摘" 要：在當(dāng)前精準(zhǔn)醫(yī)療時代，腫瘤醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，中醫(yī)腫瘤學(xué)傳統(tǒng)的教學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足中醫(yī)腫瘤專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，如何在傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證論治思維理念的基礎(chǔ)上，充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，從微觀世界客觀地輔證中醫(yī)辨治腫瘤的經(jīng)典理論，在實踐中不斷升華，在傳承中加以創(chuàng)新，改進(jìn)教學(xué)模式，是培養(yǎng)中醫(yī)腫瘤專業(yè)人才迫在眉睫之舉。

關(guān)鍵詞：精準(zhǔn)醫(yī)療；中醫(yī)腫瘤學(xué)；醫(yī)學(xué)教育

中圖分類號：G642" " 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A" " 文章編號：1673-7164（2023）02-0069-04

近年癌癥發(fā)病率、死亡率逐年升高，惡性腫瘤已經(jīng)成為醫(yī)療科研領(lǐng)域關(guān)注度最高的疾?。?］?！笆濉币?guī)劃以來，“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”理念引領(lǐng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)快速前進(jìn)［2］，腫瘤相關(guān)研究發(fā)展迅速，為中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展帶來契機。中醫(yī)借助現(xiàn)代技術(shù)成果的臨證模式在臨床的運行，對提高腫瘤的臨床療效，探索中醫(yī)藥的療效機制有重要意義。但這種先進(jìn)的“中醫(yī)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)療”理念尚未納入中醫(yī)腫瘤學(xué)專業(yè)的教學(xué)中，導(dǎo)致該專業(yè)的人才培養(yǎng)受到了一定制約。本文基于精準(zhǔn)醫(yī)療理念，探討了中醫(yī)腫瘤學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)過程中植入精準(zhǔn)醫(yī)療理念的重要意義，對改進(jìn)中醫(yī)腫瘤學(xué)的教育模式提出見解，希望今后能在腫瘤學(xué)專業(yè)培養(yǎng)出更高層次的中醫(yī)人才。

一、中醫(yī)腫瘤學(xué)傳統(tǒng)教育模式的局限性

中醫(yī)腫瘤學(xué)是一門以整體觀念、辨證論治為基本原則，綜合分析望聞問切所獲取的四診資料，運用八綱辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等辯證方法研究腫瘤病證的特點，肅清腫瘤的性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，辨明病性屬寒、熱、虛、實，辨清病位居于何臟何腑，概括某種性質(zhì)的證候，以此確定相應(yīng)的理法方藥及預(yù)后的學(xué)科。在我國，中醫(yī)腫瘤學(xué)專業(yè)通常被設(shè)置在研究生教育階段，專科院校及本科院校均沒有將中醫(yī)腫瘤學(xué)設(shè)立為必修課程，甚至許多院校選修課都沒設(shè)立，也沒有統(tǒng)一的本科教材。學(xué)生對腫瘤的認(rèn)知只能從中醫(yī)內(nèi)科中肺系疾病、泌尿系疾病等相關(guān)章節(jié)，還有病理學(xué)、外科學(xué)等西醫(yī)基礎(chǔ)課中了解，中醫(yī)腫瘤學(xué)學(xué)科教學(xué)難度大，知識零散缺乏系統(tǒng)性，導(dǎo)致中醫(yī)腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)認(rèn)識淺薄缺乏連貫性。中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)模式僅以理論傳承和臨證傳承模式為主要形式。

傳統(tǒng)的中醫(yī)腫瘤辨治理論來源于歷代醫(yī)家以個體病例為基礎(chǔ)的經(jīng)驗總結(jié)，中國古代醫(yī)家千年臨床實踐經(jīng)驗奠定了中醫(yī)辨治惡性腫瘤的基礎(chǔ)。理論傳承，是醫(yī)學(xué)生主觀對經(jīng)典中醫(yī)古籍的述評、個案、驗案進(jìn)行分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)、傳教的過程。中醫(yī)古籍很早就對“癌”的病因、病機演變、臨床癥狀、治療、預(yù)后有諸多記載，傳統(tǒng)的中醫(yī)腫瘤思維模式主要是以醫(yī)家對病例個案的臨床經(jīng)驗總結(jié)、歸納，其認(rèn)知模式是從表觀證候進(jìn)行歸納分析，辨析病機的本質(zhì)并制定治法治則，擬定對應(yīng)方劑以獲得治療效果，通過這種方式，以達(dá)到理論傳承和學(xué)習(xí)的目的。如宋代陳自明描述乳腺癌：“若初起，內(nèi)結(jié)小核……不赤不痛，積之歲月漸大……”提出乳腺癌又名“乳巖”，病因主要咎于肝氣郁滯，核心病機以肝脾不調(diào)為主，那么治療自然以疏肝解郁為主則［３］。

