韓林峰

蕪湖市眼科醫(yī)院 （安徽蕪湖 241002）

孔源性視網(wǎng)膜脫離（rhegmatogenous retinal detachment，RRD） 是導(dǎo)致患者視功能出現(xiàn)不可逆損失的視網(wǎng)膜急性疾病之一。如果未在RRD 裂孔形成時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予激光治療，或視網(wǎng)膜脫離早期給予及時(shí)手術(shù)治療，患者的視力、視野將會(huì)急劇下降直至失明。早期發(fā)現(xiàn)并封閉所有裂孔是RRD 治療的關(guān)鍵。但若視網(wǎng)膜脫離范圍已涉及黃斑區(qū)，則患者的視功能將會(huì)受到不可逆的損傷[1]。鞏膜外冷凝術(shù)和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前臨床常用且安全有效的封閉視網(wǎng)膜裂孔方法。這兩種方法一般需聯(lián)合外路或內(nèi)路手術(shù)實(shí)現(xiàn)，常見(jiàn)術(shù)式包括充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)（pneumatic retinopexy，PR）、鞏膜扣帶術(shù)（scleral buckling，SB）、玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV），或上述術(shù)式聯(lián)合使用。本研究主要就RRD 的手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

1 病因及流行病學(xué)

RRD 的治療歷史開(kāi)始于1923 年。Gonin 首先觀察到RRD 可能是由于視網(wǎng)膜撕裂形成裂孔而引起，并且首次成功利用鞏膜外熱灼術(shù)修復(fù)了脫離的視網(wǎng)膜[2]。目前公認(rèn)的RRD 發(fā)病機(jī)制是視網(wǎng)膜（特別是已經(jīng)發(fā)生變性或變薄的區(qū)域）在玻璃體的異常牽拉下撕裂形成裂孔，裂孔持續(xù)受到這種牽拉力的影響，其邊緣逐漸被牽拉翹起，液化的玻璃體經(jīng)視網(wǎng)膜裂孔邊緣逐漸進(jìn)入視網(wǎng)膜下。雖然視網(wǎng)膜色素上皮具有吞噬及吸收泵的功能，但持續(xù)進(jìn)入脫離視網(wǎng)膜下的玻璃體液越來(lái)越多，同時(shí)伴隨著細(xì)胞的水腫、凋亡，色素上皮的吸收功能越來(lái)越弱，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下液體迅速增加，最終形成廣泛的視網(wǎng)膜脫離。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，RRD 發(fā)病率約為10.39/10 萬(wàn)[3]，其發(fā)病危險(xiǎn)因素可能包括性別、年齡、家族遺傳史、眼外傷、白內(nèi)障手術(shù)史、高度近視等[3-8]。2020 年郭悅等[9]對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科近10 年的RRD 患者開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究，發(fā)現(xiàn)女性發(fā)病率低于男性，左眼發(fā)病率低于右眼，44～59 歲人群發(fā)病占比最高，原發(fā)性RRD中近視患者占比為40.4%。

2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

RRD 患者發(fā)病早期多表現(xiàn)為眼前突然出現(xiàn)隨視線移動(dòng)的黑影、眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)伴隨明顯閃光感、視力突然下降、視野內(nèi)大片固定陰影或視物遮擋感等。以上癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)，部分患者的早期癥狀不明顯，甚至部分患者無(wú)法告知具體的發(fā)病時(shí)間，就診時(shí)多主訴視力下降伴有眼前黑影，或僅表現(xiàn)為眼前出現(xiàn)各種形狀的漂浮物。另有部分患者眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)明顯的閃光感，可伴或不伴有視網(wǎng)膜血管破裂引起的玻璃體積血[10]。部分視網(wǎng)膜裂孔不易被眼科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)，尤其是白內(nèi)障摘除術(shù)后患者。5%～20%的白內(nèi)障術(shù)后患者發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的原因?yàn)?，術(shù)前渾濁的屈光間質(zhì)影響了術(shù)前眼底檢查，部分原因?yàn)樾g(shù)前醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注黃斑區(qū)情況，而忽視了周邊視網(wǎng)膜變性及小的裂孔。無(wú)論是白內(nèi)障小切口術(shù)還是超聲乳化術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離是多因素造成的，包括手術(shù)操作本身及患者的性別、年齡、屈光狀態(tài)等[11]。隨著RRD 病程的延長(zhǎng)，極易引起眼壓過(guò)低、葡萄膜炎癥、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）、失明、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，針對(duì)高度近視、有RRD 家族史的人群加強(qiáng)相關(guān)疾病知識(shí)宣傳，增加知識(shí)普及率，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)疾病具有重要意義。

