崔江麗 關慧慧 王許強 孫震 楊浩瀟雨 秦旭秋 曹杰 繆星宇

【摘要】 目的 通過磁共振彌散張量成像技術（DTI）評價內鏡經額入路和經顳入路治療基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)劣性，進一步探討其臨床意義。方法 回顧性分析2020年6月—2021年5月陜西省人民醫(yī)院神經外科收治的65例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，分為A 、B兩組。A組（33例）內鏡經額入路進入血腫腔，B組（32例）經顳入路進入血腫腔。所有患者在術后2周、術后6個月分別行兩次DTI檢查，通過重建皮質脊髓束（CST）觀察雙側CST的性狀，并測量雙側FA值及CST數(shù)量。對術后2周患側FA值及MAS運動功能評分進行相關性分析，并通過ROC曲線預測患側FA值和CST數(shù)量與經顳葉入路手術治療基底節(jié)腦出血的關系。結果兩組術前資料比較，差異無統(tǒng)計學意義。組間比較：術后2周、術后6個月，A組患側FA值高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后2周，A組患側CST數(shù)量高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組內比較：術后6個月A、B組患側FA值高于術后2周，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后2周患側FA值與術后6個月MAS運動功能評分之間具有較高正相關性（A組：r2=0.649 3，P<0.000 1;B組：r2=0.934 7，P<0.000 1）。通過ROC曲線對FA值和CST數(shù)量進行預測的結果，F(xiàn)A值的AUC=0.696（95%CI=0.569～0.823）；CST數(shù)量的AUC=0.591（95%CI=0.451～0.731）。結論 DTI可以較好地評價高血壓腦出血患者CST損傷程度，F(xiàn)A值與CST數(shù)量均可用于預測兩種手術入路預后，其中FA值預測效果更好。DTI還可以作為評估基底節(jié)腦出血患者遠期運動神經功能恢復的可靠指標，且術后2周患側FA值越高，6個月后運動功能恢復越好。

【關鍵詞】 彌散張量成像；高血壓腦出血；皮質脊髓束；神經內鏡；經額入路；經顳入路

【中圖分類號】 R651 【文獻標志碼】 A 【文章編號】 1672-7770（2023）01-0015-05

Abstract： Objective To evaluate the pros and cons of endoscopic transfrontal approach and transtemporal approach in the treatment of cerebral hemorrhage in basal ganglia based on diffusion tensor imaging（DTI）， and to further explore its clinical significance. Methods 65 patients with cerebral hemorrhage in basal ganglia admitted by Department of Neurosurgery， Shaanxi Provincial People's Hospital from June 2020 to May 2021 were analyzed retrospectively， which were divided into group A and group B. Group A（33 cases） performed endoscopic frontal approach， while group B（32 cases） via temporal approach. All patients underwent DTI twice at 2 weeks and 6 months after operation， and the characteristics of bilateral corticospinal tracts（CST） were observed by reconstructing CST， and the FA values of bilateral CST were measured. The correlation between FA value and MAS motor function score was analyzed 2 weeks after operation. Results There was no significant difference in preoperative data between the two groups. Comparison between groups： 2 weeks and 6 months after operation， the FA value of the affected side in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. At 2 weeks after operation， the number of CST on the affected side of group A was higher than that of group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Intra-group comparison： The FA value of the affected side in group A and B at 6 months after operation was higher than that at 2 weeks after operation， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was a high positive correlation between the FA value of the affected side at 2 weeks after operation and the MAS motor function score at 6 months after operation（group A：r2=0.649 3，P<0.000 1， group B：r2=0.934 7， P<0.000 1 ）. ROC curve was used to predict FA and CST， AUC of FA was 0.696（95%CI=0.569～0.823）， AUC of CST number was 0.591（95%CI=0.451～0.731）. Conclusions DTI can better evaluate the extent of CST injury in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Both FA value and CST number can be used to predict the prognosis of two surgical approaches， and FA value has better prediction effect. DTI can also be used as a reliable index to evaluate the long-term recovery of motor nerve function in patients with basal ganglia hemorrhage， and the higher the FA value of the affected side at 2 weeks after operation， the better the recovery of motor function after 6 months.

