曹茄艷　劉信東　吳小林　馮瓊　劉漫

［摘要］ 目的 探討老年后循環(huán)梗死患者血管內治療短期預后的影響因素。方法 回顧性分析2019年1月—2020年12月于核工業(yè)四一六醫(yī)院進行血管內治療的50例老年后循環(huán)梗死患者的臨床資料，包括術前患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史等一般情況，糖尿病、高血壓、高尿酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作等既往疾病史，發(fā)病至入院時間（ODT）、就診至治療時間（DNT）、入院時NIHSS評分等發(fā)病后觀察指標，術后即刻NIHSS評分、血管再通情況、術后并發(fā)癥等術后情況，依據術后90 d改良Rankin量表（mRS）評分分為預后良好組和預后不良組，分析兩組上述指標的差異，并采用多因素logistic回歸分析患者血管內治療短期預后影響因素。結果 預后良好組和預后不良組患者分別為20例和30例，兩組患者的收縮壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸、總膽固醇（TC）水平及術后改良腦梗死溶栓（mTICI）分級、術前及術后即刻NIHSS評分、ODT以及術后卒中相關性肺炎等9項指標差異有顯著統(tǒng)計學意義（t=2.30～4.13，χ²=6.35、7.07，P＜0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或者360 mmol/L（女）、術后mTICI分級（血管未通）、術后即刻NIHSS評分≥10分是影響患者血管內治療短期預后的危險因素（P＜0.05）。結論 HbA1c、血尿酸、術后mTICI分級以及術后即刻NIHSS評分是后循環(huán)梗死患者血管內治療短期預后的可能影響因素，術后應加強對患者上述指標的評估并進行積極治療，以期達到最佳預后結局。

［關鍵詞］ 腦梗死；血管內操作；預后；影響因素分析；logistic模型

［中圖分類號］ R743.33

［文獻標志碼］ A

AN ANALYSIS OF INFLUENCING FACTORS FOR SHORT-TERM PROGNOSIS AFTER ENDOVASCULAR TREATMENT IN ELDERLY PATIENTS WITH POSTERIOR CIRCULATION INFARCTION ＼ CAO Qieyan， LIU Xindong， WU Xiaolin， FENG Qiong， LIU Man （Department of Endocrinology， 416 Hospital of Nuclear Industry， Chengdu 610051， China）

［ABSTRACT］ Objective To explore the influencing factors for short-term prognosis after endovascular treatment in elderly patients with posterior circulation infarction （POCI）. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 50 elderly patients with POCI who received endovascular treatment in the Nuclear Industry 416 Hospital from January 2019 to December 2020. The clinical data included patients preoperative general status （age， sex， smoking history， and alcohol abuse history）， past disease history （diabetes， hypertension， hyperuricemia， and transient ischemic attack）， post-onset indicators [onset-to-door time （ODT）， door-to-needle time （DNT）， NIH Stroke Scale （NIHSS） on admission]， and postoperative conditions （immediate postoperative NIHSS， revascularization， and postoperative complications）. The patients were divided into good prognosis group and poor prognosis group according to modified Rankin Scale （mRS） score 90 d after endovascular treatment and were analyzed for the differences in the above indicators. Meanwhile， a multivariate logistic regression analysis was performed on the influencing factors for patients short-term prognosis after endovascular treatment. Results There were 20 and 30 patients in the good prognosis group and poor prognosis group， respectively， demonstrating significant differences between the two groups in nine indicators [systolic blood pressure， glycosylated hemoglobin （HbA1c）， serum uric acid， total cholesterol， postoperative modified Thrombolysis in Cerebral Infarction （mTICI） grade， preoperative NIHSS score， immediate postoperative NIHSS score， ODT， and postoperative stroke-related pneumonia] （t=2.30-4.13，χ²=6.35，7.07，P<0.05）. The multivariate logistic regression analysis showed that HbA1c ≥6.5%， serum uric acid ≥420 mmol/L （male） or 360 mmol/L （female）， postoperative mTICI grade （blood vessel obstruction）， and immediate postoperative NIHSS score ≥10 were risk factors for patients short-term prognosis after endovascular treatment （P<0.05）. Conclusion HbA1c， serum uric acid， postoperative mTICI grade， and immediate postoperative NIHSS score are possible influencing factors for short-term prognosis after endovascular treatment in patients with POCI. It is important to enhance postoperative assessments of the above indicators and to receive active treatment for optimal outcomes.