RRD 的檢查手段主要包括散瞳下直接或間接眼底鏡檢查、三面鏡檢查、眼部B 超[12]檢查、眼底照相及光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）等。其中，OCT 是一種無(wú)接觸檢查方式，且能跟蹤記憶同一檢查部位，對(duì)于術(shù)前、術(shù)后對(duì)比起到重要作用，特別是對(duì)于RRD 累及黃斑區(qū)的術(shù)前、術(shù)后對(duì)比評(píng)估價(jià)值更大[13-14]。超廣角眼底照相系統(tǒng)是一種近年來(lái)新興的并已得到廣泛應(yīng)用的便捷、無(wú)創(chuàng)性眼底檢查手段。該檢查可在小瞳孔下獲得眼底近80%范圍的彩色照片，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于糖尿病視網(wǎng)膜病變分期、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈阻塞、高度近視眼底病變等多種眼底疾病的診斷和隨訪中[15-16]。2021 年周懷勝等[17]對(duì)比分析了三面鏡與歐堡Daytona 200 度超廣角激光掃描檢眼鏡在RRD 術(shù)前的評(píng)估作用，結(jié)果后者與三面鏡檢查結(jié)果的一致性中等，可能會(huì)遺漏靠近視網(wǎng)膜周邊的視網(wǎng)膜裂孔和黃斑裂孔，特別是周邊視網(wǎng)膜圓孔。

視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)現(xiàn)受屈光介質(zhì)、眼前節(jié)、眼后節(jié)等多種因素的影響。因此，單一檢查手段無(wú)法發(fā)現(xiàn)所有的視網(wǎng)膜裂孔，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況綜合運(yùn)用多種檢查，在術(shù)前明確視網(wǎng)膜裂孔的位置、大小、形狀、個(gè)數(shù)及視網(wǎng)膜脫離范圍，進(jìn)而為準(zhǔn)確選擇術(shù)式提供依據(jù)。

3 手術(shù)方式

RRD 手術(shù)治療的原理是通過(guò)誘導(dǎo)裂孔周圍形成瘢痕來(lái)封閉視網(wǎng)膜裂孔。目前，誘導(dǎo)瘢痕的常用方法包括鞏膜外冷凝術(shù)和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)。鞏膜外冷凝術(shù)采用鞏膜外超低溫冷凍使視網(wǎng)膜組織內(nèi)的水分迅速轉(zhuǎn)化為冰結(jié)晶，組織內(nèi)蛋白質(zhì)變性進(jìn)而細(xì)胞出現(xiàn)無(wú)菌性壞死，脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜局部產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，最終產(chǎn)生的瘢痕將裂孔封閉。冷凝操作要求相對(duì)較低，臨床醫(yī)師容易掌握，是目前RRD 內(nèi)外路手術(shù)中固定視網(wǎng)膜變性帶及封閉裂孔的主要方法之一。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)利用經(jīng)瞳孔的激光照射視網(wǎng)膜組織，視網(wǎng)膜血管中的血紅蛋白或色素上皮細(xì)胞吸收能量轉(zhuǎn)換為熱能，引發(fā)組織凝固性壞死，在光凝區(qū)形成視網(wǎng)膜瘢痕，進(jìn)而封閉裂孔[18]。與鞏膜外冷凝術(shù)相比，視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)具有組織反應(yīng)輕、PVR 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低、能量更易控制等優(yōu)勢(shì)。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可于24 h 內(nèi)迅速起效，增強(qiáng)視網(wǎng)膜的貼附作用。有學(xué)者對(duì)以上兩種方法進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)效果可能優(yōu)于鞏膜外冷凝術(shù)，且能降低術(shù)后黃斑前膜的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

