韓玉 王娜 王超 楊海瀾

宮頸機(jī)能不全(cervical insufficiency,CI)是指在中孕期或晚孕早期,在沒有宮縮及其他誘因的情況下,宮頸無痛性地軟化、縮短、變薄,導(dǎo)致在沒有宮縮的情況下發(fā)生宮頸擴(kuò)張、羊膜囊突出宮頸外口,從而導(dǎo)致反復(fù)地中孕期流產(chǎn)或晚孕期早產(chǎn),其發(fā)生率為1%～2%,并且發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1]。近年來由于人們對于圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的逐步探索,CI得到了臨床醫(yī)師和科研工作者越來越多的關(guān)注。

本研究對宮頸環(huán)扎術(shù)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行分析,同時對新生兒進(jìn)行隨訪,并且對經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)后擇期拆線后自然分娩患者的拆線與分娩的時間間隔進(jìn)行研究,描述了患者擇期拆線與自然分娩的平均間隔及擇期拆線后48 h內(nèi)自然分娩概率。此外,有研究表明,經(jīng)體外受精(IVF)或卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)治療后懷孕的患者中CI的發(fā)生率較高,約為2.31%[2]。本研究對行IVF-ET后進(jìn)行環(huán)扎的患者進(jìn)行了描述性研究,意在引起人們對CI與IVF-ET的更多關(guān)注與探究。

對象與方法

1.研究對象:收集2013年7月—2020年6月于山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院住院的單胎妊娠合并宮頸功能不全并實施經(jīng)陰道宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)的216例患者。宮頸機(jī)能不全診斷標(biāo)準(zhǔn):采取目前研究中普遍認(rèn)可的CI的診斷方法[3-4],滿足其中一項即可診斷并納入研究:(1)基于病史的診斷。無痛性的宮頸擴(kuò)張,在沒有其他原因的情況下導(dǎo)致一次及更多的中孕期流產(chǎn)及晚孕期早產(chǎn)(基于此診斷進(jìn)行的手術(shù)為預(yù)防性環(huán)扎);(2)基于超聲的診斷。既往有一次或多次14～36周的的妊娠丟失或早產(chǎn),此次妊娠24周前通過陰道超聲測定宮頸長度CL<25 mm(基于此診斷進(jìn)行的手術(shù)為超聲指征性環(huán)扎);(3)基于體格檢查的診斷。既往有或無中孕期妊娠丟失及晚孕期早產(chǎn)史,妊娠24周前通過陰道窺器看到或手工內(nèi)診觸到無痛性的宮頸擴(kuò)張(基于此診斷進(jìn)行的手術(shù)為體格檢查指征性環(huán)扎,即緊急環(huán)扎)。

2.相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn):足月產(chǎn):終止妊娠孕周≥37周;流產(chǎn):28周前終止妊娠,胎兒體重<1 000 g;早產(chǎn):分娩時孕周≥28周但不到37周;引產(chǎn):因胎兒發(fā)育異?；蚣膊《斯そK止妊娠;宮頸裂傷與非宮頸裂傷:在病歷中明確記錄患者分娩過程中存在宮頸裂傷(裂傷長度≥1 cm)的患者定義為存在宮頸裂傷;產(chǎn)后出血量:胎兒娩出后24 h內(nèi)孕婦的出血量。

結(jié)果

1.一般資料:單胎妊娠合并宮頸功能不全患者并實施改良McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)的患者共216例,失訪7例。209例隨訪的患者平均年齡為(30.7±3.7)歲,平均BMI為(24.2±3.6)kg/m2,孕次:1～7次,平均為(2.9±1.2)次,產(chǎn)次:0～3次,平均0.3次;手術(shù)時平均孕周(15.8±4.0)周。其中186例患者行預(yù)防性環(huán)扎術(shù),既往自然流產(chǎn)(1.5±1.1)次,手術(shù)時孕周(14.5±2.7)周;16例患者孕期B超提示宮頸管擴(kuò)張、宮頸長度<25mm,行超聲指征性環(huán)扎,手術(shù)時孕周(17.8±4.4)周;余7例患者妊娠24周前通過陰道窺器看到或手工內(nèi)診觸到無痛性的宮頸擴(kuò)張(緊急環(huán)扎),手術(shù)時孕周(23.3±2.9)周。所有的患者流產(chǎn)或早產(chǎn)時均無先兆癥狀,無子宮收縮痛而宮頸管消失、羊膜囊突出。

