楊貴枝　唐海燕　趙羽

摘要：本文結合ERP資源管理系統(tǒng)在公立醫(yī)院的應用，探討如何通過預算管理指導醫(yī)用耗材的成本控制。筆者通過分析醫(yī)用耗材管理在預算管理及供應鏈環(huán)節(jié)中各個重點流程管理現(xiàn)狀，找出流程中的管理瑕疵漏洞，進一步挖掘成本控制的空間，探索建立科學規(guī)范的醫(yī)用耗材管理制度及衛(wèi)生材料管理內(nèi)部控制機制，積極發(fā)揮各部門的職能職責，以此實現(xiàn)醫(yī)院財務、物資、人員、物流、業(yè)務流的同步統(tǒng)一，實現(xiàn)各類業(yè)務的精細化深度管理以及醫(yī)療物質(zhì)資源的優(yōu)化配置，以供參考。

關鍵詞：公立醫(yī)院；醫(yī)用耗材；預算管理；成本控制

項目名稱：預算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制

項目編號：YWJK2022－9

一、預算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制現(xiàn)狀

（一）預算管理意識薄弱，預算管理不到位

預算管理作為成本管理的重要手段，重在應用，醫(yī)用耗材從預算編制再到核算分析的每個環(huán)節(jié)都是成本控制的關鍵節(jié)點，完善的醫(yī)用耗材預算管理應貫穿從編制到分析的整個流程，因此，如果預算的控制不到位，會影響后續(xù)的成本核算及分攤。

目前，仍然很多公立醫(yī)院受到傳統(tǒng)管理模式的影響，預算管理意識薄弱且觀念落后，管理層對全面預算管理沒有足夠的重視，有些公立醫(yī)院甚至未開展預算管理工作；有的公立醫(yī)院即使開展了預算相關工作，缺乏科學規(guī)范的流程，在預算制度上參考其他醫(yī)院制定，在具體崗位上難以落實到位；有的醫(yī)院即使有相應的流程，也未參照執(zhí)行，導致預算管理和成本管理未能發(fā)揮出應有的作用。

因此，公立醫(yī)院總體存在預算管理體系不夠完善，編制方法有待提升，會影響成本控制工作的有效開展，造成醫(yī)用耗材的收支“入不敷出”的局面，同時，作為存貨會占用大量資金，消耗人力、物力成本，最終浪費物資，影響醫(yī)院的高效運轉(zhuǎn)。

（二）供應鏈流程不規(guī)范

1.需求及采購環(huán)節(jié)

有的醫(yī)院醫(yī)用耗材目錄設置不完善，耗材名稱不規(guī)范，例如，同一醫(yī)用耗材名稱形式規(guī)格多樣，新耗材引入時并未做到及時更新基礎資料，在臨床發(fā)起物資申請需求環(huán)節(jié)存在物資申領不準確的情況，管理業(yè)務水平落后，還停留在填寫紙質(zhì)單據(jù)申請的方式，影響庫房工作效率，不利于庫管員精準配貨，最終影響醫(yī)用耗材的使用。在醫(yī)用耗材的預算控制流程節(jié)點未在申請時占用預算，而設置在領用出庫環(huán)節(jié)或入賬環(huán)節(jié)，導致整體預算控制滯后，可能存在超支情況，達不到預算控制的作用。在長期缺乏預算管理的情況下，各科室對耗材采購缺乏科學依據(jù)和統(tǒng)一規(guī)劃，隨意性較強，導致存貨大量積壓，占用資金成本，甚至產(chǎn)品過期作廢的情況。

在招標采購環(huán)節(jié)，有的醫(yī)院招標也存在流程不規(guī)范的問題，尚未建立標準的價格談判監(jiān)督機制，在商家資質(zhì)、產(chǎn)品質(zhì)量和責任承擔能力等方面未采取嚴格的評定體系，難以爭取價格談判空間，難以采購物美價廉的醫(yī)用耗材，導致成本上升。此外，合同管理有待規(guī)范，審核有待嚴格，還需及時調(diào)整價格，避免錄入錯誤，導致后期醫(yī)用耗材成本核算不準確。

2.庫存管理及領用環(huán)節(jié)

