方瑋,王光輝,馬建慧,崔蓮,劉麗麗,馬建新

1. 中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院干部病房,北京 100017; 2. 首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)學(xué)系,北京 101300

維生素D缺乏已成國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。隨著年齡增長(zhǎng),維生素D缺乏在老年人中更為常見[1]。研究表明[2-4],維生素D缺乏與高血壓、心房顫動(dòng)(房顫)和衰弱等多種老年疾病有關(guān)。而在老年高血壓人群中,房顫的患病率明顯增高[5-6]。老年高血壓合并房顫可導(dǎo)致腦卒中等不良事件,增加老年人的致死、致殘率[7],對(duì)其生命健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前,對(duì)于維生素D缺乏和老年高血壓合并房顫之間相關(guān)性的研究較少。因此,本研究通過(guò)測(cè)定維生素D水平,探討維生素D缺乏與老年高血壓合并房顫的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料2019年1月—2021年12月,選取于中國(guó)人民解放軍第三〇五醫(yī)院就診的老年高血壓患者。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡≥80歲; (2)血壓≥140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或有降壓藥物使用史。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)嚴(yán)重老年性心臟瓣膜病、嚴(yán)重肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、感染急性期; (2)近期行胸腹部手術(shù); (3)正在接受維生素D治療。以102例高血壓合并房顫患者為研究組,選擇90例年齡、性別相似的高血壓無(wú)房顫者為對(duì)照組。房顫按《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)管理指南》[6]的診斷標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖檢查診斷。本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(18BJZ44),研究對(duì)象自愿加入并簽署同意書。

1.2研究方法

1.2.1 一般情況 收集受試者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、吸煙史、飲酒史、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP);記錄冠心病、慢性阻塞性肺疾病及糖尿病等合并癥。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 入組后3日內(nèi),采集受試者禁食8～10 h后的靜脈血。檢測(cè)受試者的三酰甘油(triacylglycerol, TAG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、血清肌酐(serum creatinine, Scr)、空腹葡萄糖(fasting blood glucose, FBG)、超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)、總鈣、血鉀以及血清25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D]。(1) 25(OH)D<20 ng/mL為維生素D缺乏; (2) 25(OH)D 20～29 ng/mL為維生素D不足; (3) 25(OH)D≥30 ng/mL為維生素D正常。

1.2.3 心臟超聲參數(shù) 入組后3日內(nèi)通過(guò)飛利浦EPIQ7彩色多普勒超聲測(cè)量受試者的左房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter, LAD)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension, LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic dimension, LVESD)、右心房?jī)?nèi)徑(right atrial diameter, RAD)以及室間隔厚度(interventricular septal thickness, IVST)。

2 結(jié)果

2.12組一般資料比較與對(duì)照組比較,研究組hs-CRP水平升高,25(OH)D水平降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。2組其余一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.22組心臟超聲參數(shù)比較與對(duì)照組比較,研究組LAD增大, LVEF降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.325(OH)D與hs-CRP、LAD的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析分別對(duì)2組患者的hs-CRP、 LAD與25(OH)D的關(guān)系進(jìn)行分析,結(jié)果顯示25(OH)D與LAD呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.180,P=0.013),與hs-CRP無(wú)明顯相關(guān)性(r=0.081,P=0.263)。

2.4Logistic回歸預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素以hs-CRP、 25(OH)D、 LAD和LVEF為自變量,以是否合并房顫為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示, hs-CRP水平升高、 25(OH)D水平降低以及LAD增大是老年高血壓合并房顫的危險(xiǎn)因素。見表3。

2.525(OH)D對(duì)高血壓合并房顫的預(yù)測(cè)作用繪制血清25(OH)D對(duì)高血壓合并房顫的ROC曲線,結(jié)果曲線下面積為0.717,靈敏度為65.70%,特異度為74.44%, 95%CI： 0.643～0.790。25(OH)D預(yù)測(cè)高血壓合并房顫的臨界值為16.68 ng/mL。見圖1。

表1 2組一般資料比較

表2 2組心臟超聲參數(shù)比較

表3 老年高血壓合并房顫的logistic回歸分析

圖1 25 (OH)D水平的ROC曲線

3 討論

高血壓與房顫緊密相關(guān),現(xiàn)有研究證實(shí)高血壓激活的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)可能是高血壓患者發(fā)生房顫的潛在機(jī)制[8-9]。關(guān)于維生素D與老年房顫風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究顯示,RAAS激活可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞肥大和心肌纖維化,使心室和心房電重構(gòu),進(jìn)而引起房顫的發(fā)生[10]。