Key words： diffusion tensor imaging; hypertensive cerebral hemorrhage; cortical tract; endoscopic； transfrontal； transtemporal approach

基金項目：陜西省重點研發(fā)計劃項目（2022SF-166）；陜西省重點研發(fā)計劃項目（2021SF-355）；陜西省人民醫(yī)院科技發(fā)展孵化基金項目（2021YJY-24）

作者單位：710028 西安，西安醫(yī)學院（崔江麗，孫震，楊浩瀟雨，秦旭秋）；陜西省人民醫(yī)院神經外科（關慧慧，曹杰，繆星宇）；延安大學附屬醫(yī)院神經外科（王許強）

通信作者：繆星宇

高血壓最嚴重的并發(fā)癥是基底節(jié)腦出血，致殘率一直居高不下，嚴重影響患者生活質量［1］。減輕因出血造成的繼發(fā)性損害是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的主要目的之一。手術治療作為最快解除壓迫、清除血腫的方式仍不可被取代［2］。目前臨床上常用的手術方式有標準開顱血腫清除術（經側裂入路或經顳中回造瘺）、錐顱血腫穿刺引流術、神經內鏡下血腫清除術、血腫清除+去骨瓣減壓術、小骨窗血腫清除術、立體定向穿刺抽吸術等［3］。神經內鏡下血腫清除術因其手術時間短、顱腦損傷小等優(yōu)勢，目前已被臨床廣泛應用。既往研究中，學者們多關注保守治療或傳統(tǒng)手術入路高血壓腦出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）患者的皮質脊髓束完整性的評估和預后關系，經內鏡不同手術入路清除血腫對患者皮質脊髓束完整性影響及患者皮質脊髓束和近、遠期預后的關系評價較少，應用彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術在選擇經內鏡手術入路方面的研究更為少見。本研究回顧性分析2020年6月—2021年5月陜西省人民醫(yī)院神經外科收治的65例基底節(jié)區(qū)腦出血患者，擬采用DTI評價內鏡經額入路和經顳入路兩種手術方式治療基底節(jié)區(qū)腦出血的優(yōu)劣性，為臨床手術入路選擇提供新思路?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入單側中等量基底節(jié)腦出血患者65例，所有患者均在出血24 h內行手術治療，隨機分為A、B兩組（表１）。兩組患者在性別、年齡、出血量、術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、瞳孔大小改變、運動功能障礙等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）經頭顱CT證實單側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量30～60 mL；（2）有高血壓史且首次發(fā)?。唬?）出血24 h內行手術治療，并能配合MRI檢查；（4）無嚴重心肺疾病及術后嚴重并發(fā)癥影響研究者；（5）患者或家屬對手術知情同意，且能按時隨訪。

1.2 手術方法及術后處理

1.2.1 手術方法 A組采用內鏡經額入路進入血腫腔，患者平臥位，頭顱位置與軀干平行，神經導航輔助下標記血腫頭皮投影，于患側額部中線旁發(fā)際內銑刀形成直徑為4 cm的骨瓣，額葉皮層造瘺并確定血腫位置后，置入神經內鏡及透明套筒，內鏡下吸除血腫。B組采用內鏡經顳葉入路進入血腫腔，患者仰臥位，頭偏向健側，神經導航輔助下標記血腫頭皮投影，于患側顳部外耳道上方銑刀形成直徑為4 cm的骨瓣，顳葉皮層造瘺或分離側裂-島葉并確定血腫位置后，置入神經內鏡及透明套筒，內鏡下吸除血腫。無論何種手術入路，血腫清除后，妥善止血，小心退出套筒及內鏡，周圍腦組織保護完好。硬腦膜復位，還納骨瓣，逐層關顱。