未建立科學的庫存管理模式，未能實現(xiàn)收發(fā)存環(huán)節(jié)閉環(huán)管理，無法動態(tài)監(jiān)控出入庫狀態(tài)，未設置最低庫存量預警，造成存貨積壓或短缺的情況。人員的疏忽或未履行相應職責不定期盤點，出現(xiàn)賬實不符的情況。

物資的領用不規(guī)范，審批不嚴格或沒有按需求申請單隨意出庫領用，庫管員無法預估使用情況，會增加庫存量控制的難度，另外，在領用時，如果不準確核算會影響后續(xù)成本歸集核算。

3.成本核算不準確，收支不匹配

除了在供應鏈管理中導致成本核算外，落后的成本核算方式也會導致數(shù)據(jù)不準確，不符合精細化管理的需求，部分醫(yī)院沒有科學的成本分攤原則，醫(yī)用耗材消耗在成本中的占比較大，物資消耗中“以領代支”的核算方式是將領用的物資直接列為科室支出，導致數(shù)據(jù)不能被準確核算，衛(wèi)生材料的實際消耗量不能與收入相配比，無法規(guī)范醫(yī)院收費行為，導致衛(wèi)生材料使用過程中“多收少用”“套用收費”等現(xiàn)象的發(fā)生。又如，手術室、日間手術中心等平臺科室承擔部分醫(yī)用耗材的領用，但醫(yī)療收入未計入平臺科室，平臺科室的成本通過三級分攤到臨床科室，而分攤規(guī)則的不科學、不精細往往導致成本、收入不匹配。另外，各科室使用不同的核算軟件會造成信息閉塞，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時共享，各接口數(shù)據(jù)傳輸不準確或效率低下等都會影響整個流程的工作效率。

（三）公立醫(yī)院信息化程度低

公立醫(yī)院信息化水平落后，管理軟件只能完成基礎核算功能，部分業(yè)務人工完成，不能適應當前海量大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析需求，同時，存在造成人為操作失誤的風險，還有的醫(yī)院不同業(yè)務部門為了滿足各自的需求，采用不同的管理系統(tǒng)，導致數(shù)據(jù)無法實現(xiàn)共享，影響了工作效率和數(shù)據(jù)的準確性，財務管理和業(yè)務也存在脫節(jié)的情況，不僅會增加預算監(jiān)控的難度，還不能實時監(jiān)控預算的執(zhí)行情況，難以實現(xiàn)成本的精準核算和費用控制。

（四）人員配置不合理，職責劃分不明確

公立醫(yī)院很多部門對預算管理和成本控制缺乏深入了解，例如，臨床部門不參與醫(yī)用耗材的預算編制工作或參與度不高，財務部門只以賬務作為編制依據(jù)，導致預算數(shù)據(jù)收集和實際業(yè)務存在偏差。在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，可能造成流程不通暢、預算超支等問題，影響管理工作的有效進行。

二、預算管理模式下的醫(yī)用耗材成本控制措施

（一）加強預算管理

1.增強預算管理意識，建立預算管理制度

公立醫(yī)院管理層應重視預算管理，自上而下傳達預算意識，通過建立全面預算管理制度，成立預算管理小組，履行相應職責，發(fā)揮管理作用，充分運用預算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟資源的分配、使用、控制和考核等各項管理活動。

2.加強預算編制準確性，做到有依據(jù)、有數(shù)據(jù)

事前準確收集臨床部門醫(yī)用耗材需求及統(tǒng)計往期實際使用情況，做好充分的論證依據(jù)，準確統(tǒng)計經(jīng)費用途及額度。制定醫(yī)用耗材采購計劃，做到金額管理、數(shù)量統(tǒng)計、實耗實銷。

