劉安娜,劉博琳,徐華麗,彭屹峰

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院放射科,上海 200062

目前腦卒中為我國第一大死因,其中缺血性腦卒中占69.6%～70.8%,為最常見的類型,其中老年人腦卒中的發(fā)病率是120～180/10萬。發(fā)病后2周內(nèi)(輕型1周,重型1個(gè)月內(nèi))為急性期。我國急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)住院患者發(fā)病后病死率、死亡/殘疾率較高,早期診斷、早期治療是降低死亡率/殘疾率的主要手段。缺血性腦卒中急性期診療措施包括早期診斷及治療、早期預(yù)防再發(fā)(二級(jí)預(yù)防)和早期康復(fù),但不同于出血性腦卒中,由于缺血性卒中早期容易漏診,尤其是首先CT檢查時(shí)。本研究通過回顧分析近兩年來在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院就診的60歲以上老年性腦梗死病例,旨在形成老年缺血性腦卒中的合理規(guī)范影像檢查流程。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021年1月—2022年11月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院就診的老年性腦梗死病例450例,患者癥狀為：肢體無力、偏癱203例,言語不清或失語117例,神志不清意識(shí)障礙52例,頭暈、惡心、嘔吐63例,視物模糊、失明19例,兩便失禁22例,行走不穩(wěn)62例,吞咽困難22例,飲水嗆咳9例,頻繁發(fā)作抽搐7例,發(fā)熱5例。450例患者中男247例,平均(71.9±14.4)歲;女性203例,平均(73.8±15.4)歲。所有患者均符合腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。450例病例中,發(fā)病時(shí)間≤6 h為138例,其余312例均>6 h。所有患者均行頭顱CT或MRI掃描,其中185例首次檢查是CT檢查,后陸續(xù)完成MRI檢查; CT、 MRI檢查均為平掃, CT為軸位掃描, MRI檢查包括軸位和矢狀位掃描, 62例發(fā)病時(shí)間<6 h及155例發(fā)病時(shí)間>6 h患者進(jìn)行了CT灌注,同時(shí)27例發(fā)病時(shí)間<6 h及56例發(fā)病時(shí)間>6 h患者進(jìn)行了MRI灌注。

1.2病史采集時(shí)間為癥狀出現(xiàn)的時(shí)間,如為睡眠中起病,應(yīng)以最后表現(xiàn)正常的時(shí)間作為起病時(shí)間[1]。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1) AIS疑似患者,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[2-4]≥3分;(2)神經(jīng)功能障礙癥狀開始<24 h;(3)無MRI檢查的禁忌癥。

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]中關(guān)于AIS診斷標(biāo)準(zhǔn),本研究對象符合; (2)年齡≥60歲; (3)患者CT檢查、 MRI檢查資料齊全; (4)接受碘劑及釓劑的接受造影劑告知患者或家屬后簽署知情同意書; (5)發(fā)病24 h內(nèi); (6)配合度高。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并血管畸形、腦出血者; (2)腦腫瘤等可能造成結(jié)果偏差相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)病變; (3)同時(shí)參與其他研究; (4)精神障礙; (5)檢查前采取相關(guān)治療者。

1.4影像學(xué)資料

1.4.1 檢查設(shè)備 CT掃描采用GEVCT、 Siemens雙源CT(Flash及Force);MRI掃描采用GE3.0T750w、 GE1.5TTwinspeed及聯(lián)影3.0T780MRI設(shè)備。

1.4.2 掃描參數(shù) CT掃描為容積掃描,掃描層厚5mm;MRI掃描為常規(guī)序列掃描,其中軸位包括T1WI、 T2WI、 DWI及T2-FLAIR,矢狀位掃描為T2WI。CTMRI灌注成像：均采用增強(qiáng)的灌注成像,經(jīng)靜脈快速注入“碘海醇“非離子型造影劑(CT)或“普海司”釓制劑(MRI)對比劑,延遲5 s(MRI稍長)進(jìn)行動(dòng)態(tài)掃描。CT約40～50 s、 MRI約90～100 s完成掃描。

1.4.3 圖像分析 灌注圖像在圖像工作站作圖像后處理,對動(dòng)態(tài)CT或MRI圖像進(jìn)行分析并計(jì)算腦血流動(dòng)力學(xué)的有關(guān)參數(shù)圖,根據(jù)色階分別形成4種參數(shù)的彩圖。兩位影像醫(yī)師應(yīng)用腦缺血CT/MRI診斷策略流程,了解患者臨床資料前提下采用雙盲法分別閱片和比較,觀察患者首診CT、 MRI平掃及灌注圖像。