在實(shí)際操作中，鞏膜外冷凝術(shù)和視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)具需要聯(lián)合其他手術(shù)來(lái)平伏脫離的視網(wǎng)膜，促進(jìn)裂孔封閉。目前，臨床常用的RRD 手術(shù)方式包括PR、SB、PPV。PR 將膨脹的氣泡注入玻璃體腔，通過(guò)氣體使視網(wǎng)膜復(fù)位；SB 在眼球周圍放置1 條硅膠帶，通過(guò)收縮硅膠帶及聯(lián)合鞏膜外墊壓塊的使用，減少眼內(nèi)玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽引力；PPV 通過(guò)玻切頭在直視下切除玻璃體，消除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉，通過(guò)氣液交換清除視網(wǎng)膜脫離區(qū)域內(nèi)的視網(wǎng)膜下液，采用冷凝、激光封閉裂孔，配合氣體、硅油等填塞物促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。

3.1 PR

PR 的治療原理是利用不同類型、不同濃度膨脹氣體的膨脹系數(shù)、半衰期及表面張力等特性不同，根據(jù)裂孔的不同形態(tài)，選擇合適量、濃度及種類的氣體，注入玻璃體腔形成氣泡，配合特殊體位使氣泡形成塞子樣，從而堵塞裂孔，使脫離的視網(wǎng)膜復(fù)位，同時(shí)配合冷凝或激光，促進(jìn)脫離的視網(wǎng)膜發(fā)生粘附。玻璃體注氣操作時(shí)應(yīng)避免出現(xiàn)過(guò)多的小氣泡，這些小氣泡可能會(huì)通過(guò)較大的視網(wǎng)膜裂孔或卷曲的裂孔邊緣進(jìn)入視網(wǎng)膜下，導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位失敗。從20 世紀(jì)80 年代中期Dominguez 等[20]和Hilton 等[21]開(kāi)始使用PR 配合特殊體位治療RRD患者以來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于PR的報(bào)道越來(lái)越多。2019年，Jung 等[22]報(bào)道，采用PR 進(jìn)行RRD 一期修復(fù)，治療成功率約75%。相比其他視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)，PR操作更加簡(jiǎn)便且風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低[23]。對(duì)于上方、新鮮的視網(wǎng)膜裂孔，PR 具有一定的優(yōu)勢(shì)，首次手術(shù)成功率可達(dá)93.55%，多次手術(shù)成功率可達(dá)99.00%[24]。2016 年，唐愷等[25]對(duì)29 例裂孔位于4 點(diǎn)至8 點(diǎn)水平線以上的RRD 患者進(jìn)行了PR 治療，將0.3～0.6 ml 惰性氣體C3F8注入患者玻璃體腔，視網(wǎng)膜復(fù)位后，采用視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)封閉裂孔，隨訪3 個(gè)月至1 年，結(jié)果一次注氣復(fù)位成功率接近80%。馬娟等[26]將64 例RRD 患者隨機(jī)分為觀察組（采用PR 治療）與對(duì)照組（采用傳統(tǒng)顯微外路手術(shù)治療），術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組一次復(fù)位成功率達(dá)90.63%，且術(shù)后最佳矯正視力優(yōu)于對(duì)照組。一般情況下，2 次注氣治療后視網(wǎng)膜仍未復(fù)位的患者，可考慮采用SB 或PPV 治療。史庭坤等[27]對(duì)行PR 治療的27 例RRD 患者（其中包括4例復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離患者）術(shù)后隨訪6～24 個(gè)月，結(jié)果一次手術(shù)復(fù)位率為74.1%，二次手術(shù)復(fù)位率為25.9%，7 只眼二次手術(shù)后復(fù)發(fā)改行SB、PPV 治療后成功復(fù)位。

PR 雖然操作簡(jiǎn)單，但對(duì)裂孔發(fā)生位置、視網(wǎng)膜脫離范圍、玻璃體增殖情況及患者體位的要求均較高，術(shù)后需要密切隨訪。二次手術(shù)后視網(wǎng)膜仍無(wú)法復(fù)位的患者應(yīng)及時(shí)更改手術(shù)方式，以促使視網(wǎng)膜盡快復(fù)位。