中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床實踐性強，可重復(fù)性差，具備較高的經(jīng)驗性和診療技巧性，臨證傳承，即師承制是很重要的傳承模式。名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想，傳承前人實踐經(jīng)驗，不斷地總結(jié)、提煉、升華，與浩瀚的中醫(yī)古代醫(yī)籍相比，更具有實際意義的指導(dǎo)性。中醫(yī)腫瘤專業(yè)的醫(yī)學(xué)生跟隨老中醫(yī)診療多例臨床病例，從中總結(jié)診治方法，提煉學(xué)術(shù)精髓，領(lǐng)悟和學(xué)習(xí)古代醫(yī)家及名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗。

然而腫瘤在病情發(fā)展的各個階段不斷變化，多種病理機制相互關(guān)聯(lián)、復(fù)合，傳統(tǒng)中醫(yī)腫瘤學(xué)的辨證認(rèn)知模式存在局限性，很難客觀、靈活、全面反映腫瘤的復(fù)雜生物學(xué)狀態(tài)，多年來腫瘤的中醫(yī)治療效果也不盡如人意，辨準(zhǔn)確的“證”存在難度。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)長足進(jìn)步，隨著對微觀認(rèn)識的逐步深入，臨床醫(yī)家發(fā)現(xiàn)從細(xì)胞、分子等微觀層面辨別機體的證候要素，可增加中醫(yī)辨證的科學(xué)性、客觀性及可重復(fù)性，成為傳統(tǒng)中醫(yī)的補充和優(yōu)化，提高腫瘤治療效果。現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)作為中醫(yī)辨證的必要部分是中醫(yī)腫瘤學(xué)發(fā)展的必然趨勢，中醫(yī)腫瘤辨證的學(xué)習(xí)教育模式應(yīng)隨時代要求而改變，在過去傳統(tǒng)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育思維模式，有利于中醫(yī)臨床診斷和治療經(jīng)驗的總結(jié)和進(jìn)步，有利于其理論和實踐經(jīng)驗邁向更為客觀、規(guī)范的方向，有利于中醫(yī)辨證學(xué)的學(xué)習(xí)和傳承。

二、精準(zhǔn)醫(yī)療理念植入中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)的意義

精準(zhǔn)醫(yī)療利用現(xiàn)代科學(xué)的理論、方法、手段，獲取機體的基因、蛋白、代謝等組學(xué)信息，精確評估個體病情及臟器功能狀態(tài)，制定精準(zhǔn)個性化干預(yù)方案［４］。精準(zhǔn)醫(yī)療關(guān)注個體化策略，與中醫(yī)個體化診療理念不謀而合，二者都根據(jù)不同患者不同情況以不同方式指定個體化治療方案，雖然中醫(yī)不是以基因、代謝等組學(xué)信息作為出發(fā)點組方用藥，但近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，能反映機體體質(zhì)和疾病狀態(tài)的“證候”與遺傳、基因等存在必然關(guān)聯(lián)性［５］，也就是說不同患者不同證候可根據(jù)存在的生物學(xué)基礎(chǔ)，提高中醫(yī)個體化診療的客觀性，中醫(yī)腫瘤學(xué)辨病辨證方式也應(yīng)呈現(xiàn)多樣化。腫瘤的診斷及客觀療效評價離不開超聲、CT、MRI等檢查手段，不同的病理類型、基因突變等因素都會影響腫瘤的發(fā)展及預(yù)后，目前手術(shù)、放化療、靶向治療、免疫治療等仍是國際公認(rèn)的惡性腫瘤的主要治療手段，時代要求我們應(yīng)當(dāng)熟悉腫瘤的各種特性及基本診療常規(guī)，動態(tài)掌握現(xiàn)代醫(yī)療手段干預(yù)后的“證”變化規(guī)律，隨證調(diào)整治療策略以提高腫瘤的規(guī)范化、個體化治療。

