閆伶俐,張濟(jì)海,蔡曉玉

1. 成都市第三人民醫(yī)院急診科,四川成都 610031; 2. 成都市第三人民醫(yī)院呼吸科,四川成都 610031

肺心病是肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病[1]。分為緩解期、急性期,緩解期以慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難及心悸等癥狀為主,急性期以呼吸衰竭為表現(xiàn)[2]。肺心病并 Ⅱ 型呼吸衰竭是感染所致缺氧和二氧化碳潴留,嚴(yán)重者可導(dǎo)致猝死,威脅患者生命安全[2-4]。臨床常采用無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合利尿劑、洋地黃等藥物治療,可維持酸堿平衡,但療效欠佳,且部分患者對(duì)利尿劑、洋地黃敏感性強(qiáng),易造成心律失常[5]。米力農(nóng)注射液是雙吡啶類強(qiáng)心藥物,可抑制磷酸二酯酶Ⅲ,增加鈣內(nèi)流,并收縮心肌、擴(kuò)張血管[6]。基于此,本研究將米力農(nóng)注射液用于肺心病并發(fā)呼吸衰竭患者中。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2019年2月—2022年2月成都市第三人民醫(yī)院收治的肺心病合并 Ⅱ 型呼吸衰竭的116例老年患者為研究對(duì)象。抽樣公式N=[Uασ/δ]2,標(biāo)準(zhǔn)差σ=1.03,取a=0.05, δ=0.1,得出樣本量為102例,考慮10%～15%失訪率,樣本擴(kuò)展至116例。隨機(jī)表法分為對(duì)照組和觀察組,每組58例。對(duì)照組：男性33例,女性25例;年齡60～83歲,平均(70.2±6.4)歲;肺心病病程3～9年,平均(5.41±1.22)年;呼吸衰竭病程1～3年,平均(1.45±0.17)年;急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分為(19.35±2.07)分;紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為15、 36、 7例。觀察組：男性36例,女性22例;年齡60～80歲,平均(69.8±6.4)歲;肺心病病程3～9年,平均(5.50±1.23)年;呼吸衰竭病程1～3年,平均(1.50±0.21)年;APACHEⅡ評(píng)分為(19.44±2.13)分;NYHA心功能：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為18、 38、 2例。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)符合《內(nèi)科學(xué)》[7]中診斷：肺心?。郝苑渭膊〔∈?活動(dòng)后呼吸困難、活動(dòng)耐力下降,存在右心室增大體征,超聲心動(dòng)圖提示肺動(dòng)脈高壓; Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2<60 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa), PaCO2>50 mmHg。(2)年齡60～83歲。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)肝、腎功能不全; (2)合并惡性腫瘤; (3)意識(shí)障礙; (4)對(duì)所研究藥物過敏; (5)重大創(chuàng)傷或手術(shù)后; (6)其他心臟疾病引起的心功能不全。具有上述任1標(biāo)準(zhǔn)的患者不納入本研究。

1.3干預(yù)方法對(duì)照組：化痰、抗感染治療,有創(chuàng)機(jī)械通氣(IPPV),給予噻托溴銨(國(guó)藥準(zhǔn)字H20090276)、氨溴索(國(guó)藥準(zhǔn)字H20174064)、糖皮質(zhì)激素緩解支氣管痙攣, 0.5%沙丁胺醇1～2 mL氣霧吸入, 3次·d-1,較高濃度(>35%)吸氧。氣管切開及插管通氣模式： SIM+PSV潮氣量：7 ～10 mL·kg-1;呼吸比： 1∶1.5～1∶2.5;頻率： 6～20次·min-1。出現(xiàn)痰量減少和白細(xì)胞降低時(shí)達(dá)肺部感染控制窗。采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣;經(jīng)口鼻面罩雙水平正壓通氣。無(wú)創(chuàng)正壓通氣：模式為S/T;經(jīng)面罩正壓通氣,參數(shù)： IPAP4～8 cm H2O, EPAP2～3 cm H2O。然后調(diào)至合適呼吸頻率。觀察組：對(duì)照組基礎(chǔ)上給予米力農(nóng)注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183295)10 mg,加入30 mL 0.9%氯化鈉溶液,微量泵泵入,泵速為0.375～0.75 μg·kg-1·min-1, 1次·d-1,1個(gè)療程7 d, 2組均持續(xù)治療14 d。2組藥物治療前后均規(guī)范化進(jìn)行肺功能檢測(cè),檢測(cè)儀器方法一致。

1.4觀察指標(biāo)與方法2組患者均在治療前和治療后14 d進(jìn)行檢測(cè)。(1)臨床療效[8]：顯效：癥狀明顯改善,下肢水腫消退,胸片顯示炎癥明顯改善;有效：臨床癥狀有一定改善,下肢水腫部分消退,胸片顯示炎癥程度有一定改觀;無(wú)效：癥狀無(wú)改善,炎癥較為嚴(yán)重。有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)血清α-HBDH、 CK水平：抽取晨起外周靜脈血4 mL,待液凝固后離(3 000 r·min-1)5 min,全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)α-HBDH、 CK水平。(3)血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧分壓(PaO2)、 PaCO2、 pH值,通過PaO2/PaCO2計(jì)算氧合指數(shù)。(4)血液流變學(xué)指標(biāo)：采用ACL-TOP700全自動(dòng)血液流變分析儀測(cè)定血液流變學(xué)。(5)記錄2組不良反應(yīng)：低血壓、惡心、嘔吐。不良反應(yīng)發(fā)生率=不良反應(yīng)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.12組臨床療效比較觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 臨床療效比較[例(%)]

