近年來，我國兒童青少年近視發(fā)生率逐年增加，且呈低齡化發(fā)展趨勢，面對不斷增長的近視數(shù)據(jù)，還未近視孩子們的家長內(nèi)心擔憂且焦慮，那么，怎么識別未近視但很快要近視的孩子？有哪些標準可以判斷他們處于“臨界性近視”？筆者羅列了9大判斷兒童“臨界性近視”的參考標準，幫助家長們快速識別，做好近視防控工作。

標準一：屈光狀態(tài)評估

眾所周知，人類在出生后，眼睛是遠視狀態(tài)，之后的生長過程中，眼睛的屈光系統(tǒng)也在發(fā)育，眼軸逐漸增長，角膜曲率逐漸變平坦，晶狀體屈光度逐漸下降，遠視逐漸減少變?yōu)檎?。這一過程中，眼軸增長、角膜曲率平坦化、晶狀體屈光度下降是受精確調(diào)控的，正視化過程屬于身體的正常發(fā)育。

近視的兒童在近視發(fā)生前1～2年，眼軸就會開始快速增長，打破正視化屈光發(fā)育的平衡，這便造成生理性遠視快速減少，從而形成近視，而且眼軸的快速增長會一直持續(xù)到近視發(fā)生后5年或更久。也就是說，近視兒童的眼軸快速生長期會更長，可以達到7～9年之久。有研究發(fā)現(xiàn)，與一直正視的兒童相比，未來發(fā)生近視的兒童最多會提前4年就表現(xiàn)出遠視儲備的降低。所以，屈光狀態(tài)是判斷孩子是否為“臨界性近視”的重要指標。

在一項納入4500個兒童的大規(guī)模研究中發(fā)現(xiàn)，6歲時睫狀肌麻痹驗光的遠視度數(shù)少于+0.75D的兒童，在8歲后發(fā)生近視的風(fēng)險大幅增加。因此，目前認為，7～8歲的兒童遠視儲備低于+0.50D，9～10歲兒童遠視儲備低于+0.25D，11歲兒童視儲備低于0D被視為“臨界性近視”。這種情況下的孩子，以后大概率會發(fā)生近視。

標準二：眼軸判斷

兒童的眼軸增長屬于生理性的，即使是不近視的兒童，眼軸也會自然增長。所以對于兒童近視進展來說，屈光度和眼軸是相對獨立的指標，近視增加和眼軸增長速度可以不一致。

《近視管理白皮書（2019）》（以下簡稱“《白皮書》”）中提到：近視度數(shù)每年增加幅度大于75度為近視進展快速；小于等于50度為進展緩慢。《白皮書》中并未提及以眼軸為評價標準，也未查到相關(guān)的文獻報道。

加州大學(xué)伯克利視光學(xué)院劉悅教授在學(xué)術(shù)講座中提到，她的研究（未發(fā)表）中：6～8歲兒童眼軸的生理性增長是0.30mm/年；8～12歲的兒童眼軸的生理性增長是0.12mm/年。Jos Rozema（2019）的研究中發(fā)現(xiàn)近視兒童或未來會近視的兒童，眼軸的“自然增長”會快于一直正視的兒童，也就是說，“潛在近視”的兒童眼軸的自然增長也更快。

從臨床經(jīng)驗看，以眼軸為評價標準，8歲前眼軸每年增長大于0.40mm，12歲前眼軸每年增長大于0.30mm，12歲后眼軸每年增長大于0.20mm為近視快速增長。

由于眼軸增長領(lǐng)先于近視發(fā)生，所以如果屈光度沒有變化（近視未增加，或還未近視），但眼軸增長很快的，也屬于“臨界性近視”。

標準三：年齡

多數(shù)近視是兒童期發(fā)生的，稱為“學(xué)校性近視”，也有些在15歲后才發(fā)生的，稱為“遲發(fā)性近視”。發(fā)生近視的年齡越小，后期近視增長就越快——年齡是獨立于性別、種族、閱讀時間、父母是否近視等的影響近視發(fā)展速度的重要因素。Chua SY（2016）的研究中，3～6歲時就近視的兒童，到11歲時的近視平均達到-5.48D（550度），平均眼軸達到25.5mm。而近視初發(fā)年齡越大，到11歲時，近視度數(shù)越低，眼軸越短（見圖1）。

兒童每早一年發(fā)生近視，以后高度近視發(fā)病率將增加2.9倍（2個預(yù)測模型的高度近視風(fēng)險分別是2.93和2.86）；每早一年發(fā)生近視，以后近視會增加0.86D，眼軸會更多增長0.28mm（見圖2）。因此，年齡越小，發(fā)現(xiàn)遠視儲備低，眼軸增長快，以后越容易近視。

標準四：遺傳

遺傳因素會影響近視的發(fā)生發(fā)展，與父母都不近視的孩子相比，父母雙方都近視的兒童近視發(fā)生率會增加3倍以上。因此，需注意父母一方或雙方都近視，父母近視度數(shù)越高，孩子越容易近視，對于“臨界性近視”的孩子，父母可提早關(guān)注。