1.2.2 術后處理 術后6 h內復查CT，了解顱內血腫清除及腦組織水腫情況，高度重視患者術后生命體征，嚴密觀察是否出現(xiàn)再出血的癥狀、體征，預防再出血，記錄引流量并及時拔出引流管。適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、加強營養(yǎng)及支持治療；病情允許后行康復治療等。

1.2.3 評估指標及方法 所有患者入院后CT、MRI均在陜西省人民醫(yī)院影像中心進行，CT設備選用飛利浦公司Lightspeed plus。MRI設備選用飛利浦，Achieva TX 3.0 Ｔ超導型MR掃描儀。DTI掃描采用單次激發(fā)自旋-平面回波（SE-EPI）脈沖序列，具體掃描參數(shù)：TR：3 007 ms，TE＝955 ms，層厚：5 mm；視野：224 mｍ×224 mm，采集矩陣：112×112，15個方向施加擴散梯度，b=1 000 s/mm2。掃描層數(shù)：5 mm掃描時間：4 min 16 s。所有患者原始DTI數(shù)據(jù)均由后處理軟件3D-Slicer進行處理。DTI數(shù)據(jù)經過格式轉換后，在3D-Slicer中創(chuàng)建大腦掩模（Brain Mask ），在DTI冠狀切面放置2～3個種子點并移動，最終得出皮質脊髓束纖維束成像。兩組患者均于術后2周（復查CT示中線偏移<1 cm，病情穩(wěn)定后）、術后6個月分別行DTI檢查。測量患側及健側皮質脊髓束FA值，并重復計算至少3次，取平均值。對兩組患者進行MAS評分，并重復計算至少3次。

1.2.4 數(shù)據(jù)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對比數(shù)據(jù)分析。對所有符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，組間均數(shù)差異性比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用 Pearson χ2檢驗，相關分析采用Spearman秩次相關檢驗。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

術后2周、術后6月，A組患側FA值高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后2周，A組患側CST數(shù)量高于B組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組內比較：術后6個月A、B組患側FA值高于術后2周，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

術后2周患側FA值與術后6個月MAS運動功能評分之間具有較高正相關性（A組：r2=0.649 3，P<0.000 1;B組：r2=0.934 7，P<0.000 1），見表3。

通過ROC曲線對FA值和CST數(shù)量進行預測的結果，F(xiàn)A值的AUC=0.696（95%CI=0.569～0.823）；CST數(shù)量的AUC=0.591（95%CI=0.451～0.731），見圖1。

3 討 論

HICH是臨床中自發(fā)性腦出血發(fā)病率最高的類型，發(fā)病后嚴重影響患者運動功能預后。目前，針對此類患者手術快速清除血腫、解除壓迫是降低病死率和致殘率最好的方式。腦出血患者手術治療的成功，合適的手術入路選擇是決定性因素之一［4］。目前臨床應用較多的術式有標準開顱術和神經內鏡下血腫清除術。與傳統(tǒng)開顱手術相比，神經內鏡下血腫清除術減壓效果顯著，視野更清晰，止血效果更好，很大程度上提高了血腫清除率，對預后也有一定幫助［5］。因此，經內鏡清除血腫術已經迅速發(fā)展為高血壓腦出血的重要治療方式。單純對比內鏡下血腫清除術與傳統(tǒng)手術或小骨窗開顱顯微術等手術方式的療效研究較多［6-7］。

DTI是當前唯一可以檢測活體神經纖維束的完整性及方向性的一種非侵入性檢查方法［8］，且可以顯示CST的微細結構和纖維束的參數(shù)分析，比如FA值可以用來反映纖維束的完整性［9-10］。DTI成像技術還可以清晰地反映皮質脊髓束偏移、中斷等受損情況，為評估患者預后情況增加了直觀證據(jù)［11］（圖2）。因此目前，國內外學者已經證實DTI檢查可以預測各種顱腦損傷及腦血管疾病患者運動功能的預后［12，13］。由于技術的局限性，DTI技術也存在一些不足之處，比如在纖維束交叉處存在成像困難等問題［14］。本研究利用3D-Slicer 軟件對DTI數(shù)據(jù)進行CST的三維重建技術來評價不同手術入路對患者的預后影響。