1.4.4 診斷 CT表現(xiàn)為：患者病灶區(qū)域豆?fàn)詈溯喞：?較為模糊灰白質(zhì)分界,島帶低密度,腦裂/腦溝變窄。MRI表現(xiàn)為：DWI高信號(hào), ADC值為低信號(hào);大腦中動(dòng)脈供血高信號(hào)影等。MRI影像上超急性期與急性期均表現(xiàn)為DWI高信號(hào),但超急性期T1WI更多呈等信號(hào),而6 h后進(jìn)入急性期則趨向T1WI更低信號(hào)。

1.4.5 測定指標(biāo) 缺血病灶區(qū)域(vs)健側(cè)區(qū)域,表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)、腦血流量(CBF)、前者腦血容量(CBV)、前者達(dá)峰時(shí)間(TTP)。急性缺血性腦卒中診斷效能(見表1),包括：約登指數(shù)、特異度、診斷符合率等)、發(fā)病時(shí)間≥6 h。

2 結(jié)果

對比450例患者缺血病灶區(qū)域/健側(cè)區(qū)域,缺血病灶區(qū)域ADC、 CBF、 CBV(vs)健側(cè)區(qū)域,前者更低(P<0.05),缺血病灶區(qū)域TTP(vs)健側(cè)區(qū)域,前者更高(P<0.05)。見表2。

發(fā)病時(shí)間6 h內(nèi),比較MRI與CT診斷, MRI>CT診斷符合率(P<0.05),前者較后者靈敏度高(P<0.05),特異度前者較后者明顯(P<0.05),約登指數(shù)前者高于后者(P<0.05),漏診率及誤診率前者均較后者低(P<0.05);而發(fā)病時(shí)間超過6 h時(shí),比較MRI與CT診斷,診斷符合率、靈敏度、特異度、約登指數(shù)、漏診率及誤診率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

AIS是發(fā)病率高且易致殘的主要疾病,尤其在老年人中。該病發(fā)病迅速,病情進(jìn)展快,盡早給予患者治療,在此階段難度小、效果好,因此快速、準(zhǔn)確鑒別此病至關(guān)重要。影像學(xué)檢查在此病診療中作用非常重要,臨床基于影像準(zhǔn)確分析患者病癥、病情等情況,可以針對性采取治療,快速改善病癥、改善預(yù)后[5]。

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組頒布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]。AIS診斷流程包括如下5個(gè)步驟： (1)排除非血管性疾病。(2)確定缺血性腦卒中,進(jìn)行腦CT/MRI檢查同時(shí)排除出血性腦卒中。(3)判斷嚴(yán)重程度,采用神經(jīng)功能評價(jià)量表對神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評估。(4)通過評估適應(yīng)癥和禁忌癥判斷開展溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療。(5)病因分型(一般采用TOAST分型)。該指南同時(shí)還提供了推薦意見：(1)按上述診斷流程處理疑似腦卒中患者(I級(jí)推薦, C級(jí)證據(jù))。(2)對疑似腦卒中患者應(yīng)行頭顱CT平掃或MRI(T1/T2/DWI)檢查(I級(jí)推薦, C級(jí)證據(jù))。

MRI-DWI診斷急性期AIS是利用細(xì)胞內(nèi)、外水的彌散差異,缺血后ATP缺乏引起鈉鉀交換泵功能喪失,細(xì)胞內(nèi)的鈉多于細(xì)胞外,進(jìn)而細(xì)胞內(nèi)水增多從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫,細(xì)胞內(nèi)水的擴(kuò)散由于細(xì)胞膜和細(xì)胞器的作用而相對受限,表現(xiàn)為高信號(hào)。而當(dāng)水腫細(xì)胞裂解及血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,水將釋放到細(xì)胞外的組織,細(xì)胞外水腫的加重會(huì)導(dǎo)致占位效應(yīng)并壓迫周圍血管,從而進(jìn)一步加重梗死,即血管源性水腫,這方面Flair更有優(yōu)勢。急性期(6～24 h)：DWI、 Flair、 T2WI均高信號(hào);亞急性期(24 h～6周)：血管源性水腫, T1WI低、T2WI高信號(hào), DWI信號(hào)在梗死發(fā)生后1周開始下降, 2周降至正常;慢性期：細(xì)胞外水腫的吸收,神經(jīng)膠質(zhì)改變明顯, Flair、 T2WI信號(hào)增高, T1WI信號(hào)降低,自由水代替萎縮的腦實(shí)質(zhì)而形成腦軟化。