3.建立適宜的預算執(zhí)行力度，規(guī)范預算控制流程

為規(guī)范醫(yī)用耗材采購，滿足臨床需求，公立醫(yī)院要遵循“公開、公正、公平、擇優(yōu)”原則，堅持“無預算、無合同、無支出”，在執(zhí)行力度上，既要確保強制性，又要充分考慮非常規(guī)業(yè)務的發(fā)生，在控制環(huán)節(jié)也要具有實時性和嚴謹性，醫(yī)用耗材的預算控制應從需求申領環(huán)節(jié)預占用相應的預算額度，領用環(huán)節(jié)以確切的預算數(shù)據(jù)為準，否則可能造成超支，達不到有預算再采購的效果，同時，做好數(shù)據(jù)的實時跟進工作，根據(jù)業(yè)務情況的變化，及時調(diào)整預算，不過需要經(jīng)過嚴格的審批。將預算控制由財務環(huán)節(jié)前移至業(yè)務處理環(huán)節(jié)，使醫(yī)院的信息流、資金流和物流同步并行，實時控制預算執(zhí)行的情況，改善預算管控效率和效果。

4.做好成本預算的分析考核，提高預算管理成效

預算分析是對本期預算執(zhí)行情況的總體回顧，對預算執(zhí)行報告中揭示的重大差異進行原因分析，并提出消除差異的措施和日后的工作重點。預算分析不是簡單的數(shù)據(jù)陳列，這樣不能引起各部門的重視，而要在分析環(huán)節(jié)有多維度的數(shù)據(jù)作為支撐，找出預算管理環(huán)節(jié)中存在的問題并提出解決方案，預算分析內(nèi)容應滿足管理及相關的重大財務政策和風險監(jiān)控的需求。除了對預算執(zhí)行情況進行常規(guī)分析外，還要針對影響成本的關鍵經(jīng)濟活動或重點業(yè)務流程改進等開展專題分析，通過總結分析，為后期預算編制提供依據(jù)。此外，要以績效作為指揮棒，把預算執(zhí)行情況與績效掛鉤，設計衛(wèi)生材料績效考核內(nèi)容和選擇績效考核關鍵指標時，要充分考慮高價值、高風險因素，在實現(xiàn)降低材料成本的同時，不影響員工的積極性。通過權重或賦分等形式建立獎懲機制，確保實現(xiàn)激勵作用以及公平公正性。

（二）加強成本控制，建立科學的供應鏈流程

1.建立計劃采購、定額管理機制

臨床科室在醫(yī)用耗材需求發(fā)起申領環(huán)節(jié)，需要進行充分的采購論證，嚴格審批預算，在數(shù)量和品類方面，保障臨床供應，定期提交相應需求。另外，針對醫(yī)院預算控制，可采取定額申領機制，樹立節(jié)約意識，避免浪費和庫存積壓，同時，遵循“計劃采購、定額管理，加速周轉(zhuǎn)、保證供應”原則。

2.建立科學合理采購流程，擇優(yōu)選擇供應商

成立招標采購小組，包括采購部門、財務、審計、紀委等。招標采購應公平公正，符合招標采購制度，報價應控制在預算范圍內(nèi)，綜合考慮采購效率、采購質(zhì)量和服務水平。公立醫(yī)院采購醫(yī)用耗材時，應根據(jù)采購間隔期和當前庫存，綜合考慮醫(yī)療行為及臨床需求、市場供求等因素，確定采購日期和數(shù)量，確保合理的庫存狀態(tài)。

3.做好庫存管理環(huán)節(jié)，確保賬實相符

醫(yī)用耗材的驗收，應重點關注合同、發(fā)票等原始單據(jù)與數(shù)量、質(zhì)量、規(guī)格等是否一致。

庫存管理系統(tǒng)還應具備實時監(jiān)控庫存進出庫功能，以便管理員及時了解醫(yī)用耗材使用情況，設置最低庫存量預警，做好保險儲備，防止缺貨，及時提醒異常數(shù)據(jù)，確保供應和補貨，避免過多庫存積壓。

定期核對收發(fā)存數(shù)據(jù)，確保賬實相符，賬賬相符，及時核對當月的收發(fā)存情況，醫(yī)用耗材作為流動資產(chǎn)，具有較強的變現(xiàn)能力，庫存的收發(fā)轉(zhuǎn)庫環(huán)節(jié)要有完備的手續(xù)。在物資保存方面，應根據(jù)存放要求，做好防塵、防潮、防火等處理工作，入庫后的醫(yī)用耗材驗收要集中存放歸檔，按規(guī)定保存避免損壞，以防造成經(jīng)濟損失。

醫(yī)用耗材作為資產(chǎn)，要進行定期盤點與抽查，及時糾正發(fā)現(xiàn)的存貨管理問題，對于出現(xiàn)盤盈盤虧的情況要查明原因并追究責任。

