沈峰 范建高

隨著肥胖的全球化流行，“代謝相關(guān)脂肪性肝病”（俗稱脂肪肝）逐步成為全球第一大慢性肝病。在我國(guó)，來(lái)自上海、北京等地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，成年人脂肪肝的患病率從10年前的15％增加到目前約30％，已經(jīng)翻倍。俗話說(shuō)“胖人有胖肝”，對(duì)于體重超標(biāo)的體檢人群來(lái)說(shuō)，偶然發(fā)現(xiàn)的肝功能異常首要病因往往就是脂肪肝。那么，什么是脂肪肝呢？就是各種原因引起的肝細(xì)胞內(nèi)脂肪（主要是甘油三酯）堆積過(guò)多。很多人覺(jué)得脂肪肝是小病，但是如果任由其發(fā)展，單純的脂肪肝可以發(fā)生肝細(xì)胞壞死、出現(xiàn)脂肪性肝炎及纖維化，久而久之甚至發(fā)生肝硬化乃至肝癌。

2型糖尿病是另一種我們熟知的慢性疾病。現(xiàn)有很多證據(jù)表明，在糖尿病人群中，同時(shí)患有脂肪肝的比例竟然高達(dá)57%—80%。而對(duì)于一個(gè)血糖升高但尚未確診糖尿病的個(gè)體而言，一旦得了脂肪肝，則進(jìn)展至糖尿病的概率將增加2-3倍。

糖尿病和脂肪肝這兩個(gè)疾病經(jīng)常如影隨形，相互影響。那么，當(dāng)糖尿病遇到脂肪肝，會(huì)發(fā)生何種不良影響呢？

狼狽為奸－糖尿病和脂肪肝往往同時(shí)存在

肝臟是人體葡萄糖代謝的重要臟器，在調(diào)節(jié)血糖平衡中發(fā)揮了極大的作用。嚴(yán)重的脂肪肝會(huì)干擾正常的糖代謝，導(dǎo)致肝糖原合成障礙，促使血糖持續(xù)處于高水平。而且，脂肪肝患者大都存在肥胖、胰島素抵抗、高血脂等情況，這些不良因素累積可以引起糖尿病。另一方面，糖尿病也可以加重脂肪肝的進(jìn)展。一般來(lái)說(shuō)，糖尿病患者中約有17%患者可能發(fā)生了肝臟的纖維化，而10%左右患者最終死于肝硬化和肝癌相關(guān)的疾病。糖尿病的存在可使脂肪肝患者的總體死亡率增加22％～25％。因此，糖尿病是脂肪肝發(fā)生肝硬化甚至是肝癌等的“幫兇”。

可以說(shuō)，糖尿病和脂肪肝狼狽為奸，互為因果，導(dǎo)致我們的健康發(fā)生惡性循環(huán)。

雪上加霜－脂肪肝可加重糖尿病進(jìn)展

我們知道，糖尿病的危害主要在于其并發(fā)癥，如導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)生。一旦合并了脂肪肝以后，糖尿病患者出現(xiàn)急性心肌梗死、急性腦出血、急性腦梗死等疾病的可能性明顯增加。有些微血管并發(fā)癥如糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加了。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)制定的行業(yè)指南《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識(shí)》建議重視在糖尿病人群中篩查脂肪肝，以評(píng)估其危險(xiǎn)性。

解鈴還須系鈴人－重視糖尿病合并脂肪肝患者的生活方式改變

從病因來(lái)看，不良生活方式容易“催生”脂肪肝。脂肪肝患者往往存在肥胖、缺少運(yùn)動(dòng)，喜好高糖高脂肪飲食，這些不良飲食習(xí)慣也恰恰是糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)因素，從而導(dǎo)致糖尿病和脂肪肝同時(shí)或者先后發(fā)生。因此，通過(guò)改變自身不良生活方式、控制飲食及合適運(yùn)動(dòng)仍然是糖尿病合并脂肪肝患者的首選治療方法。

首先，控制膳食熱量攝入。建議每日減少500～1000kcal熱量攝入，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，限制含糖飲料（如可樂(lè)）、糕點(diǎn)和深加工精制食品（如火腿腸），增加全谷類食物（如小米、蕎麥），嚴(yán)格控制晚餐的熱量和晚餐后進(jìn)食。