根據(jù)術中情況分析，經額入路清除血腫固定在額上回前部入路，能有效避開額葉運動區(qū)，因接近腦室穿刺部位，手術孔道相對固定，術中僅需根據(jù)血腫中心距離中線的位置微調孔道方向，操作相對簡單，術中出血相對較少，手術時間顯著縮短［15］。經顳入路清除血腫不可避免需經過功能區(qū)和側裂周圍血管，手術更復雜，術中出血相對較多。已有研究結果證實，內鏡經額入路較經顳葉入路清除血腫后失語發(fā)生率及腦梗死發(fā)生率低［16］。為量化評估兩種手術入路造成的功能區(qū)損傷并判斷手術入路選擇對運動功能預后的影響，本研究患者術后2周、術后6個月分別行兩次DTI掃描，評估了DTI標準化掃描數(shù)據(jù)，比較兩組患者術后2周及術后6個月CST的損傷情況及FA值的統(tǒng)計分析。在術后近、遠期運動神經功能比較中，內鏡經額入路組患側FA值較經顳入路組數(shù)據(jù)較高，并且差異有統(tǒng)計學意義。在A、B組患者中，前者術后2周FA值及CST數(shù)量較后者高，ROC曲線進一步證實FA值和CST數(shù)量均可較好預測出血患者運動功能預后；并且6個月后的MAS預后評分較后者低，進一步說明了術后2周FA值可以間接地反映患者術后6個月的運動功能恢復情況。本研究還對早期患側FA值與遠期運動功能的評分進行相關性Spearman分析，結果顯示兩者具有較高相關性，且呈明顯正相關。

本研究結果證實內鏡經額入路更能減少CST的損傷，可能是由于在手術過程中，經額入路手術路徑相對平行于CST走行，能在清除血腫的同時最大程度保護CST完整性。而經顳入路手術路徑相對垂直于CST走行，在手術過程中不可避免地造成CST斷裂、推擠等情況發(fā)生，因此預后更差［17］。既往研究顯示，基底節(jié)區(qū)HICH患者的運動功能還取決于血腫的原發(fā)性損傷（血腫的壓迫、破壞等機械性損傷）和繼發(fā)性的損傷（紅細胞降解產物、炎癥因子、凝血系統(tǒng)的紊亂等），此外，基底節(jié)區(qū)血腫位置的不同也會出現(xiàn)不同的預后［18］。比如，位于內囊后肢的血腫其運動功能往往難以恢復，而遠離內囊后肢的血腫，其運動功能往往可以得到不同程度的恢復［19-20］，這也可能與傳導運動控制的CST位于內囊后肢有關。此外，對于靠近顳葉皮層的血腫，內鏡經顳入路仍為首選。因此，在選擇手術入路方面，應綜合考慮血腫的位置及患者的具體情況個體化選擇手術方式，最大程度使患者受益。既往已經有研究通過對基底節(jié)腦出血患者術前和術后的DTI檢查來評估不同手術方式對預后的影響［21-22］，本研究的不足之處在于未能將不同手術入路患者術前DTI對CST的評價進行對比，在預測患者運動功能預后方面仍有所欠缺，若具備條件行術前行DTI檢查，將使得研究更有意義。

綜上所述，DTI可以較好地評價高血壓腦出血患者CST損傷程度及運動功能預后，F(xiàn)A值與CST數(shù)量均可用于預測兩種手術入路預后，其中FA值預測效果更好。另外，內鏡經額入路清除血腫對CST的損傷是否比經顳入路損傷更小需依據(jù)具體血腫分型及患者個體情況來決定，其研究結果值得進一步探討。

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（收稿2022-07-04 修回2022-09-02）