［KEY WORDS］ Brain infarction; Endovascular procedures; Prognosis; Root cause analysis; logistic models

后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction，POCI）屬于急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）中重要的一類^[1-2]，其患者的致死率以及致殘率均較高，及時有效的治療是患者良好結局的重要保證^[3-4]。ACI發(fā)生后一定時間窗內進行溶栓或血管內治療對患者預后非常關鍵^[5-6]，血管內治療能有效改善患者腦部血流，減少血栓脫落，已成為ACI治療一線手段^[7]。目前關于POCI血管內治療后患者預后的影響因素的研究較少。本研究通過分析POCI患者血管內治療短期預后的影響因素，探討改善POCI患者血管內治療后預后的可能臨床措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月—2020年12月于核工業(yè)四一六醫(yī)院神經內科行血管內治療的50例老年POCI患者的臨床資料，患者入院時、術前和術后相關資料包括：①術前患者一般情況：性別、年齡、既往疾病史（包括短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓、糖尿病、痛風和血脂異常等）、既往生活行為習慣（吸煙史、飲酒史等）等。②術前相關的檢查指標：血壓、空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血尿酸、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等。③患者術前及術后即刻的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分。④改良腦梗死溶栓（mTICI）分級評估血管再通情況。⑤發(fā)病至入院時間（ODT）、就診至治療時間（DNT）。⑥術后14 d內并發(fā)癥發(fā)生情況：包括卒中相關性肺炎、術后出血、腦疝形成等。⑦收集患者出院后90 d的隨訪資料，采用改良Rankin量表（mRS）^[8]對患者預后情況進行判定，以mRS評分3分為界值^[9]，將患者分為預后良好組和預后不良組?；颊呒{入標準：①診斷符合《急性缺血性腦卒中診治指南2018》關于POCI的診斷標準^[10]者；②影像學檢查（DSA）確診為POCI者；③NIHSS評分≥7分者。排除標準：①伴發(fā)惡性腫瘤者；②存在手術禁忌證者；③臨床資料不完整者。

1.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0對數據進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以x?±s表示，組間比較采用t檢驗；分類變量用例（率）表示，組間比較用χ²檢驗；多因素分析采用logistic回歸前進法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較

50例患者中，預后良好者20例，預后不良者30例。預后不良組患者術前收縮壓、血漿HbA1c、血尿酸、血清TC水平、術前以及術后即刻NIHSS評分、ODT、術后血管未通發(fā)生率以及卒中相關性肺炎發(fā)生率均高于預后良好組，差異均具有顯著統(tǒng)計學意義（t=2.30～4.13，χ²=6.35、7.07，P＜0.05）。見表1。

2.2 血管內治療短期預后影響因素的logistic回歸分析

以短期預后作為因變量，可能的影響因素作為自變量，將單因素分析有意義的9項影響因素納入logistic回歸前進法進行分析顯示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、術后mTICI分級血管未通、術后即刻NIHSS評分≥10分是影響血管內治療短期預后的危險因素。見表2。

3 討論

ACI發(fā)病急，病死率和致殘率極高，若治療不及時則預后較差^[11]。及時有效的治療有利于改善患者預后，目前有效的治療方式包括溶栓治療、血管內治療及溶栓＋血管內治療（又稱為橋接治療）^[12-14]，比起血管內治療和橋接治療，單純溶栓治療效果較差，所以血管內治療是ACI國內外指南的最高推薦^[15]。由于影響血管內治療短期效果的因素眾多，國內外關于預測大動脈閉塞后血管內治療及其他治療方式90 d預后的研究結論不一^[16]，納入討論的因素也較多，包括患者一般情況（如年齡、性別、吸煙史、飲酒史等）、既往疾病史（高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、短暫性腦缺血發(fā)作等）、發(fā)病后情況（如NIHSS評分、ODT、DNT等）、術后情況（如術后并發(fā)癥、術后NIHSS評分、血管再通情況等），但研究結論各不相同，不同醫(yī)生手術效果也存在差異，所以尋找患者血管內治療術后短期預后的影響因素，探討術后預后的獨立預測因子，有利于規(guī)避某些影響預后的危險因素，促進患者術后康復。