首先，腫瘤原發(fā)部位不同，治療原則均有差別。如乳腺癌的發(fā)生及演變過程與肝主疏泄功能失調(diào)最相關(guān)，歸屬肝脾經(jīng)，疏肝健脾為首則［３，6］，柴胡、白芍、白術(shù)、黃芪、茯苓等疏肝柔肝、健脾益氣的藥物首當(dāng)靈活應(yīng)用［７］。

其次，病理類型及免疫組化，已經(jīng)成為諸多腫瘤中西醫(yī)結(jié)合治療的重要參考指標(biāo)。通過生化反應(yīng)來確定組織細(xì)胞內(nèi)的抗原，客觀反映腫瘤的異質(zhì)性，根據(jù)不同病理類型及免疫組化，把握相關(guān)的“證”，予遣方輔助參考。例如，乳腺癌患者雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）陽性，其證型多屬于肝郁氣滯證，預(yù)后偏好；而ER、PR陰性，證型多屬于血瘀證，預(yù)后偏差［8-9］；HER-2基因擴增及蛋白過度表達(dá)，血瘀證居多，預(yù)后差［10-11］。臨證可針對不同免疫組化類型側(cè)重疏肝或化瘀等原則。

再者，放療、化療、免疫治療等西醫(yī)治療方式不同，對中醫(yī)“證候”亦是有影響的［12］。同是乳腺癌患者，行EC-T方案化療證多屬肝腎陰虛，行FEC方案化療證多為胃陰不足，行TC方案化療證常屬陰血虧虛之證［1３-17］。研究報道，陽和湯能夠通過調(diào)控MEK/ERK信號通路來抑制乳腺癌細(xì)胞增殖、遷移、侵襲［18］，有研究采用生物信息學(xué)方法對乳腺癌相關(guān)大數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)胞焦亡相關(guān)多組學(xué)分析，木蝴蝶、紅花、半枝蓮、牛膝、菊花等多種調(diào)和肝脾清熱解毒中藥通過細(xì)胞焦亡、腫瘤微環(huán)境免疫細(xì)胞浸潤等機制發(fā)揮抗乳腺癌作用［19］。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，中醫(yī)腫瘤辨證通過基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、代謝組學(xué)等先進(jìn)技術(shù)可對機體不同角度的辨識、認(rèn)知，制定不同的治療原則方案，提高抗腫瘤療效［20］，這種辯證思維模式是中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床教育發(fā)展的進(jìn)步，對中醫(yī)腫瘤學(xué)的發(fā)展及人才培養(yǎng)具有重要意義。

三、精準(zhǔn)醫(yī)療背景下中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)模式探討

精準(zhǔn)醫(yī)療時代，中醫(yī)腫瘤辨證與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，是中醫(yī)腫瘤學(xué)科發(fā)展的必然趨勢。傳統(tǒng)中醫(yī)辨證通過四診資料分析機體整體狀態(tài)，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)從微觀層面客觀、系統(tǒng)收集輔助證候要素，緊密結(jié)合中醫(yī)辯證思維核心，動態(tài)、綜合、全面辨別“證”，這種思維模式在腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)和科研中得到了廣泛認(rèn)可、應(yīng)用及關(guān)注。以往中醫(yī)腫瘤學(xué)科教育缺乏系統(tǒng)性、集中性、實踐性，中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)教育及傳承方式不能再拘泥于以往的傳統(tǒng)教育模式，應(yīng)強調(diào)“衷中參西”理念，抓基礎(chǔ)、溫經(jīng)典、多實踐、全面觀。

第一，中醫(yī)腫瘤專業(yè)醫(yī)學(xué)生的教育應(yīng)從本科階段開始打好基礎(chǔ)。要創(chuàng)立中醫(yī)腫瘤學(xué)本科階段必修基礎(chǔ)課教育，充分學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、病理學(xué)、解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等臨床基礎(chǔ)學(xué)科后，在臨床實習(xí)前將中醫(yī)腫瘤學(xué)設(shè)置為必修課，使中西醫(yī)腫瘤知識框架系統(tǒng)、全面又有連貫性；實習(xí)階段也應(yīng)重點向中醫(yī)內(nèi)科、腫瘤科、病理科等輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，提高對中醫(yī)腫瘤的宏觀認(rèn)識及現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)的微觀認(rèn)識，形成中醫(yī)腫瘤學(xué)科的系統(tǒng)知識體系。在中醫(yī)腫瘤臨床學(xué)習(xí)的過程中，完全熟練掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法及其優(yōu)缺點?；瘜W(xué)治療、靶向治療、免疫治療過程中明確掌握化學(xué)藥物的性質(zhì)及其所致骨髓抑制及消化道反應(yīng)等副反應(yīng)發(fā)生的時間和強度，在教學(xué)過程能應(yīng)用中醫(yī)中藥方式有效防治化療、靶向治療、放射治療等副作用，幫助患者完成化療、放療或靶向治療等，是中醫(yī)腫瘤學(xué)系統(tǒng)知識體系的一個教學(xué)重點。