3.2 SB

SB 的治療原理是通過(guò)鞏膜環(huán)扎（穿過(guò)4 條直肌下，將硅膠環(huán)扎帶縫合固定于鞏膜，使裂孔位于嵴前或嵴上）、鞏膜外加壓（利用硅膠海綿、硅膠塊縫壓鞏膜減少玻璃體對(duì)裂孔的牽拉，根據(jù)裂孔的大小選擇合適大小的墊壓物）或兩種方式聯(lián)合使用在鞏膜和脈絡(luò)膜中形成向內(nèi)凹陷，減少裂孔周圍視網(wǎng)膜上玻璃體的牽引力，進(jìn)而促進(jìn)裂孔封閉并使視網(wǎng)膜復(fù)位。目前，有多種形狀和類型的硅膠帶、硅海綿可用于SB，且術(shù)中一般采用鞏膜外冷凝術(shù)封閉裂孔。SB 治療過(guò)程中，需根據(jù)裂孔大小及形狀進(jìn)行定位，將合適大小的硅膠塊、硅海綿縫合至撕裂或孔洞后方對(duì)應(yīng)的鞏膜上，并通過(guò)檢影鏡判斷墊壓脊的形態(tài)及裂孔封閉效果。

對(duì)于屈光間質(zhì)較透明，單個(gè)或同一緯度多個(gè)裂孔的RRD 患者，SB 的視網(wǎng)膜復(fù)位率較高且并發(fā)癥較少[28]。對(duì)于合并視網(wǎng)膜增殖的RRD 患者，根據(jù)裂孔的大小、部位及增殖情況，部分患者也可采用SB 治療。楊瓊等[29]對(duì)合并視網(wǎng)膜下增殖且已經(jīng)累及黃斑區(qū)的RRD 患者，在全身麻醉下行SB 治療，術(shù)后視網(wǎng)膜一次復(fù)位率達(dá)96%，且最佳矯正視力均較術(shù)前明顯提升，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

雖然SB 的成功率較高，但由于環(huán)扎的作用，患者術(shù)后容易出現(xiàn)屈光狀態(tài)改變、前節(jié)缺血、眼壓持續(xù)升高等并發(fā)癥。張鵬飛等[30]比較了32 例RRD患者SB 術(shù)前、術(shù)后的最佳矯正視力及眼軸、角膜曲率等屈光參數(shù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的變化。我國(guó)學(xué)者近年來(lái)采用不放液、僅外加壓裂孔區(qū)的最小量鞏膜外墊壓術(shù)，亦取得了很好的實(shí)際效果，該方法同時(shí)減少了因環(huán)扎引起的并發(fā)癥。何廣輝等[31]回顧性分析了27 例單個(gè)撕裂孔R(shí)RD 患者的臨床資料，所有患者行最小量SB，同時(shí)行鞏膜穿刺引流視網(wǎng)膜下液并聯(lián)合玻璃體腔注入無(wú)菌空氣0.4～0.8 ml，術(shù)后隨訪7～12 個(gè)月，所有患者眼壓正常，無(wú)明顯并發(fā)癥。

SB 的治療效果依賴于雙目間接眼底鏡、多種類型的扣帶及冷凍探頭的使用，且對(duì)眼科醫(yī)師的操作要求較高，是一項(xiàng)較難掌握的技術(shù)。如果眼科醫(yī)師未熟練掌握眼底鏡操作技術(shù)或?qū)σ暰W(wǎng)膜裂孔的定位、環(huán)扎帶選擇等經(jīng)驗(yàn)不足，手術(shù)成功率會(huì)明顯降低。楊瓊等[32]對(duì)北京同仁醫(yī)院的42 例SB 治療失敗的RRD 患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)首次SB 失敗的主要原因包括墊壓脊位置偏移、術(shù)中視網(wǎng)膜裂孔被遺漏、使用不合適的外加壓物及墊壓脊高度不夠，均與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作技巧有關(guān)。

