侯思聰，王東玲，杭慶雷

（揚州大學醫(yī)學院 江蘇 揚州 225009）

目前，國際醫(yī)學教育正經歷第三代改革，把有針對性地培養(yǎng)醫(yī)學生的勝任力作為教育目標，世界醫(yī)學課程模式也在逐步由以知識結構和過程為基礎的模式向以勝任力為基礎的方向演變。本科臨床醫(yī)學專業(yè)是我國醫(yī)學教育的基礎，對“5+3”為主體的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式的建立健全具有重要意義，因此如何保證并提高醫(yī)學生培養(yǎng)質量已成為醫(yī)學教育研究者共同關注的問題。2020 年國務院辦公廳發(fā)布的《關于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見》明確指出“以新理念謀劃醫(yī)學發(fā)展，以新定位推進醫(yī)學教育發(fā)展，以新內涵強化醫(yī)學生培養(yǎng)，以新醫(yī)科統(tǒng)領醫(yī)學教育創(chuàng)新”的醫(yī)學教育改革原則，提出了更高水平的、具有中國特色的醫(yī)學人才培養(yǎng)體系要求，明確了我國醫(yī)學教育改革的主要方向。臨床實踐是本科醫(yī)學人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，是醫(yī)學生角色轉化及臨床醫(yī)生勝任力培養(yǎng)的關鍵階段，國家《關于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)改革的意見》就已明確肯定了臨床實踐教學環(huán)節(jié)的重要性。然而縱觀目前的臨床實踐教學，由于仍較多地沿用傳統(tǒng)教學模式，學生學習興趣下降、教學效果不理想的問題日益突出。因此，探討如何提高臨床實踐教學質量在醫(yī)學生勝任力的培養(yǎng)過程中具有重要意義。

1 我國高校臨床實踐教學的現(xiàn)狀

醫(yī)學本科生完成基礎醫(yī)學課程學習后，進入橋梁課程和臨床課程的學習，即傳統(tǒng)的理論加見實習模式，這是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維和技能的關鍵階段，也是醫(yī)學生職業(yè)精神和道德素養(yǎng)培育的重要時期。傳統(tǒng)的臨床實踐教學模式在多年的運行中積累了豐富的經驗，取得了一定的成績，培養(yǎng)了大批優(yōu)秀的臨床醫(yī)師。然而隨著國家對醫(yī)學教育發(fā)展改革的最新要求，我們不難發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的臨床實踐教學模式正面臨困境，主要存在以下幾方面的問題。首先，隨著醫(yī)療改革及現(xiàn)行各項醫(yī)療制度不斷推進、醫(yī)患關系日益復雜化等原因，導致醫(yī)學生實踐過程中參與臨床觀摩、技能操作、書寫醫(yī)療文書等醫(yī)療活動的機會減少，部分帶教老師在此背景下可能出現(xiàn)被動回歸實踐教學過程的主體地位、增加理論知識比重或單純進行技能操作等教學示范，從而使學生的參與度進一步降低，出現(xiàn)學習興趣下降、實踐能力薄弱、自主分析及解決問題能力不足等問題。其次是實踐教學過程管理中存在的問題，如部分臨床老師未能按照大綱要求具體規(guī)劃、合理安排帶教內容，而選擇按照臨床實際診療情況隨機選擇病例進行帶教，缺乏計劃性和系統(tǒng)性。同時由于部分學生理論知識掌握不夠牢靠，導致其在短時間內難以理解帶教的臨床實踐內容，實踐內容與理論知識銜接困難。此外，就臨床實踐的具體內容而言，除培養(yǎng)基礎臨床技能和臨床診治思維以外，良好的醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)患溝通技巧也是臨床實踐過程中的必要環(huán)節(jié)，而這在臨床帶教中也往往容易被忽視。最后是臨床實踐過程中的考核評價體系也有待完善。雖然Mini-CEX、DOPS 及SOAP這三種臨床實踐教學形成性評價的模式已在多數(shù)教學單位開展，但對于實踐教學階段形成性評價的實施方案及科學規(guī)范的評價體系還有待進一步研究。因此，如何推進以勝任力為導向、以培養(yǎng)質量為核心的臨床實踐教學體系是教育工作者需要探究的重要命題。

