(biāo)(HR、 SBP、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、 LVEF)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3個(gè)月后, 2組HR和SBP都出現(xiàn)了下降, LVEF值增加;同時(shí),運(yùn)動組HR、 SBP、 LVEF數(shù)據(jù)變化更突出,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.2治療前后患者SAQ比較2組患者SAQ維度評分觀察前數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者治療3個(gè)月后SAQ指標(biāo)都出現(xiàn)了分?jǐn)?shù)上升的情況,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);其中運(yùn)動組SAQ中前三個(gè)維度評分(軀體活動受限程度、心絞痛穩(wěn)定程度、心絞痛發(fā)作頻率)相對對照組改變更加明顯;但SAQ的后兩個(gè)維度(治療滿意程度、疾病認(rèn)知)兩個(gè)維度, 2組數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

表2 治療前后2組心功能指標(biāo)比較

表3 治療前后2組SAQ各維度得分比較分)

3 討論

運(yùn)動能夠促進(jìn)生命健康發(fā)展,保持身體健康狀態(tài)。在穩(wěn)定型冠心病患者中,更多的體育活動與較低的死亡率相關(guān)[6]。我國慢性病前瞻性研究(CKB)項(xiàng)目針對48.7萬探究對象做了7.5年的跟蹤調(diào)查,發(fā)現(xiàn)身體活動量與心血管疾病死亡率之間有著反向關(guān)聯(lián),運(yùn)動可以降低心血管病死亡風(fēng)險(xiǎn)[7]?，F(xiàn)代運(yùn)動方式如跑步、游泳、球類運(yùn)動、器械抗阻鍛煉等強(qiáng)調(diào)增加肌力及心肺功能,但易出現(xiàn)運(yùn)動強(qiáng)度過大,關(guān)節(jié)磨損、軟組織拉傷等運(yùn)動損傷。而六字訣具有動作緩慢、輕柔,簡單易學(xué),動靜相兼的特點(diǎn),是適合老年穩(wěn)定期冠心病患者康復(fù)期間的運(yùn)動方式。

最早六字訣見于《養(yǎng)性延命錄》中[8],書中曾記載：納氣謂吸,吐氣謂吹、呼、唏、呵、噓、呬……通過起勢、噓字訣、呵字訣、呼字訣、呬字訣、吹字訣、嘻字訣、收勢順序進(jìn)行反復(fù)練習(xí),六種不同發(fā)音吐字達(dá)到調(diào)息的作用,同時(shí)配合肢體導(dǎo)引,以此來調(diào)節(jié)氣血陰陽,尤其對于肺功能的康復(fù)有較好的臨床療效,進(jìn)而讓患者擁有更大肺活量,增強(qiáng)肺功能,增加首秒用力呼氣容積(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC),優(yōu)化患者運(yùn)動耐量[9]。

本研究中運(yùn)動組習(xí)練3個(gè)月六字訣后, SBP下降, LVEF上升說明六字訣可改善老年冠心病患者的心血管功能。這與習(xí)練3個(gè)月六字訣后大腦和全身肌肉長期處于放松狀態(tài)有關(guān)。在大腦的調(diào)節(jié)下,全身小動脈舒張、放松,減緩了血管壁的硬化[10],從而實(shí)現(xiàn)對血壓調(diào)節(jié),引起SBP下降。此外,六字訣的逆腹式呼吸,使得胸腔橫膈膜的升降幅度增大,促進(jìn)腹壓改變,增強(qiáng)血液回流,改善肺循環(huán)障礙,最終提高了心功能[11-12], LVEF上升。張建偉等[13]對中醫(yī)運(yùn)動療法干預(yù)冠心病患者療效與安全性進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果顯示中醫(yī)運(yùn)動療法運(yùn)用于冠心病患者有顯著療效：提高血管內(nèi)皮功能,進(jìn)而改善心肺功能、延緩病情進(jìn)展,這與本研究結(jié)果一致。

運(yùn)動組3個(gè)月后HR下降,說明人體可以通過主動改變吸氣和呼氣的深度、頻率、模式,在一定范圍內(nèi)來調(diào)節(jié)心率快慢,進(jìn)而影響心率變異性(heart rate variability, HRV)[14]。HRV可以很好地表達(dá)自主神經(jīng)系統(tǒng)(autonomic nervous system, ANS)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)之間的平衡性[15]。如果HRV偏低,交感神經(jīng)處于異?；钴S狀態(tài),心臟搏動時(shí)副交感神經(jīng)無法發(fā)揮應(yīng)有作用, HRV能很好預(yù)測分析患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[16]。六字訣對心臟ANS也能形成調(diào)節(jié),支配心臟的迷走神經(jīng)會出現(xiàn)緊張性的改變?，F(xiàn)已有一些臨床研究表明六字訣對冠心病患者HRV調(diào)節(jié)有積極影響。林娟等[17]在探究高齡穩(wěn)定期冠心病患者的跟蹤觀察中發(fā)現(xiàn), 31例患者在3個(gè)月的六字訣運(yùn)動處方治療后,自主神經(jīng)功能得到了較好的改善,可知這一處方可以優(yōu)化患者的副交感活性。裴濤[18]研究發(fā)現(xiàn)六字訣作為逆腹式呼吸,可以使受試者交感神經(jīng)緊張性降低,而迷走神經(jīng)緊張性提高。自主神經(jīng)功能穩(wěn)定也能有效促進(jìn)患者的呼吸與血壓的穩(wěn)定。

本研究中運(yùn)動組干預(yù)3個(gè)月后軀體活動受限程度低于對照組,說明六字訣能有效改善冠心病患者的軀體活動。這可能與患者的呼吸、血壓、 LVEF改善從而促進(jìn)心功能穩(wěn)定有關(guān)。這與魏曉云等[19]的研究結(jié)果相符。運(yùn)動組患者的心絞痛穩(wěn)定程度得分比對照組高、心絞痛發(fā)作頻率得分比對照組高,說明六字訣能有效降低心絞痛發(fā)作頻率,有效改善心絞痛癥狀。中醫(yī)運(yùn)動療法可通過多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮心血管保護(hù)作用,防治心肌纖維化,抑制心肌變性,改善心肌功能[20]。心絞痛的發(fā)病機(jī)制有多重原因,中醫(yī)運(yùn)動療法可改善患者血糖、脂質(zhì)代謝情況[21-22]。呂乾瑜等[23]將太極拳應(yīng)用與心絞痛患者,試驗(yàn)組心絞痛穩(wěn)定程度得分與心絞痛發(fā)作頻率得分比對照組有提高,研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。宋麗波等[24]觀察六字訣對冠心病患者抑郁狀態(tài)的影響,發(fā)現(xiàn)觀察組心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作次數(shù)得分均優(yōu)于對照組,與本研究結(jié)果一致。在SAQ量表中,治療滿意程度與疾病認(rèn)識程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與有關(guān)研究不一致[23-24],這可能與調(diào)查人員的認(rèn)知水平、患者的年齡偏大、學(xué)歷整體偏低有關(guān)。

綜上,六字訣對老年冠心病患者有較好的康復(fù)效果,其機(jī)制可能是改善患者的呼吸功能,對患者HRV產(chǎn)生積極影響,改善了冠心病可控的危險(xiǎn)因素。本研究試驗(yàn)組只實(shí)施了3個(gè)月,并不能了解此方法對老年冠心病患者長期療效如何,六字訣的遠(yuǎn)期療效有待于后期進(jìn)一步研究。