2.妊娠結(jié)局:209例患者中,足月產(chǎn)占71.8%,早產(chǎn)占19.6%,流產(chǎn)占8.1%,引產(chǎn)占0.5%。平均拆線孕周為(34.9±3.9)周,平均分娩孕周為(36.5±4.3)周。活產(chǎn)兒平均出生體重(3 018±621)g,Apgar評分1分鐘(10.0±0.3)分,5分鐘(10.0±0.1)分。預(yù)防性環(huán)扎、超聲指征性環(huán)扎、緊急環(huán)扎患者的妊娠結(jié)局相關(guān)信息如表1所示。

表1 宮頸機(jī)能不全患者行環(huán)扎術(shù)后的妊娠結(jié)局[例(%)]

3.分娩方式:由表2可見,所有獲得活嬰的患者中(包含小于28周的超早產(chǎn)兒2例),總順產(chǎn)率為64.8%(125/193),平均產(chǎn)程(7.2±3.6)h,總宮頸裂傷率為27.7%(31/112),總產(chǎn)鉗助產(chǎn)率為6.3%(7/112),平均產(chǎn)后出血(346±189)mL;總剖宮產(chǎn)率為35.2%(68/193),平均產(chǎn)后出血(387±140)mL。預(yù)防性環(huán)扎分娩相關(guān)信息詳見表2。

表2 宮頸機(jī)能不全患者行環(huán)扎術(shù)后的分娩方式

因?qū)m頸機(jī)能不全患者中宮頸裂傷率較高,將經(jīng)陰道分娩患者分為宮頸裂傷組和非宮頸裂傷組(不包含無法獲得宮頸裂傷信息的患者),對相關(guān)信息進(jìn)行比較,如表3,結(jié)果顯示兩組間僅產(chǎn)鉗助產(chǎn)率有所差異。

表3 經(jīng)陰道分娩的宮頸裂傷患者與非宮頸裂傷患者的相關(guān)信息比較

4.擇期拆線與分娩的間隔時間:自然分娩的患者中,于36～37周擇期拆除環(huán)扎線后自然分娩的患者共有96例,從拆除環(huán)扎線到自發(fā)分娩的平均時間間隔為15天(2.2±1.2周)。多數(shù)患者(56.3%,54/96)在環(huán)扎拆線后2～3周自發(fā)分娩,約10.4%(10/96)的患者在拆線后一周內(nèi)分娩,僅有5.2%(5/96)的患者在拆線后48 h內(nèi)發(fā)動分娩。

5.宮頸機(jī)能不全合并IVF-ET患者的妊娠結(jié)局:209例患者中,有30例(14.35%)患者經(jīng)IVF-ET受孕,其中預(yù)防性環(huán)扎28例,緊急環(huán)扎2例。經(jīng)IVF-ET受孕的宮頸機(jī)能不全患者與非IVF-ET患者的相關(guān)信息及分娩方式比較見表4,結(jié)果顯示IVF-ET患者環(huán)扎孕周及新生兒出生體重略小于非IVF-ET患者。