本研究結果顯示，預后良好占比40.0%，高于單純溶栓治療的預后良好率^[17-20]，說明血管內治療已是POCI的一線治療措施。本研究單因素分析發(fā)現，預后良好組和預后不良組共有9項因素存在統(tǒng)計學差異，既包括患者某些術前檢查指標（血糖、血壓、血脂等），也包括術后指標（并發(fā)癥、血管再通情況及NIHSS評分等），說明血管內治療短期預后的影響因素較多，加上這些因素相互影響，術前積極評估患者情況有利于預估患者臨床結局。將單因素分析有意義因素納入多因素分析，篩選出4項影響預后因素，包括HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、mTICI分級血管未通、術后即刻NIHSS評分≥10分。①HbA1c。HbA1c作為反映最近1～3個月的血糖控制效果的重要指標，血糖控制不佳是心腦血管疾病的危險因素，腦梗死后常常伴有應激性高血糖，進一步增加血液黏稠度，甚至加重神經損傷，不利于患者預后^[21]。HbA1c不僅可反映患者腦梗死后的預后情況，同時也是腦梗死發(fā)生的危險因素，提示糖尿病患者應當通過合理飲食和規(guī)律用藥控制好血糖水平，以降低腦梗死發(fā)生風險，進一步改善患者腦梗死血管內治療術后的臨床結局。②血尿酸。適宜尿酸濃度對大腦有著一定的保護作用^[22]，但高尿酸血癥可能會促進血栓形成。有研究表明高尿酸血癥是腦卒中后短期預后的重要危險因素^[23]，本研究結果與該報道結果類似。③術后血管未通。機械取栓后血管是否再通是預測患者預后的重要因素，術后mTICI分級與患者預后密切相關^[24-25]。本研究顯示術后血管未通與患者血管內治療后短期預后密切相關。④術后即刻NIHSS評分。NIHSS評分反映了疾病的嚴重程度。SPIOTTA等^[26]對159例血管內治療的腦梗死患者短期預后進行分析，發(fā)現術前NIHSS評分是患者預后的重要影響因素。有學者對POCI患者短期預后的影響因素進行分析也發(fā)現，入院時NIHSS評分預測POCI患者預后的準確性以及靈敏度均較高^[27-28]。

總之，決定POCI患者血管內治療的短期預后的因素眾多，本研究分析顯示，HbA1c≥6.5%、血尿酸≥420 mmol/L（男）或360 mmol/L（女）、mTICI分級血管未通、術后即刻NIHSS評分≥10分可能是影響患者預后的重要危險因素。但本研究還存在著樣本量小、納入指標不全面、單中心研究等局限性，需要更大樣本的多中心前瞻性研究進一步驗證本結論。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過核工業(yè)四一六醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準（文件號2019-CCET-052）。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：曹茄艷、吳小林、馮瓊參與了研究設計；曹茄艷、劉信東、劉漫參與了論文的寫作和修改；所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

［參考文獻］

[1]LI B X， ZHAO Q， DU Y Z， et al. Cerebral blood flow velocity modulation and clinical efficacy of acupuncture for posterior circulation infarction vertigo： A systematic review and Meta-analysis[J]. Evid Based Complement Alternat Med， 2022，2022：3740856.

[2]BAIK S H， PARK H J， KIM J H， et al. Mechanical throm-bectomy in subtypes of basilar artery occlusion： Relationship to recanalization rate and clinical outcome[J]. Radiology， 2019，291（3）：730-737.

[3]YANG H J， HUANG X， YANG C Y， et al. Time window for

acute stroke management： A cross-sectional study among community healthcare practitioners in primary care[J]. Int J Gen Med， 2022，15：4483-4493.

[4]SAVER J L， GOYAL M， BONAFE A， et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med， 2015，372（24）：2285-2295.

[5]GANESH A， LUENGO-FERNANDEZ R， PENDLEBURY S T， et al. Weights for ordinal analyses of the modified Rankin scale in stroke trials： A population-based cohort study[J]. E Clinical Medicine， 2020，23：100415.

[6]YANG F X， LI N， YANG L， et al. Association of pre-stroke frailty with prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction： A cohort study[J]. Front Neurol， 2022，13：855532.

[7]中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，彭斌，等. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經科雜志， 2018，51（9）：666-682.

[8]GANESH A， LUENGO-FERNANDEZ R， PENDLEBURY S T， et al. Weights for ordinal analyses of the modified Rankin scale in stroke trials： A population-based cohort study[J].? EClinicalMedicine， 2020，23：100415.

[9]YANG F X， LI N， YANG L， et al. Association of pre-stroke frailty with prognosis of elderly patients with acute cerebral infarction： A cohort study[J].? Front Neurol， 2022， 13：855532.