標準五：用眼習(xí)慣

近視的發(fā)生、進展和近距離閱讀顯著相關(guān)。閱讀距離lt;20cm和連續(xù)閱讀時間gt;45min是近視的高風(fēng)險因素，而近距離讀寫的總時間反而不相關(guān)。這意味著，兒童也可以多閱讀，只要保持足夠遠的閱讀距離和避免連續(xù)閱讀就可以有效減緩近視發(fā)生發(fā)展。如果發(fā)現(xiàn)孩子長期處于不良的用眼習(xí)慣狀態(tài)，則需警惕，孩子將發(fā)生近視。

標準六：戶外活動

已有大量研究表明，增加戶外活動時間是降低近視發(fā)病率的關(guān)鍵。平均每天2小時戶外活動能有效預(yù)防近視或推遲近視的發(fā)生。戶外活動對近視的預(yù)防作用機制還不明確，可能是光照增強、更多短波長光（360～400nm）暴露、景深增加等多因素共同作用造成。目前多數(shù)研究支持，戶外活動對于已經(jīng)近視的兒童的近視控制作用很少或沒有。如果自家孩子平時戶外活動每天不足2小時，極有可能也屬于“臨界性近視”。

標準七：教育環(huán)境

東亞國家比較注重基礎(chǔ)教育，學(xué)校的教育強度比較高，家長更看重孩子的學(xué)習(xí)成績。城市兒童在課外還會大量參加各類輔導(dǎo)課，進一步增加了近距離用眼強度。Mountjoy E（2018）的研究發(fā)現(xiàn)，每多增加一年的學(xué)校教育，近視會多增加0.27D；受教育程度高的人（大學(xué)學(xué)歷）近視患病率明顯高于受教育程度低的人（小學(xué)教育）。重點學(xué)校近視發(fā)生率高于非重點學(xué)校。對于高強度教育環(huán)境，重點學(xué)校的兒童，也容易是“臨界性近視”。

標準八：雙眼視功能

調(diào)節(jié)反應(yīng)下降、調(diào)節(jié)滯后增加、高AC/A比率都可能會造成看近時焦點聚焦于視網(wǎng)膜后，形成遠視性離焦，這也是發(fā)生近視的風(fēng)險因素。其中高AC/A造成遠視性離焦的機制如下：內(nèi)隱斜和（或）高AC/A的患者看近時會盡可能少地調(diào)節(jié)，因為調(diào)節(jié)會帶來雙眼會聚，這樣很容易超出內(nèi)隱斜患者的負融像性集合范圍，造成復(fù)像。所以患者看近時調(diào)節(jié)減少，表現(xiàn)為比較大的調(diào)節(jié)滯后，像落在視網(wǎng)膜后形成遠視性離焦（圖3）而造成近視進展快的結(jié)果。而且內(nèi)隱斜越大和（或）AC/A越高，這種效應(yīng)越明顯，近視進展越快。

總之，調(diào)節(jié)反應(yīng)下降、調(diào)節(jié)滯后增加、高AC/A的孩子更容易近視。

標準九：種族

11～15歲的東亞兒童的近視患病率是同齡白種人的8倍。

參考文獻

[1] Mutti DO， Hayes JR， Mitchell GL， et al. Refractive error， axial length， and relative peripheral refractive error before and after the onset of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007; 48：2510–2519.

[2] Jones-Jordan LA， Sinnott LT， Manny RE， et al. Early childhood refractive error and parental history of myopia as predictors of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51：115–121.

[3] McCullough SJ， O’Donoghue L， Saunders KJ. Six year refractive change among white children and young adults： evidence for significant increase in myopia among white UK children. PLoS One. 2016;11：e0146332.

[4] Zadnik K， Sinnott LT， Cotter SA， et al. Prediction of juvenileonset myopia. JAMA Ophthalmol. 2015;133：683–689.

[5] Jones-Jordan LA， Sinnott LT， Graham ND， et al. The contributions of near work and outdoor activity to the correlation between siblings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Ethnicity and Refractive Error （CLEERE） Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014;55：6333–6339.

[6] Wu LJ， Wang YX， You QS， et al. Risk factors of myopic shift among primary school children in Beijing， China： a prospective study. Int J Med Sci. 2015;12：633–638.

[7] Ip JM， Huynh SC， Robaei D， et al. Ethnic differences in refraction and ocular biometry in a population-based sample of 11-15-year-old Australian children. Eye. 2008;22：649–656.

[8] Mountjoy E， Davies NM， Plotnikov D， et al. Education and myopia： assessing the direction of causality by mendelian randomisation. BMJ. 2018; 361：k2022.

[9] Chua SY， Sabanayagam C， Cheung YB， et al. Age of Onset of Myopia Predicts Risk of High Myopia in Later Childhood in Myopic Singapore Children. Ophthalmic Physiol Opt. 2016 Jul;36：388-394.

[10] Jos Rozema， Sebastian Dankert， Seang-Mei Saw，et al. Axial Growth and Lens Power Loss at Myopia Onset in Singaporean Children . Invest Ophthalmol Vis Sci . 2019 Jul 1;60（8）：3091-3099. doi： 10.1167/iovs.18-26247.

作者單位：上海新虹橋國際醫(yī)學(xué)園區(qū)美視美景視光中心