表4 經(jīng)IVF-ET受孕的宮頸機(jī)能不全患者與非IVF-ET患者的相關(guān)信息及妊娠結(jié)局比較

6.新生兒隨訪:對全部早產(chǎn)、超早產(chǎn)患者進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪,共獲取全部41例早產(chǎn)兒及7例26～27+6周超早產(chǎn)兒的信息。41例早產(chǎn)兒均入住兒科,平均住院天數(shù)(17.1±14.6)d,3例住院過程中使用無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī),4例患有新生兒肺炎,1例于30周早產(chǎn)、合并臍疝和腹股溝疝氣,現(xiàn)矯正月齡4+月暫觀察未手術(shù),1例合并腦出血、貧血曾輸血治療,1例因?qū)m內(nèi)感染引起腦膜炎,1例合并腦白質(zhì)軟化,1例合并左足內(nèi)翻已于矯正月齡一月內(nèi)行矯正手術(shù)?，F(xiàn)除1例患者訴3歲幼兒言語表達(dá)能力較同齡兒童稍差,咬字發(fā)音欠清晰,余所有幼兒均無健康問題及發(fā)育異常,無貧血、腦癱、癲癇等疾病,無行為問題、聽力問題、視覺問題、學(xué)習(xí)問題。7例超早產(chǎn)兒有5例夭折,存活2例,均于兒童醫(yī)院住院90天左右,住院期間均使用有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)、輸血治療,1例住院期間發(fā)生新生兒肺炎、腦部二級出血,現(xiàn)身體健康,發(fā)育無異常;1例住院期間發(fā)生呼吸驟停、敗血癥、視網(wǎng)膜病,后期因感染出現(xiàn)膽汁淤積,雙眼視力欠佳但治療后預(yù)后較好,現(xiàn)身體健康,發(fā)育無異常。

討論

1.預(yù)防性環(huán)扎和超聲指征性環(huán)扎的效果:209例患者中,足月產(chǎn)率為71.8%,早產(chǎn)率為19.6%,流產(chǎn)率為8.1%,這些患者平均孕(2.9±1.2)次,但平均產(chǎn)次只有0.3次,此次環(huán)扎后獲得活嬰率為92.3%,可見對于面臨流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險的宮頸機(jī)能不全患者,孕期行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)可延長孕周,增加足月產(chǎn)率與獲得活嬰率、極大的增加妊娠成功率。高質(zhì)量的系統(tǒng)回顧與meta分析也表明,與未治療相比,宮頸環(huán)扎術(shù)可降低有早產(chǎn)高危風(fēng)險的婦女早產(chǎn)的發(fā)生率[5]。本研究結(jié)論與之相符合。因此,在單胎宮頸機(jī)能不全患者中,有指征的宮頸環(huán)扎術(shù)可作為減少早產(chǎn)與反復(fù)中孕期流產(chǎn)的措施進(jìn)行推廣和應(yīng)用。尤其是經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù),其簡單易行,對于基層醫(yī)院易開展實施,相較經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)不需要剖宮產(chǎn)術(shù)拆除縫線(盡管有少數(shù)報道經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)后經(jīng)陰道拆除縫線[6],目前大部分經(jīng)腹環(huán)扎術(shù)仍以經(jīng)腹拆除環(huán)扎線為主),并且若發(fā)生難免流產(chǎn)可經(jīng)陰道拆除宮頸環(huán)扎線,處理流程相對簡單。

2.宮頸環(huán)扎術(shù)后患者的分娩方式:本研究中總順產(chǎn)率為64.8%,剖宮產(chǎn)率為35.2%。在2010年,中國的剖宮產(chǎn)率為42%[7];2014年,中國的剖宮產(chǎn)率約為34.9%[8];2018年剖宮產(chǎn)率為35.6%[9]。在本研究中,宮頸機(jī)能不全的人群剖宮產(chǎn)率與中國的總體剖宮產(chǎn)率沒有顯示出明顯的差異。而2014年的一項研究顯示,中國大陸孕婦剖宮產(chǎn)的主要原因依次為產(chǎn)婦要求、胎兒窘迫、頭盆不稱、瘢痕子宮、胎位不正和產(chǎn)程未能進(jìn)展[10]。本研究中可見,宮頸機(jī)能不全患者的主要剖宮產(chǎn)原因依次為胎位不正、產(chǎn)婦要求、可疑胎兒窘迫、瘢痕子宮,與該研究的結(jié)論無太大差異,表明宮頸機(jī)能不全患者剖宮產(chǎn)的原因與總體孕婦群體相似。