在心血管系統(tǒng)中,維生素D缺乏與心血管未來(lái)事件以及高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。維生素D水平隨著年齡的增長(zhǎng)而下降,維生素D缺乏會(huì)促進(jìn)RAAS持續(xù)激活,導(dǎo)致氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng),心房出現(xiàn)纖維化,繼而引發(fā)房顫[11]。本研究探討了維生素D與老年高血壓合并房顫的相關(guān)性,結(jié)果顯示研究組血清25(OH)D水平低于對(duì)照組[(15.70±3.84)ng/mLvs(19.19±4.52)ng/mL,P<0.001]。

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究均證實(shí),左心房擴(kuò)大是老年人發(fā)生房顫的危險(xiǎn)因素[12-14]。史云聰?shù)萚15]發(fā)現(xiàn)房顫的發(fā)生機(jī)制與炎癥、氧化應(yīng)激和RAAS激活等有關(guān)。也有學(xué)者認(rèn)為炎癥因子升高與房顫的發(fā)生相關(guān)[16]。Ansan-Ansung隊(duì)列研究[17]的結(jié)果顯示,發(fā)生房顫者初始hs-CRP值高于未發(fā)生房顫者, hs-CRP水平持續(xù)升高可以獨(dú)立預(yù)測(cè)房顫的發(fā)展。維生素D能夠上調(diào)抗炎細(xì)胞因子,減少炎癥因子分泌,從而減輕炎癥反應(yīng)。本次研究證實(shí)hs-CRP水平升高(OR=1.474, 95%CI： 1.150～1.888,P=0.002)、 25(OH)D水平降低(OR=1.281, 95%CI： 1.141～1.440,P<0.001)以及LAD增大(OR=1.450, 95%CI： 1.234～1.703,P<0.001)是老年高血壓合并房顫的危險(xiǎn)因素?？紤]維生素D缺乏時(shí),炎癥因子分泌增多,引起心房纖維化、心房擴(kuò)大等病理生理改變[11, 18-19],繼而導(dǎo)致房顫發(fā)生。

有學(xué)者認(rèn)為維生素D缺乏是房顫發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[20]。?akr[21]證實(shí)維生素D缺乏與房顫患者左房血栓發(fā)生顯著相關(guān)(OR=0.884, 95%CI： 0.839～0.932,P<0.001)。然而研究顯示[22],補(bǔ)充維生素D對(duì)心肌梗死和心衰死亡率等心血管終點(diǎn)事件的影響并不顯著?？紤]由于國(guó)家、種族和環(huán)境因素不同,且維生素D的基線水平和補(bǔ)充劑量存在差異,故而得出不同結(jié)論[23-24]。更多的研究證實(shí)[10, 15, 25],維生素D在減輕炎癥反應(yīng)、抑制心房電重構(gòu)和保護(hù)心血管機(jī)能等方面發(fā)揮重要作用。

目前,有關(guān)維生素D缺乏與老年高血壓合并房顫的相關(guān)報(bào)道較少。國(guó)外的小樣本量前瞻性病例對(duì)照研究[26]顯示,年齡、 LAD和維生素D缺乏與高血壓患者新發(fā)房顫相關(guān)。此次研究也證實(shí)維生素D缺乏可以預(yù)測(cè)老年高血壓患者房顫的發(fā)生,且血清25(OH)D<16.68 ng/mL可能是房顫發(fā)生的臨界值。因此通過(guò)觀察維生素D水平預(yù)測(cè)房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有望為評(píng)估高血壓合并房顫病情及臨床治療提供幫助。

本研究存在以下局限性： (1)此次研究為樣本量相對(duì)較小的單中心研究; (2)未考慮維生素D水平受季節(jié)及晝夜動(dòng)態(tài)變化的影響。綜上所述,老年高血壓患者維生素D水平越低,房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能越高。老年高血壓患者早期干預(yù)或補(bǔ)充維生素D或許能夠預(yù)防房顫的發(fā)生,未來(lái)的臨床治療中有望進(jìn)一步尋找新的治療方案。