第二，回歸經(jīng)典。經(jīng)典是中醫(yī)的源頭活水，中醫(yī)理論一直未離“精準(zhǔn)”理念，《傷寒論》《金匱要略》為辨證論治樹立了一個好標(biāo)桿，經(jīng)典方劑主張“有是證，用是方”，其中每個方證都有標(biāo)志性的“證”，也就是標(biāo)志性的臨床表現(xiàn)，從原文中能直接領(lǐng)悟到，如“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”中所言小便不利、譫語、胸滿、煩悶等諸證。然而病機錯綜復(fù)雜的腫瘤患者，臨床癥狀并不典型，臨床醫(yī)師容易陷入“主證難抓，辨證難準(zhǔn)”困境。從《傷寒論》《金匱要略》到《醫(yī)宗金鑒》《景岳全書》，中醫(yī)理論逐漸對腫瘤疾病的病因病機及診治有越來越深刻的認(rèn)識，研習(xí)這些中醫(yī)經(jīng)典古籍是捷徑，對于中醫(yī)經(jīng)典的教學(xué)更應(yīng)貼近現(xiàn)代臨床需要，遵循中醫(yī)學(xué)習(xí)規(guī)律，從醫(yī)案中把握古代醫(yī)家對腫瘤的辯證分析思路、遣方用藥經(jīng)驗，領(lǐng)悟古代醫(yī)家的學(xué)術(shù)精髓，要牢固掌握經(jīng)典方證的基本病機，并在經(jīng)方條文基礎(chǔ)上進(jìn)行細(xì)化和補充，方能在腫瘤臨床治療中更熟練地擴大經(jīng)方的臨床運用，切實打牢治療惡性腫瘤的理論基礎(chǔ)。

第三，重視師承階段的培養(yǎng)。導(dǎo)師臨床經(jīng)驗豐富，有著自己系統(tǒng)的學(xué)術(shù)思想，跟師的時候注意學(xué)習(xí)導(dǎo)師辨證施治的切入點，特別是關(guān)注的癥、證、辨證依據(jù)、治療的著眼點、立方組方的思路和用藥心得，又如何利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)醫(yī)療理念把握“證”的演變，從中總結(jié)診治方法、發(fā)現(xiàn)演變規(guī)律，總結(jié)學(xué)習(xí)導(dǎo)師的學(xué)術(shù)思想，切實掌握中醫(yī)腫瘤學(xué)的基礎(chǔ)理論及臨床最新進(jìn)展，動態(tài)升華中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床經(jīng)驗，以提高中醫(yī)腫瘤的臨床技能。

四、結(jié)語

在精準(zhǔn)醫(yī)療時代的大背景下，諸多新型靶向藥物及免疫治療藥物的問世，雖然已為惡性腫瘤患者精準(zhǔn)治療帶來了希望，但如何降低化療、靶向、免疫治療相關(guān)副反應(yīng)、如何逆轉(zhuǎn)耐藥，仍是目前存在的醫(yī)療疑難問題，中醫(yī)藥很可能是解決這些問題的首選。根據(jù)患者具體情況，將中醫(yī)辨證論治與防護、加載、鞏固、維持治療等模式有機結(jié)合，以抑制腫瘤生長、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，逆轉(zhuǎn)化療、靶向、免疫等治療的獲得性耐藥，降低不良反應(yīng)［21］。中醫(yī)學(xué)內(nèi)容越來越豐富后，中醫(yī)“證”的內(nèi)容也使得腫瘤病機的認(rèn)識更加深刻、精準(zhǔn)，中醫(yī)腫瘤學(xué)的傳承教育更是任重而道遠(yuǎn)。作為中醫(yī)腫瘤學(xué)術(shù)繼承人，把握“衷中參西”理念，必須從本科階段打牢臨床基礎(chǔ)，溫習(xí)中醫(yī)古代經(jīng)典，以名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)理論為基礎(chǔ)，充分利用運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)手段，使中醫(yī)腫瘤學(xué)理論在臨床實踐中不斷升華，在傳承中不斷創(chuàng)新。

參考文獻(xiàn)

［1］ Siegel R L，Miller K D，Jemal A. Cancer statistics，2020［J］. CA Cancer J Clin，2020，70（01）：7-30.