在順產(chǎn)患者中,平均產(chǎn)程為(7.2±3.6)h。有研究表明,宮頸環(huán)扎術(shù)可能與潛伏期延長和輕微產(chǎn)科并發(fā)癥有關(guān),但與總分娩時間或剖宮產(chǎn)率增加無關(guān)[11]。該研究中宮頸機(jī)能不全患者的平均總產(chǎn)程在485 min左右,這與本研究結(jié)果(7.2±3.6)h較為接近。在順產(chǎn)患者中,總宮頸裂傷率約為27.7%。美國圣路易斯州Luke醫(yī)院曾對16 931例陰道分娩患者進(jìn)行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn)32例發(fā)生宮頸裂傷,宮頸裂傷發(fā)生率僅為0.2%。研究認(rèn)為,宮頸環(huán)扎增加了11.5倍宮頸裂傷率[12]。此外,2012年Landy等人的研究也表明,環(huán)扎術(shù)增加了宮頸撕裂的風(fēng)險,子宮頸裂傷的危險因素包括產(chǎn)婦年齡小、胎頭吸引術(shù)、經(jīng)產(chǎn)婦女使用催產(chǎn)素、指征不統(tǒng)一的環(huán)扎術(shù)[13]?？梢?宮頸機(jī)能不全患者中宮頸裂傷率較高,并且宮頸裂傷的主要影響因素可能是陰道助產(chǎn),但由于本研究為單中心回顧性研究,證據(jù)等級有限,兩者之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究中得出結(jié)論。

在順產(chǎn)的患者中,產(chǎn)鉗助產(chǎn)率約為6.3%,在所有分娩中產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引助產(chǎn)占比約為3.9%。在2020年ACOG發(fā)布的陰道手術(shù)分娩指南中,陰道手術(shù)分娩占所有分娩的3.3%[14]。在以往的觀念中,可能有部分醫(yī)師認(rèn)為因?qū)m頸機(jī)能不全患者胎兒珍貴,從而會放寬陰道手術(shù)助產(chǎn)的指征,導(dǎo)致患者中陰道手術(shù)分娩率較高,但本研究結(jié)果表明,宮頸機(jī)能不全患者的陰道手術(shù)分娩率與孕產(chǎn)婦的總體比率相似。

3.宮頸環(huán)扎術(shù)后患者擇期拆線到自然分娩的間隔:本研究表明,于36～37周擇期拆除環(huán)扎線后自然分娩的患者從拆除環(huán)扎線到自發(fā)分娩的平均時間間隔為15 d(2.2±1.2周)。56.3%的患者在環(huán)扎拆線后2～3周自發(fā)分娩,約10.4%的患者在拆線后一周內(nèi)分娩,僅有5.2%的患者在拆線后48 h內(nèi)自然分娩。這與文獻(xiàn)中的研究結(jié)果較為符合。文獻(xiàn)研究表明,36～37周擇期拆除宮頸環(huán)扎線不會導(dǎo)致患有宮頸功能不全的女性立即開始自發(fā)分娩,拆線后不久分娩的概率很低[15]。有研究顯示,拆線與自然分娩的平均間隔為14 d,在擇期拆線后48 h內(nèi)自然分娩的幾率僅為11%[16],而Ndubuisi等人的研究顯示去除環(huán)扎線到自然分娩的平均時間間隔為12 d,在擇期拆線后48 h內(nèi)自然發(fā)動分娩的概率約為5.3%[17]。這些研究結(jié)果在一定程度上緩解了擇期拆線患者擔(dān)心即刻分娩的焦慮。因此擇期拆線的患者可不必?fù)?dān)心因拆線導(dǎo)致即刻的誘發(fā)分娩,多數(shù)患者可以有較為充足的心理準(zhǔn)備和家庭準(zhǔn)備時間。