[10]中華醫(yī)學會神經病學分會，中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組，彭斌，等. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].? 中華神經科雜志， 2018，51（9）：666-682.

[11]朱青峰，禹書寶，陳來照. 急性后循環(huán)腦梗死血管內治療研究進展[J]. 中國綜合臨床， 2021，37（1）：22-25.

[12]馮麗燕，盧曄芬，孫麗娜. 靜脈溶栓聯(lián)合支架取栓治療急性大腦中動脈閉塞性腦梗死的療效觀察[J]. 浙江臨床醫(yī)學， 2020，22（3）：414-415.

[13]孫大鵬，繆中榮. 從直接血管內取栓與標準靜脈溶栓橋接血管內取栓治療發(fā)病4.5 h內卒中的隨機對照研究（DIRECT-SAFE）看橋接治療的未來[J].? 中國腦血管病雜志， 2023，20（4）：217-222.

[14]關翹楚，謝子逸，呂衛(wèi)萍，等. 急性后循環(huán)大血管閉塞性腦梗死橋接治療與直接血管內治療的療效和安全性對比研究[J].? 中國卒中雜志， 2023，18（4）：456-462.

[15]POWERS W J， RABINSTEIN A A， ACKERSON T， et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke： 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke： A guideline for healthcare professionals from the American heart association/american stroke association[J]. Stroke， 2019，50（12）：e344-e418.

[16]SHANG W W， ZHANG Y Y， XUE L， et al. Evaluation of collateral circulation and short-term prognosis of patients with acute cerebral infarction by perfusion-weighted MRI[J]. Ann Palliat Med， 2022，11（4）：1351-1359.

[17]黃石，周峰，王偉，等. 急性后循環(huán)腦梗死行血管內治療短期預后的獨立預測因素分析[J]. 中國腦血管病雜志， 2020，17（12）：734-739，757.

[18]王培，李迪，李深. 表現為低美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中治療進展[J].? 中華神經科雜志， 2020，53（9）：727-731.

[19]張換立，高超，朱海偉，等. 急性腦梗死行機械支架介入取栓聯(lián)合靜脈溶栓的效果分析[J].? 安徽醫(yī)藥， 2023，27（3）：537-541.

[20]郭珍平，吳珊，張敏，等. 急性腦梗死患者的危險因素分析[J].? 癲癇與神經電生理學雜志， 2020，29（3）：162-166.

[21]ZHANG Y， DING X S， HUA B， et al. Predictive effect of triglyceride-glucose index on clinical events in patients with type 2 diabetes mellitus and acute myocardial infarction： Results from an observational cohort study in China[J]. Cardiovasc Diabetol， 2021，20（1）：43.

[22]LIU B J， PAN Y C， CAO L， et al. The prognostic value of serum uric acid in hospitalized patients with acute cerebral infarction[J]. Dis Markers， 2021，2021：6103961.

[23]LI G， HAN C， XIA X P， et al. Relationship of uric acid， C-reactive protein， and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide with acute cerebral infarction[J]. Rev Assoc Med Bras， 2021，67（11）：1639-1643.

[24]STEFFEN P， VAN HORN N， MCDONOUGH R， et al. Continuing early mTICI 2b recanalization may improve functional outcome but is associated with a higher risk of intracranial hemorrhage[J]. Front Neurol， 2022，13：955242.

[25]NEVES G， WARMAN P， BUESO T， et al. Identification of successful cerebral reperfusions （mTICI ≥2b） using an artificial intelligence strategy[J]. Neuroradiology， 2022，64（5）：991-997.

[26]SPIOTTA A M， VARGAS J， TURNER R， et al. The golden hour of stroke intervention： Effect of thrombectomy procedu-ral time in acute ischemic stroke on outcome[J]. J Neurointerv Surg， 2014，6（7）：511-516.

[27]FU B B， MENG S Q， GAO G S. A combination of tetrame-thylpyrazine hydrochloride and butylphthalide on serum S100B， CRP， Hcy levels and NIHSS score in patients with acute cerebral infarction： A retrospective study[J]. Pak J Pharm Sci， 2022，35（3）：945-951.

[28]ZHAO Y， HAN Y F， SUN W D， et al. Clinical symptoms， etiology and prognosis of acute bilateral posterior circulation cerebral infarction[J]. Int J Gen Med， 2022，15：2787-2793.

（本文編輯 耿波 厲建強）