［2］ 《胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志》編輯部. 2017年國家啟動“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計劃”［J］. 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2017，26（01）：7-16.

［3］ 王進(jìn)軍，石鍇，楊是修，等. 從中醫(yī)角度探討肝主疏泄功能與乳腺癌的關(guān)系［J］. 時珍國醫(yī)國藥，2022，33（03）：687-689.

［4］ 高景宏，李明原，王琳，等. 健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)在精準(zhǔn)醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用與挑戰(zhàn)［J］. 醫(yī)學(xué)信息學(xué)雜志，2022，43（05）：15-20.

［5］ 景婧，王睿林，王仲霞，等. 精準(zhǔn)醫(yī)療背景下的中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的教育思維模式［J］. 中醫(yī)雜志，2020，61（05）：453-455.

［6］ 李琳霈. 基于ER及PI3K/Akt/mTOR通路探討疏肝健脾解毒方防治乳腺癌癌前病變的分子機制［D］. 武漢：湖南中醫(yī)藥大學(xué)，2022.

［7］ 關(guān)徐濤，孫士玲，高萍，等. 乳腺癌“肝脾同調(diào)”的病機探討與診療思路［J］. 遼寧中醫(yī)雜志，2022，49（01）：68-71.

［8］ 尹曉陽. 基于中醫(yī)傳承輔助平臺和數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)藥治療乳腺癌方劑用藥規(guī)律研究［D］. 南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

［9］ 曾悅. 探索羅秀麗教授遣方用藥治療三陰型乳腺癌療效及用藥規(guī)律的研究［D］. 武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2022.

［10］ 朱顯鳴，羅莉，唐東昕. 從肝論治中藥復(fù)方聯(lián)合化療治療三陰性乳腺癌Meta分析［J］. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2022，18（04）：147-154.

［11］ 李正嵐，胡愛俠. 不同中醫(yī)證型乳腺癌患者的預(yù)后與ER、PR、HER-2受體相關(guān)性分析［J］. 新中醫(yī)，2022，54（06）：148-152.

［12］ 程培育，王笑民. 論病、證、癥結(jié)合辨證模式在中醫(yī)腫瘤臨床中的應(yīng)用［J］. 四川中醫(yī)，2020，38（04）：39-41.

［13］ 范媛柯. 基于“六經(jīng)辨證”理論探討乳腺癌化療所致消化道反應(yīng)辨證規(guī)律［D］. 廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

［14］ 宋玲琴，何建軍，王西京，等. 乳腺癌術(shù)后TC方案輔助化療的不良反應(yīng)觀察［J］. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19（08）：1568-1570.

［15］ 王高丹. 淺析以補腎疏肝法論治乳腺癌類圍絕經(jīng)期綜合征［J］. 江西中醫(yī)，2018，49（10）：21-22.

［16］ 王金金. 乳癌含AC方案治療所致心臟不良反應(yīng)中醫(yī)證型特征及其與糖脂代謝相關(guān)性研究［D］. 天津：天津中醫(yī)藥大學(xué)，2021.

［17］ 王光輝，唐亞楠，陳楠，等. 新輔助化療對乳腺癌患者ER，PR， HER-2及Ki67表達(dá)的影響［J］. 西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，39（04）：542-545+588.

［18］ 余驍，任翠翠，竇建衛(wèi). 基于MEK/ERK信號通路探討陽和湯含藥血清對乳腺癌4T1細(xì)胞的影響［J/OL］. 中國實驗方劑學(xué)雜志：1-10［2022-10-13］.

［19］ 劉毅，謝雁鳴，黎元元，等. 基于生物信息學(xué)的乳腺癌細(xì)胞焦亡相關(guān)基因多組學(xué)分析及相關(guān)中藥篩選預(yù)測［J］. 中草藥，2022，53（18）：5768-5785.

［20］ 郭文茜，姚海強. 多組學(xué)視域下的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2022，37（02）：581-585.

［21］ 周慧靈，鄭佳彬，馬雪嬌，等. 林洪生固本清源理論指導(dǎo)下的惡性腫瘤“五治”治療經(jīng)驗［J］. 中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（01）：195-198.

（責(zé)任編輯：淳潔）