張磊

他汀類藥物是臨床上的常用調(diào)脂藥物，成員眾多，氟伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，讓人眼花繚亂。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥，混合性高脂血癥和ASCVD患者。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL- C）進(jìn)一步降低幅度僅約6％。他汀類可使TG水平降低7％-30％，高密度脂蛋白膽固醇（HDL- C）水平升高5％-15％。他汀可在任何時(shí)間段每天服用1次，但在晚上服用時(shí)LDL-C降低幅度可稍有增多。他汀應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用。

阿托伐他汀是一種臨床最常用降血脂的藥物，主要就是用于原發(fā)性高膽固醇血癥的患者，包括家族性的高膽固醇血癥，尤其是膽固醇升高。長(zhǎng)期服用阿托伐他汀能夠起到降低膽固醇的作用，在心內(nèi)科以及神經(jīng)內(nèi)科，阿托伐他汀屬于是常用的藥物。因?yàn)檠纳?，尤其是膽固醇的升高，很容易?dǎo)致動(dòng)脈硬化，那么就很有可能導(dǎo)致腦動(dòng)脈狹窄引起腦血栓形成、腦梗死。另外也有可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管都要硬化導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，在臨床當(dāng)中經(jīng)常會(huì)應(yīng)用到阿托伐他汀。

目前在國(guó)內(nèi)上市的阿托伐他汀鈣片，主要的用藥劑量有3種，包括10mg，20mg，40mg，值得注意的是阿托伐他汀80 mg每日的高強(qiáng)他汀藥物治療，在中國(guó)人群中安全性數(shù)據(jù)不足，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

阿托伐他汀屬于甲基羥戊二酰輔酶還原酶抑制劑。在進(jìn)入患者機(jī)體后，通過(guò)對(duì)內(nèi)源性膽固醇的合成產(chǎn)生抑制作用，發(fā)揮穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、降低β型鈉尿肽水平、降低血脂指標(biāo)的效果。同時(shí)阿托伐他汀還具有促進(jìn)三酰甘油代謝的作用，阿托伐他汀通過(guò)口服給藥后，進(jìn)入機(jī)體后可在較短的時(shí)間內(nèi)迅速起效，在用藥1-2 h后即可達(dá)到血藥濃度峰值，且阿托伐他汀具有較好的生物利用率，可達(dá)到12％。阿托伐他汀的血漿半衰期為14個(gè)小時(shí)，其代謝產(chǎn)物仍有活性，所以在服用之后，藥理活性時(shí)間可達(dá)20～30小時(shí)。

血脂中的LDL- C濃度與心腦血管疾病密切相關(guān)，LDL- C也是服用他汀類藥物主要的控制目標(biāo)。阿托伐他汀推薦的初始劑量為每日10mg，可以將血脂中的LDL- C降低35%左右。他汀類藥物服用時(shí)的劑量調(diào)整方法為“倍數(shù)原則”，但劑量加倍時(shí)藥效只能增加6%左右，如服20mg時(shí)降低LDL- C為40%左右，服用40mg時(shí)降低LDL- C接近50%。

普通的阿托伐他汀片是可以掰開(kāi)服用的。在血脂控制達(dá)標(biāo)的情況下，一級(jí)預(yù)防者，可以嘗試服用5mg；二級(jí)預(yù)防者則不建議減量，建議每天仍服用10mg的維持量。無(wú)論一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，服用阿托伐他汀的間隔時(shí)間都應(yīng)在每天相同時(shí)間服用，不建議隔天服用。

阿托伐他汀不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為骨骼肌肉異常的肌損害和消化系統(tǒng)的肝-膽異常，其次為免疫系統(tǒng)異常的變態(tài)反應(yīng)及血液系統(tǒng)異常的血小板減少性紫癜。

1. 骨骼肌肉系統(tǒng)：肌病癥狀 （肌痛、關(guān)節(jié)痛或乏力），肌酸激酶（CK）不增高；肌炎：有肌病癥狀且CK增高；橫紋肌溶解癥：有肌病癥狀且CK顯著增高 （高于正常值上限10倍），一般已有腎臟損害，常伴有肌球蛋白尿和肌球蛋白血癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能衰竭而死亡。

2.消化系統(tǒng)：主要表現(xiàn)為肝-膽異常包括肝轉(zhuǎn)氨酶升高、藥物性肝炎和肝損害。藥物性肝炎和肝損害在肝轉(zhuǎn)氨酶升高的同時(shí)，常伴有肝腫大、膽汁淤積性黃疸、膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。開(kāi)始治療前應(yīng)做肝功能檢查并定期復(fù)查。如出現(xiàn)任何提示有肝臟損害的癥狀或體征時(shí)應(yīng)檢查肝功能， 轉(zhuǎn)氨酶升高的患者應(yīng)加以監(jiān)測(cè)直至恢復(fù)正常。如果轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高超過(guò)正常值3倍以上，應(yīng)停藥，必要時(shí)須給予保肝藥物治療。

3.免疫系統(tǒng)：免疫系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)，以皮膚瘙癢和皮疹較常見(jiàn)。過(guò)敏性休克和大皰性皮疹較少見(jiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即停藥并給予及時(shí)、有效的對(duì)癥治療，以免發(fā)生危險(xiǎn)，嚴(yán)重者會(huì)危及生命。

4.血液系統(tǒng)：當(dāng)阿托伐他汀與香豆素類抗凝血藥合用時(shí)，要及時(shí)調(diào)整抗凝藥劑量，并注意監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和血小板的變化，以免發(fā)生出血的危險(xiǎn)。

在開(kāi)始服用阿托伐他汀治療前，應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的低膽固醇飲食控制，在整個(gè)治療期間也應(yīng)維持合理膳食。應(yīng)根據(jù)LDL- C基線水平、治療目標(biāo)和治療效果進(jìn)行劑量的個(gè)體化調(diào)整。可以補(bǔ)充大量的纖維。避開(kāi)油炸食物，多吃初榨橄欖油、魚(yú)油、海豹油和亞麻仁油等。保證蛋白質(zhì)攝入。避免葡萄柚汁（環(huán)孢素）攝入。葡萄柚汁可抑制阿托伐他汀的代謝，合用后可增加阿托伐他汀的血藥濃度。

長(zhǎng)期服用他汀類藥物期間，要做好定期監(jiān)測(cè)，包括血脂的定期檢查及藥物安全性的相關(guān)監(jiān)測(cè)。

肝功能的監(jiān)測(cè)非常重要，如轉(zhuǎn)氨酶升高及時(shí)停藥。因此，在服用阿托伐他汀一個(gè)月后，應(yīng)定期復(fù)查肝功能，長(zhǎng)期用藥應(yīng)半年或一年檢查一次。

如果用藥期間出現(xiàn)肌肉痛，排除其他病因的情況下，應(yīng)該及時(shí)檢查CK，若CK水平超出上限值的5倍以上，應(yīng)該及時(shí)停藥。

應(yīng)該定期做好血糖水平的檢測(cè)，了解藥物可能帶來(lái)的潛在影響，但血糖升高不應(yīng)該是停用阿托伐他汀的指征，合理加強(qiáng)飲食和運(yùn)動(dòng)控制，積極調(diào)理好血糖水平才是當(dāng)務(wù)之急。