4.對臨床科室醫(yī)用耗材實行領用總量控制，按需供應

護士長或臨床科室耗材管理員應及時清點和掌握科室?guī)齑鏀?shù)量，做好領用計劃。在領用環(huán)節(jié)，及時確認清單中的耗材數(shù)量和種類并簽字，要加強對臨床醫(yī)用材料使用情況的監(jiān)督，實時跟進，對于高值耗材等需要特殊管理的醫(yī)用材料，可采取零庫存管理，建立貼碼追蹤機制，高值掃碼管理，一物一碼溯源，準確掌握耗材取向。另外，臨床科室加強醫(yī)用耗材使用培訓，對于使用不規(guī)范的情況，定期披露并加以改正。

5.規(guī)范成本核算分攤規(guī)則，符合收支匹配原則

首先，準確核算各科室的直接成本，為了確保保證數(shù)據(jù)的完整性，醫(yī)用耗材的使用路徑應具有可追溯性，并及時校驗。其次，科室間接成本應本著相關性、成本效益關系及重要性等原則，采用階梯分攤法，按照分項逐級分步結轉(zhuǎn)的方式，最終將所有科室間接成本分攤到臨床服務類科室做好三級分攤，在分攤的權重系數(shù)方面要科學嚴謹，符合實際情況，并可以量化，注意分攤應符合收支配比原則。最后，做好成本分析，找準內(nèi)控風險點，尋找改進空間，在確保臨床需求的基礎上，圍繞“降低成本、提質(zhì)增效”的原則，提高公立醫(yī)院的效益。

（三）引入先進的管理系統(tǒng)

為提高工作效率，確保財務數(shù)據(jù)的準確性，以便更好地實現(xiàn)預算管理在成本控制中發(fā)揮的作用，公立醫(yī)院可引入先進的ERP管理系統(tǒng)，通過搭建內(nèi)部信息交流與交換平臺，充分發(fā)揮整合效應，有效協(xié)調(diào)、組織各部門之間的工作，實現(xiàn)數(shù)據(jù)之間的傳輸共享，打破不同部門之間的信息壁壘，節(jié)約人力成本，提升工作效率。此外，還應考慮醫(yī)院長期的發(fā)展，適應業(yè)務變化，促使管理系統(tǒng)具備優(yōu)化和升級功能。

（四）規(guī)范人員配置，做好職責劃分

臨床人員、庫管人員以及財務人員應加強溝通，多部門聯(lián)動，明確職責劃分，了解上下游的流程關系。為了實現(xiàn)精細化管理，成立運營管理小組，根據(jù)具體科室情況，為臨床科室配備運營助理，專人專管，責任到位，真正踐行精細化管理理念，針對科室的收支情況進行專項分析，定期形成專項報告，查缺補漏。此外，公立醫(yī)院還要加強對各崗位人員的培訓，例如，學習運用PDCA等科學先進管理手段，持續(xù)優(yōu)化流程，提高人員管理水平。

三、結語

隨著醫(yī)院業(yè)務量的不斷增長以及醫(yī)療技術的發(fā)展，傳統(tǒng)粗放型的管理方式既不符合成本管理中收支配比原則，也不利于成本精細化管理，難以實現(xiàn)控制成本的目標。當前，國家對醫(yī)療行業(yè)提出了指導性文件，在國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出，要提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能，健全運營管理體系，加強全面預算管理。預算管理和成本控制相輔相成，預算能實現(xiàn)成本管理，成本管理需要預算作為抓手。成本核算精細化管理、建立合理的醫(yī)院運行方式是保障醫(yī)院經(jīng)濟有效運營的重要途徑。因此，通過探索基于預算視角的醫(yī)用衛(wèi)生材料成本管控模式逐步建立以信息化建設為支撐，不斷完善工作機制，優(yōu)化管控流程最終形成預算管理與醫(yī)用衛(wèi)生材料成本管控環(huán)環(huán)相扣、相互促進的全方位、全過程、全覆蓋的管控模式，對提高業(yè)務活動和經(jīng)濟活動的質(zhì)量、推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展具有積極而深遠的意義。

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