2 基于BOPPPS 的教學模式應用于臨床實踐教學的改革及成效

目前臨床實踐教學環(huán)節(jié)的教學模式在國內外應用較為廣泛、效果評價較好的主要是BOPPPS 模式[1]。該教學模式是加拿大教師技能培訓體系的關鍵理論，強調學生在教學活動中的主體地位，對教學過程進行科學分解后，通過師生互動、強化訓練和教學反饋，達成既定的課程教學目標和教學效果。具體來說，BOPPPS 教學模式將教學過程依次分為以下6 個階段：導入、目標、前測、參與式學習、后測和總結。BOPPPS 模塊式教學在我國起步相對較遲，根據(jù)近年的研究報道，其在臨床實踐教學過程中已相繼出現(xiàn)成功應用的案例。醫(yī)學生在見習和實習過程中，通過理論回顧、設定場景下的反復操練、及時的反饋改進，實現(xiàn)了理論知識與臨床實踐的有機融合，大幅度提升了臨床實踐效果。下面本文將介紹BOPPPS 的標準教學模式在我國臨床實踐教學中的具體模塊化內容，并分析該模式在應用過程中教學改革的相關內容及啟示，相信對提升實踐教學質量具有重要的參考意義。

2.1 實踐教學過程中目標體系的建立

①導入：即課程的引入環(huán)節(jié)。實踐教學活動中，帶教老師首先會根據(jù)大綱要求結合相應科室常見病例提前確定帶教內容，通過選擇合適的導入環(huán)節(jié)，激發(fā)學生學習興趣，引導其進入核心教學內容。導入環(huán)節(jié)的要求是緊密圍繞核心教學目標，其形式可多種多樣，常見的有案例導入、事件導入、視頻導入、復習導入等，導入環(huán)節(jié)最后也可提出與教學主題相關的問題引導學生。在實踐教學體系中，部分高校會同步建立臨床技能考核及職業(yè)醫(yī)師技能操作視頻內容的網(wǎng)絡平臺，教學醫(yī)院的相關科室可將教學內容與技能操作視頻內容關聯(lián)后作為導入環(huán)節(jié)的一部分。同時部分高校在BOPPPS 教學模式的基礎上，開展聯(lián)合MOOC、SPOC、微課等線上方式的混合式教學，通過整合優(yōu)勢網(wǎng)絡資源，進一步提高學生學習的主動性和積極性[2]。此外，本部分的教學模式也有基于翻轉課堂的相關報道，重在引導學生在實踐培訓前自主復習相關基本理論知識，為提升學生臨床知識的內化能力提供保障[3]。②目標：即明確教學過程的目標和預期結果。實踐教學的課程目標不僅應是教師關注的重點，還是在教學活動中需要明確告知學生的重點內容。臨床實踐教學過程中，教師根據(jù)不同維度設定課程目標，如理論知識目標、技能操作目標、醫(yī)學素養(yǎng)目標等，同時需進行目標分層，如記憶、理解、應用、分析等，從而使學生充分明確后續(xù)教學環(huán)節(jié)的學習方向及教學側重點，同時教師也能更好地針對教學目標設計并不斷改進教學方法，提升實踐教學質量。BOPPPS 教學模式強調了直面教學目標的理念，通過不斷對其余五大模塊的設計、改進，促進既定教學目標的達成。

2.2 實踐教學體系的過程管理

①前測：即在學習目標建立的基礎上進行學情檢測。前測這一環(huán)節(jié)在臨床實踐帶教過程中往往以問卷、測試、討論等形式開展，有助于帶教老師提前了解學生對基礎知識的掌握程度，及時對帶教內容進行調整與改進，并通過個性化授課達到更好的教學效果。這是BOPPPS 教學模式中“以學生為中心”的理念在實踐教學過程中的體現(xiàn)，通過前測摸底的結果對不同帶教小組學生因材施教、按需施教，師生的共同參與、緊密配合也為后續(xù)的參與式學習模塊奠定了良好基礎。②參與式學習：即通過師生互動，共同參與教學核心內容學習，是BOPPPS 模式應用于實踐教學的核心過程。臨床見習、實習帶教過程往往是分小組開展，教師通過豐富的教學資源營造輕松的學習環(huán)境，引導并鼓勵學生以小組討論、情景模擬、技能操作等形式參與到教學過程中，加強師生互動交流，實現(xiàn)既定的教學目標。近年來，BOPPPS 模型下基于成果導向教育（OBE）理念的混合式教學模式也被證明在臨床醫(yī)學專業(yè)課程教學改革中取得了良好成效，其強調以勝任力為導向、學生為主體的理念為基于BOPPPS 模式的臨床實踐教學改革提供了新策略及方向[4]。此外，BOPPPS 基礎上聯(lián)合翻轉課堂的混合式教學模式也被證實在臨床見習中有利于培養(yǎng)學生的臨床思維，提升教學效果及教學滿意度。具體說來，在師生互動式學習這一核心環(huán)節(jié)中聯(lián)合翻轉課堂的教學模式可以更好地融合兩者的優(yōu)勢：BOPPPS 模式中前序模塊的教學環(huán)節(jié)實現(xiàn)了理論知識復習與學習過程的前移，為翻轉課堂在本模塊的開展鋪墊了良好基礎；與此同時，翻轉課堂還與BOPPPS 模式中師生互動式學習這一核心環(huán)節(jié)共通互補，對提高實踐教學質量具有重要的現(xiàn)實意義。參與式學習階段的實踐教學模式大多是以小組形式開展、以案例為基礎的教學，病例的選擇要求盡可能融合基本理論、臨床技能、課程思政等多維度內容的臨床常見經典案例。部分院校將線上到線下平臺、雨課堂平臺借鑒到本模塊的教學過程中，也被證實可以提高學習效率、加強師生互動、提升教學滿意度[5-6]。