4.IVF-ET與宮頸機(jī)能不全的關(guān)系:在臨床工作中逐漸注意到,宮頸機(jī)能不全人群中常?？梢娫杏щy、行體外受精-胚胎移植術(shù)的患者。同時,2017年有研究報道了8例不孕癥患者,他們在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后20～24周出現(xiàn)胎兒丟失,診斷為宮頸功能不全。這些患者繼續(xù)接受體外受精治療,隨后雙胎妊娠并行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)治療,最終產(chǎn)下存活的雙胞胎[18]。這篇報道更加提示應(yīng)注意宮頸機(jī)能不全與IVF-ET的關(guān)聯(lián)。

2021年中山大學(xué)附屬六醫(yī)院對4 710名IVF/ICSI治療后懷孕的婦女進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)109例婦女(2.31%)被診斷為CI[2],同時,他們同步進(jìn)行的研究也發(fā)現(xiàn)ART治療的PCOS婦女的CI患病率較高,約為1.54%[19]。盡管這兩項研究中CI的發(fā)病率與文獻(xiàn)報道的CI發(fā)病率并未見明顯差異,但對于CI與IVF/ICSI關(guān)系應(yīng)當(dāng)引起重視,并在以后的研究中進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模的回顧研究或病例對照研究。

本研究209例患者中有30例(14.4%)患者經(jīng)IVF-ET受孕,可見IVF-ET患者占據(jù)極大的比例。是否在助孕及保胎治療過程中使用相關(guān)操作及藥物從而導(dǎo)致CI?是否因不孕患者本身合并PCOS、糖尿病、肥胖等異常狀態(tài)從而導(dǎo)致CI?這些疑問仍然需要臨床和科研工作者在實踐工作中進(jìn)一步地探索和解答。同時,本研究還顯示,經(jīng)IVF-ET受孕的宮頸機(jī)能不全患者環(huán)扎孕周及新生兒出生體重略小于非IVF-ET患者,且產(chǎn)后出血相對較多,但因樣本量有限,尚需在更大樣本量的研究中驗證和解釋該結(jié)論。

5.對宮頸環(huán)扎術(shù)后患者新生兒的隨訪:影響早產(chǎn)兒預(yù)后的主要因素為:胎齡、出生體重、并發(fā)癥,這三個因素通常相互作用,共同決定著早產(chǎn)兒的轉(zhuǎn)歸[20]。在目前的研究中仍然缺乏對宮頸機(jī)能不全患者新生兒的隨訪。本課題組關(guān)注新生兒是否有出生后感染相關(guān)的并發(fā)癥及遠(yuǎn)期早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥,因此首次在研究中涉及新生兒隨訪部分內(nèi)容。在這些宮頸機(jī)能不全患者中,早產(chǎn)兒全部存活,并且有兩例超早產(chǎn)兒存活,它們的平均胎齡33.95周,平均出生體重2 237.91 g,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的新生兒較少,這些都是整體新生兒結(jié)局較好的主要原因。

在這些早產(chǎn)及超早產(chǎn)兒中,5例患有新生兒肺炎,2例合并腦出血、貧血,1例因?qū)m內(nèi)感染引起腦膜炎,1例合并腦白質(zhì)軟化,1例住院期間發(fā)生呼吸驟停、敗血癥、膽汁淤積、視網(wǎng)膜病,1例合并輕度的語言延遲和障礙?？梢妼m頸機(jī)能不全患者的新生兒出生后感染相關(guān)的并發(fā)癥及遠(yuǎn)期早產(chǎn)相關(guān)的并發(fā)癥未明顯升高,并且新生兒并發(fā)癥經(jīng)治療后預(yù)后較理想。

經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)是預(yù)防流產(chǎn)及早產(chǎn)的有效手術(shù)方法。僅有少部分患者在拆線后48 h內(nèi)自然分娩。宮頸機(jī)能不全患者中IVF-ET、宮頸裂傷率較高,其關(guān)系需進(jìn)一步探究。