近年來(lái)，臨床上開(kāi)始同時(shí)使用非接觸廣角觀察系統(tǒng)和玻璃體切除穿刺口光纖照明系統(tǒng)直接觀察眼底。這為SB 增加了顯微手術(shù)和間接眼底鏡操作上的優(yōu)勢(shì)，并可減少因反復(fù)取戴間接檢眼鏡而可能帶來(lái)的感染風(fēng)險(xiǎn)，且利于術(shù)者更清晰地觀察裂孔位置。李恩輝等[33]的報(bào)道認(rèn)為，與常規(guī)SB 相比，顯微鏡下外路手術(shù)操作相對(duì)容易且安全有效，適用于基層醫(yī)院無(wú)法熟練使用間接檢眼鏡的醫(yī)師。江海波等[34]利用23G 玻切光源聯(lián)合非接觸廣角系統(tǒng)對(duì)28 例RRD患者行SB 治療，術(shù)后12 個(gè)月患者最佳矯正視力明顯提高，一次手術(shù)復(fù)位率達(dá)96.4%，僅1 例患者出現(xiàn)放液后局部視網(wǎng)膜下出血，2 例術(shù)后繼發(fā)青光眼，無(wú)眼內(nèi)炎發(fā)生。雖然這種手術(shù)方法的原發(fā)性視網(wǎng)膜復(fù)位率很高，但外科醫(yī)師必須密切關(guān)注因鞏膜穿刺孔引起的術(shù)后感染問(wèn)題。

3.3 PPV

近年來(lái)，PPV 發(fā)展迅速。對(duì)于后極部視網(wǎng)膜裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離、并發(fā)嚴(yán)重PVR、合并脈絡(luò)膜脫離等復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離，PPV 是多數(shù)眼科醫(yī)師的第一選擇。所有類型的PPV 均需要3 個(gè)鞏膜孔（位于角膜緣后3.5～4.0 mm 處），分別用于灌注、光纖導(dǎo)光和玻璃體切割器。造孔后，用高速切割機(jī)切割并吸出玻璃體，注入平衡鹽溶液以補(bǔ)償玻璃體體液的損失，盡可能將玻璃體切除干凈，特別是變性帶及視網(wǎng)膜裂孔周圍的玻璃體，以消除玻璃體對(duì)撕裂處周圍視網(wǎng)膜的牽引力，引流視網(wǎng)膜下液，鞏膜外冷凝或視網(wǎng)膜激光封閉裂孔及視網(wǎng)膜變性區(qū)，注入消毒空氣、惰性氣體、硅油等物質(zhì)使脫離的視網(wǎng)膜平伏。隨著基于小切口玻璃體切割手術(shù)的PPV于21 世紀(jì)00 年代被推出，PPV 成為治療RRD 患者的熱門選擇。玻璃體切割適應(yīng)證很廣，對(duì)于玻璃體大量積血、巨大裂孔、黃斑裂孔、嚴(yán)重PVR 等嚴(yán)重RRD 患者均可采用，合并嚴(yán)重白內(nèi)障的患者可聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)同時(shí)進(jìn)行，這是PR 及SB無(wú)法實(shí)現(xiàn)的[35]。PPV 術(shù)中一般需使用玻璃體腔填充物。目前，臨床上常用的玻璃體腔填充物包括消毒空氣、惰性氣體、硅油、重硅油等。氣體填充的優(yōu)點(diǎn)在于氣體的可吸收性，惰性氣體可在眼內(nèi)保存達(dá)2 個(gè)月之久（如C3F8）。張英等[36]利用25G PPV聯(lián)合空氣填充治療30 例RRD 患者，術(shù)后1 周視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)97%，所有病例均未出現(xiàn)眼內(nèi)炎、玻璃體積血、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。程育宏等[37]利用PPV 聯(lián)合空氣填充的方式治療上方裂孔復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的患者，一期視網(wǎng)膜復(fù)位率為87%，最終視網(wǎng)膜復(fù)位率為100%，且發(fā)現(xiàn)該治療方式具有并發(fā)癥少、術(shù)后俯臥時(shí)間段等優(yōu)點(diǎn)。李君等[38]將192 例行PPV 聯(lián)合惰性氣體填充的RRD 患者隨機(jī)分為面向下體位組和可調(diào)節(jié)體位組，結(jié)果兩組的一次性手術(shù)復(fù)位率、眼壓升高、繼發(fā)黃斑前膜發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。硅油填充在一定程度上提高了PPV 的成功率，特別是對(duì)于復(fù)雜RRD 患者具有明顯優(yōu)勢(shì)。楊麗青等[39]的研究表明，PPV 聯(lián)合硅油填充術(shù)的視網(wǎng)膜一次復(fù)位率和手術(shù)安全性均較高。但術(shù)后患者需長(zhǎng)期保持特殊體位、需二次手術(shù)取出硅油及硅油乳化繼發(fā)青光眼等均是其缺點(diǎn)，且長(zhǎng)期硅油填充不僅會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，還會(huì)降低視網(wǎng)膜厚度，影響患者的視力恢復(fù)[40]。鄒博[41]的研究認(rèn)為，PPV 聯(lián)合硅油填充術(shù)后發(fā)生高眼壓可能與患者屈光狀態(tài)、有無(wú)晶狀體、硅油是否乳化及進(jìn)入前房等有關(guān)。