表1 診斷效能相關(guān)參數(shù)及計(jì)算公式

表2 缺血病灶區(qū)域/健側(cè)區(qū)域影像參數(shù)情況

表3 不同發(fā)病時(shí)間急性缺血性腦卒中診斷效能

針對AIS血流下降、細(xì)胞功能異常及組織結(jié)構(gòu)破壞的三個(gè)階段需采用不同的檢查方法或序列,血流下降階段, MRA、 CTA可以顯示大血管的病變,而CT/MRI灌注成像可以了解微循環(huán)的情況;而發(fā)生細(xì)胞功能時(shí), MRI-DWI可以反映鈉鉀泵功能的異常, MRS則可顯示細(xì)胞細(xì)胞代謝的異常;后期發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞時(shí), T2WI、 Flair及CT平掃即可顯示病灶的形態(tài)異常。

由于快速掃描獲取影像的優(yōu)勢CT檢查在AIS鑒別中應(yīng)用率較高,鑒別腦梗死、腦出血、顯示梗塞灶周圍水腫及腦室結(jié)構(gòu)有無偏移及程度,但CT檢查在患病早期或病情較輕的AIS患者中診斷效果不佳,因?yàn)镃T檢查是根據(jù)梗死后形成的壞死、水腫灶來判斷,但梗塞6 h內(nèi)尚未形成明顯水腫、壞死形成密度改變而無法得到確診,臨床通常通過排除法或結(jié)合臨床功能診斷作為診斷依據(jù),存在針對非功能區(qū)的急性梗塞無法作出診斷,由此治療窗口期受到一定程度耽擱。本研究中發(fā)現(xiàn)5例CT誤診病例、 8例CT漏診病例,分析原因誤診的5例病例主要原因是因?yàn)榛颊咭贿^性頭痛癥狀但CT上偽影(表現(xiàn)為低密度)而診斷為AIS;而漏診的8例病例是因?yàn)樯鲜鏊枋龅某毙云贑T影像無法顯示病灶。

比較本研究觀察450例AIS患者所行的MRI、 CT檢查,發(fā)現(xiàn)MRI鑒別發(fā)病時(shí)間<6 h的AIS患者效能優(yōu)于CT(P<0.05),而發(fā)病時(shí)間≥6 h的AIS患者效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),分析原因：MRA、 MRI-DWI可以反映血管情況及細(xì)胞功能,了解血管狹窄及細(xì)胞功能異常情況,而此時(shí)CT無法揭示,故MRI檢查因均能順利完成檢查顯示6 h內(nèi)的病理改變因而診斷效能高于CT檢查;而發(fā)病時(shí)間≥6 h的AIS的病例MRI與CT均能得以準(zhǔn)確診斷及鑒別病情[6-7],故診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

MRI在AIS中具有多模態(tài)效應(yīng),各個(gè)序列的應(yīng)用均有其價(jià)值,除常規(guī)T1WI、 T2WI序列,從AIS病變的發(fā)病過程看, DWI反映細(xì)胞功能的狀況,意義是評估缺血性病灶生理狀態(tài),在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間,對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較常規(guī)MRI序列更敏感[8]。Flair則反映病變形態(tài)學(xué)方面的情況。MRA/ FLAIR模式,彌補(bǔ)DWI模式不足,為更為全面獲取患者病灶部位影像提高了檢查準(zhǔn)確性。PWI反映微循環(huán)及腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài), CT、 MRI灌注和彌散成像可為再灌注治療需求的患者提供更多治療依據(jù)。

綜上所述,針對老年性AIS患者首診即應(yīng)用MRI進(jìn)行影像檢查,臨床獲得明確診斷結(jié)果后治療方案即可實(shí)施,再結(jié)合腦血容量、達(dá)峰時(shí)間及腦血流量等情況,判斷患者病情得以更完整、準(zhǔn)確,此方案在鑒別發(fā)病時(shí)間6 h內(nèi)的早期AIS及發(fā)病時(shí)間超過6 h的AIS效能均較為合理[9-10]。