2.22組治療前后血清α-HBDH、CK水平比較治療前2組患者血清α-HBDH、 CK水平比較無(wú)差異(P>0.05);治療后2組血清α-HBDH、 CK水平均降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.32組治療前后血?dú)庵笜?biāo)值比較治療前2組患者氧合指數(shù)、 PaCO2、 pH比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治療后2組氧合指數(shù)、 pH升高, PaCO2降低(P<0.05),且觀察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組, PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05), 2組pH比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

2.42組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)值比較治療前2組患者血液流變學(xué)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);治療后2組血液流變學(xué)均降低(P<0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.17%(低血壓1例,惡心、嘔吐2例);對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.90%(惡心2例,嘔吐2例)。對(duì)低血壓患者本研究加用間羥胺或多巴胺進(jìn)行糾正,對(duì)惡心、嘔吐者改變用藥時(shí)間或在在服藥后飲用溫水,以減少藥物對(duì)胃部的刺激, 2組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肺心病屬于呼吸科常見病,近年來,隨著經(jīng)濟(jì)與工業(yè)發(fā)展及環(huán)境污染的嚴(yán)重,肺心病發(fā)病率逐漸上升。致病機(jī)制是由于長(zhǎng)期肺病的累積致肺動(dòng)脈高壓和肺循環(huán)阻力增大,使右心射血阻力增加,出現(xiàn)心力衰竭癥狀[9]。當(dāng)存在呼吸系統(tǒng)感染癥狀時(shí)會(huì)釋放肺部組胺,使血小板聚集、毛細(xì)血管腫脹,出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀?？蓪?dǎo)致肝腎衰竭、休克等并發(fā)癥,因此及時(shí)有效的治療至關(guān)重要[10-11]。

常規(guī)治療可緩解病情,但仍有部分需增加強(qiáng)心劑量[12]。米力農(nóng)注射液屬于磷酸二酯酶拮抗劑,可抑制磷酸二酯酶Ⅲ活力,增加環(huán)磷酸腺苷(cAMP),促進(jìn)心肌蛋白磷酸化,增加心肌細(xì)胞鈣離子,達(dá)到正性肌力、增強(qiáng)心肌收縮及擴(kuò)充心肌血管的作用[13-14]。同時(shí)cAMP增加可限制肌鈣蛋白與鈣離子結(jié)合,松弛血管平滑肌,降低肺循環(huán)阻力、心肌負(fù)荷,增加冠狀動(dòng)脈血供。此外,細(xì)胞內(nèi)cAMP增加可激活肌漿網(wǎng)鈣離子-三磷酸腺苷(ATP)酶活力,降低鈣離子與肌鈣蛋白親和力,進(jìn)而改善心功能,并通過擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷,增強(qiáng)心肌舒張力,擴(kuò)充血管和強(qiáng)心[15-16]。本研究顯示,觀察組治療有效率高于對(duì)照組,與時(shí)蕾[17]研究相符,說明米力農(nóng)注射液治療肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭療效顯著,其機(jī)制考慮與改善患者血?dú)庵笜?biāo)、血液流變學(xué)和降低α-HBDH、 CK水平有關(guān)。吳柳花[18]研究顯示,米力農(nóng)注射液可改善血?dú)庵笜?biāo)。而本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn),結(jié)果顯示,觀察組氧合指數(shù)高于對(duì)照組, PaCO2低于對(duì)照組,說明米力農(nóng)注射液可改善血?dú)庵笜?biāo),這是由于米力農(nóng)注射液可對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生興奮作用,導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張,增加肺通氣量,進(jìn)而改善機(jī)體缺氧癥狀。

表2 2組治療前后血清α-HBDH、 CK水平比較

表3 2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)值比較

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)值比較

本研究新穎性在于,由于患者長(zhǎng)期缺氧可導(dǎo)致心肌受損,而α-HBDH、 CK可反應(yīng)心肌損害和缺氧程度,其中α-HBDH是常見活性酶的1種,心肌細(xì)胞受損時(shí)其水平上升,可反應(yīng)心肌損害;CK可反映心肌損傷和缺氧程度[19-20]。故本研究進(jìn)一步分析,結(jié)果顯示,觀察組血清α-HBDH、 CK水平低于對(duì)照組,提示米力農(nóng)注射液可改善心肌功能,減輕心肌損傷。且觀察組血液流變學(xué)低于對(duì)照組,提示米力農(nóng)注射液可改善血液流變學(xué),分析其原因可能為：米力農(nóng)注射液可減少氧自由基,減輕心肌代謝障礙,進(jìn)而改善血流動(dòng)力學(xué)。且研究發(fā)現(xiàn), 2組不良反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示米力農(nóng)注射液安全性較高。

綜上,米力農(nóng)注射液可改善老年患者肺心病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血?dú)饧把毫髯儗W(xué)指標(biāo),降低α-HBDH、 CK水平,且療效顯著、安全性較高,值得進(jìn)一步推廣,但本研究還存在不足之處：樣本量少,且未行遠(yuǎn)期隨訪,可對(duì)結(jié)果造成一定偏倚,下一步將擴(kuò)大樣本量,并分析遠(yuǎn)期療效,為臨床提供充足論證。