2.3 實踐教學體系中的考核評價

①后測：即教學環(huán)節(jié)結束后評估既定教學目標的完成情況。臨床實踐培訓中后測的形式常采用形成性評價方式，包括Mini-CEX、DOPS、SOAP 病歷、虛擬情境法、問題法等，帶教老師及時分析學生的學習效果，促進教學過程的改進和完善。②總結：即教師對本次實踐帶教的重點內容進行回顧整理，并引出下次帶教內容的相關知識點，具有承前啟后的作用。其不僅可以對本次課程的目標完成情況進行反饋分析，還可對下次的教學過程提出新要求，從而調動學生自主學習的積極性、提高其崗位勝任力，同時也可以幫助教師逐步優(yōu)化教學。部分院校在臨床技能培訓過程中基于BOPPPS 教學模式，對評價方式進行創(chuàng)新探索，引入了CIPP 全程性培訓效果評估模型，融合了形成性評價、終結性評價和診斷性評價，使參與人員獲得全方位的有效反饋，實現(xiàn)了教學和評價的良性循環(huán)[7]。

3 以BOPPPS 為基礎的高校臨床實踐教學模式的不足

BOPPPS教學模式在臨床實踐教學過程中的應用進一步強化了“以學生為主體”的教學理念，通過不斷改進教學環(huán)節(jié)設計、靈活運用多種教學手段，有效促進了師生互動式教學質量的提升，促進課程目標達成。目前基于BOPPPS臨床實踐教學模式的應用現(xiàn)狀來看，仍有不足之處，有待進一步改革完善。①豐富臨床實踐教學活動資源：各教學醫(yī)院應進一步加強現(xiàn)代教學設備的建設，加快完善網(wǎng)絡學習平臺并與傳統(tǒng)線下模式有機整合，為醫(yī)學生綜合能力培養(yǎng)提供基礎保障。②不斷強化以學生為中心的理念：根據(jù)課程目標開展良好的參與式學習是BOPPPS 教學模式的核心精髓，這要求教師設計的教學方式要具有針對性并能及時根據(jù)教學情況調整，時刻關注如何引導學生全方位參與教學過程、達到課程目標。③加強師資培訓：臨床帶教老師用于教學工作的時間和精力有限，合理組織有關BOPPPS 教學理論、教學設計，并提供反饋指導對于提高此模式在臨床實踐中的教學效果顯得尤為重要，因此探索適合的臨床教師培訓體系并實現(xiàn)同質化管理，對促進臨床實踐教學改革的可持續(xù)發(fā)展尤為重要。④改進評價考核體系：學生是否達到教學目標是BOPPPS 教學效果評價的主體內容，但實際執(zhí)行過程中，我們不難發(fā)現(xiàn)這一標準具有局限性，也并不能據(jù)此對教師做出客觀全面的評價。因此如何在此模式下建立對師生的全方位評價方案及評價體系是臨床實踐教學研究的熱點。

4 結語

BOPPPS教學模式在臨床實踐教學中的應用可以加強學生內化理論知識的能力，有利于培養(yǎng)學生的臨床思維。在教學過程中，不同模塊間的起承轉合可以充分調動學生學習的主動性，提升自主學習意識，培養(yǎng)其分析問題、解決問題的能力，提升學生的綜合素質。我們相信，BOPPPS 教學模式在臨床實踐教學活動中經過不斷探索和實踐，未來將在提升醫(yī)學人才培養(yǎng)質量中發(fā)揮更大的作用。