對(duì)于下方裂孔、PVR 嚴(yán)重或不能耐受長(zhǎng)期俯臥位的RRD 患者，重硅油是一種理想的術(shù)后填充物。王爽等[42]回顧性分析了30 例接受PPV 聯(lián)合重硅油填充術(shù)的復(fù)雜RRD 患者的手術(shù)情況，最終重硅油取出后，視網(wǎng)膜復(fù)位率達(dá)90%，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。高瑞瑩等[43]采用PPV 聯(lián)合重硅油填充治療極重度PVR 患者，亦得到了滿意的手術(shù)復(fù)位率，所有13 例患者術(shù)后視力均得到不同程度的提升，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者，國(guó)內(nèi)外大量研究均證實(shí)，PPV 聯(lián)合內(nèi)界膜剝除、覆蓋、填塞等手術(shù)方式均可有效促進(jìn)黃斑裂孔解剖復(fù)位，利于恢復(fù)最佳矯正視力[44-47]。

盡管PPV 是RRD 修復(fù)的主要方法之一，但如果玻璃體被移除，再次發(fā)生RRD，則眼睛極易發(fā)展為伴有PVR 的大皰性RRD。因此，需在綜合考慮所有治療方案的基礎(chǔ)上慎重選擇PPV。

3.4 手術(shù)方式的選擇

以上3 種手術(shù)方法各有優(yōu)劣，均存在一定的復(fù)發(fā)率，需針對(duì)患者的具體病情選擇合適的手術(shù)方式或聯(lián)合手術(shù)方式。目前，PPV 聯(lián)合SB 在臨床上較為常見(jiàn)。但采用PPV 聯(lián)合PR 治療的RRD 患者，同時(shí)聯(lián)合鞏膜環(huán)扎的利弊如何，臨床上說(shuō)法不一。

有學(xué)者研究認(rèn)為，PPV 聯(lián)合SB 可有效提高RRD 患者的一次手術(shù)成功率，尤其是下方裂孔引起的RRD[48]。單將成等[49]認(rèn)為，對(duì)于復(fù)雜RRD（如合并脈絡(luò)膜脫離型等），PPV 聯(lián)合SB 是相對(duì)安全有效的，不僅視網(wǎng)膜復(fù)位率高，且術(shù)后并發(fā)癥少，再次手術(shù)率低。

也有人認(rèn)為PPV 聯(lián)合SB 不僅會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)法有效提高手術(shù)成功率。Boscia 等[50]認(rèn)為RRD 患者術(shù)后脫離視網(wǎng)膜的復(fù)位率與是否聯(lián)合SB 無(wú)關(guān)，PPV 是否聯(lián)合SB 不會(huì)影響一次手術(shù)復(fù)位率和最終復(fù)位率。

綜上所述，雖然RRD 修復(fù)的理想方法尚未建立，但前幾代眼科醫(yī)師的示范性工作為我們提供了多種有效的選擇：SB、PR 和PPV。這3 種方法均可以確保視網(wǎng)膜復(fù)位，保護(hù)視覺(jué)功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生，但每種方法在特定患者中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。本研究提供了大量信息，有助于RRD患者的手術(shù)決策和個(gè)性化治療。此外，生物膠填充[51-52]、脈絡(luò)膜上腔注射透明質(zhì)酸鈉[53]、透明質(zhì)酸水凝膠新型玻璃體填塞物[54]等新型治療手段也在日益發(fā)展。雖然目前尚無(wú)指南明確各手術(shù)的適應(yīng)證，但眼科醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前、術(shù)中仔細(xì)尋找所有可能的裂孔，首選手術(shù)量最小且一次性成功率高、并發(fā)癥少和患者最能接受的術(shù)式，使患者利益最大化。