其次，避免久坐少動(dòng)，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。建議根據(jù)患者興趣并以能夠堅(jiān)持為原則選擇體育鍛煉方式。采用可以持續(xù)進(jìn)行的使用大肌群的任何一種活動(dòng)，并且具有節(jié)奏性和有氧代謝的特點(diǎn)，如慢跑與中速快步行走，騎自行車，游泳，做操等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適當(dāng)，可遵循“3、5、7”原則，即每日3000米（30分鐘內(nèi)），每周5次，每次步行后脈搏與年齡之和為170。對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，阻抗運(yùn)動(dòng)同樣值得推薦，包括彈力帶訓(xùn)練、引起向上、仰臥起坐等。阻抗運(yùn)動(dòng)可以提高機(jī)體肌肉含量，并改善胰島素抵抗、高血壓等危險(xiǎn)因素，提高基礎(chǔ)代謝率，建議每周2—3次，每次45分鐘，以沒(méi)有疼痛及顯著疲勞為度。

所謂“一胖生百病”，事實(shí)證明減肥不僅可以防治心腦血管事件，還可以有效治療脂肪肝和糖尿病。一般而言，1年內(nèi)減重3％～5％可以改善甚至逆轉(zhuǎn)脂肪肝；減重7％～10％能顯著降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶水平；減重10％以上并維持1年可能逆轉(zhuǎn)肝纖維化。當(dāng)然，減肥切記不宜過(guò)快過(guò)猛，并預(yù)防體重反彈。

當(dāng)然，有些中老年患者因?yàn)榇嬖诠顷P(guān)節(jié)疾病，沒(méi)有辦法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。這時(shí)候，清淡飲食、減少脂肪及糖類攝入十分重要。過(guò)量飲酒可加重脂肪肝進(jìn)展，因此也要限制。另外，有些中成藥或者保健品可能存在損肝成分，不建議患者長(zhǎng)期服用保健品。糖尿病合并脂肪肝患者常常伴有失眠、情緒不穩(wěn)定、倦怠、乏力等癥狀，與睡眠質(zhì)量較差有關(guān)。因此，老年患者也要注意睡眠質(zhì)量。

通過(guò)以上早期干預(yù)，可避免脂肪肝進(jìn)展為肝硬化，又預(yù)防糖尿病心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。當(dāng)然如果患者已經(jīng)存在了糖尿病的心腦血管疾病，那么運(yùn)動(dòng)量要減少，量力而行。

一箭雙雕－ 科學(xué)選擇糖尿病和脂肪肝的兼治藥物

糖尿病合并脂肪肝，重點(diǎn)是改善胰島素抵抗，控制血糖為主。除了常見(jiàn)的降脂和降糖藥物使用之外，有沒(méi)有一些新的藥物，既可以能夠幫助降糖，也有利于改善脂肪肝？臨床上還確實(shí)有，比如：① 胰島素增敏劑如吡格列酮，可以降低肝臟脂肪含量和肝酶水平，改善糖脂代謝紊亂，也可以延緩肝臟的纖維化進(jìn)展；② 二甲雙胍作為糖尿病患者的基礎(chǔ)用藥，具有減輕體重的作用，也適合糖尿病合并脂肪肝患者的治療；③ 胰高糖素樣肽（GLP-1）類似物如利拉魯肽，能夠穩(wěn)定降糖的同時(shí)也有利于改善肝脂肪含量及炎癥的作用；④小檗堿近年來(lái)也被發(fā)現(xiàn)適用于伴有糖代謝異常的脂肪肝患者，加用小檗堿可以使肝臟脂肪含量下降，也可以降低患者體重、降血脂、增加胰島素敏感性，并且副作用較少。

藥物雖然可以在降低血糖的同時(shí)治療脂肪肝，理論上延緩糖尿病微血管及大血管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，是藥三分毒。目前，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有專門針對(duì)糖尿病合并脂肪肝的藥物。對(duì)于肝功能正常的糖尿病患者不建議常規(guī)使用保肝類藥物。

安不忘危－重視自我監(jiān)測(cè)

多數(shù)糖尿病合并脂肪肝患者病情穩(wěn)定，但也有部分患者會(huì)出現(xiàn)病情加重的跡象。若在日常生活或常規(guī)體檢中出現(xiàn)以下情況，需警惕病情加重：如體重、腰圍增加；血液生化指標(biāo)如血脂及尿酸等無(wú)改善；頸動(dòng)脈超聲發(fā)現(xiàn)斑塊；血糖控制不佳；血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；肝臟彈性值升高；甲胎蛋白升高等。出現(xiàn)以上一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)異常時(shí)，需要引起重視，建議到醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查及治療。