崔祥祥 鄭冰潔 陳茜嵐 楊蕓 周行 錢秋芳

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院皮膚科,上海 200062)

頭癬是指真菌感染頭皮和頭發(fā)所致的疾病,常見于青春期前兒童,部分研究發(fā)現(xiàn)男童患病率高于女童[1-2]。頭癬通過頭皮接觸致病性皮膚癬菌而致病。真菌感染途徑包括直接接觸感染者、動(dòng)物,或接觸受污染的物品,如梳子、帽子等。頭癬包括白癬、黃癬、黑點(diǎn)癬、膿癬4種類型。

膿癬可以由白癬和黑點(diǎn)癬演變而來,原因可能是機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的強(qiáng)烈免疫反應(yīng)。膿癬常見的致病菌為犬小孢子菌和須癬毛癬菌[3],主要和飼養(yǎng)寵物密切相關(guān)。膿癬典型表現(xiàn)為炎癥性斑塊伴膿皰、厚痂形成和滲液。首發(fā)表現(xiàn)可能為化膿性毛囊炎,伴觸痛或疼痛。膿癬臨床癥狀有時(shí)不典型,易導(dǎo)致誤診、漏診,進(jìn)而延誤治療,增加瘢痕形成和永久性禿發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。除了影響外觀,也會(huì)對(duì)患兒心理造成嚴(yán)重影響。為提高臨床醫(yī)生對(duì)兒童膿癬的了解,本研究對(duì)2017-2022年我院皮膚科確診的20例兒童膿癬患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國頭癬診斷和治療指南》(2018年修訂版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]:①頭皮浸潤性或隆起性炎性腫塊或群集毛囊性小膿皰,患區(qū)毛發(fā)松動(dòng);皮膚鏡表現(xiàn)結(jié)合伍德燈檢查。②真菌學(xué)檢查陽性,包括真菌鏡檢陽性和/或真菌培養(yǎng)分離到皮膚癬菌,推薦鏡檢同時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)。③排除頭皮脂溢性皮炎、銀屑病、斑禿、紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、拔毛癖等疾病。

1.2 一般資料

本研究納入2017-2022年上海市兒童醫(yī)院門診就診的20例兒童膿癬患兒。其中,男性患兒13例,女性患兒7例;年齡2～12歲,平均年齡5歲;就診時(shí)病程7～60 d,平均27 d;其中2例來源于農(nóng)村,18例來源于城市。19患兒有寵物接觸史,其中接觸貓10例,接觸犬6例,接觸兔子3例。1例有足癬患兒接觸史。

1.3 研究方法

收集所有患兒的病史資料、皮損表現(xiàn)(包括分布部位、表現(xiàn)、脫發(fā)情況等)、臨床照片、真菌學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療、隨訪情況均被詳細(xì)記錄。

真菌學(xué)檢查 真菌熒光染色:0.9%氯化鈉溶液清潔局部,75%酒精消毒,取斷發(fā)、殘根、鱗屑等置于載玻片上,滴1滴熒光液顯微鏡下直接鏡檢。鏡檢發(fā)現(xiàn)發(fā)內(nèi)孢子、菌絲和發(fā)外成堆孢子為陽性。真菌培養(yǎng):取患兒斷發(fā)、毛發(fā)殘根、頭皮鱗屑或膿性分泌物接種于沙堡弱葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行真菌培養(yǎng),接種的平板放至28 ℃恒溫孵箱中孵育2周。每日觀察平板形態(tài),平板疑似有真菌生長,對(duì)此真菌進(jìn)行純分和質(zhì)譜儀鑒定。

治療期間,患兒每2周復(fù)診1次。根據(jù)臨床表現(xiàn)和真菌學(xué)檢查,指導(dǎo)后續(xù)治療。療程結(jié)束后,結(jié)合臨床表現(xiàn)及真菌鏡檢和/或真菌培養(yǎng)結(jié)果綜合判定療效。真菌學(xué)檢查陰性后停藥,停藥后連續(xù)2～3次真菌學(xué)檢查陰性后方判治愈。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

典型的膿癬多表現(xiàn)為癰樣膿腫、單發(fā)或多發(fā)、半球狀、質(zhì)軟、有壓痛。膿腫破潰后表面可見大量黃色膿液合并有混合痂,表面常伴有斷發(fā)(見圖1A、B)。也有些不典型的臨床表現(xiàn):開始表現(xiàn)為局部頭皮少量白色鱗屑,常誤診為脂溢性皮炎(見圖1C);隨著病情的進(jìn)展可表現(xiàn)為多發(fā)粟米大小紅色丘疹、膿皰、基底炎性浸潤,有壓痛損害,易誤診為毛囊炎(見圖1D)。但仔細(xì)觀察,可見少量斷發(fā)。有些則表現(xiàn)為大片隆起性紅斑塊,其上方見密集的膿皰。表現(xiàn)為毛囊性膿皰性紅色斑塊,呈現(xiàn)出蜂窩煤樣分布(見圖1E)。部分患兒表現(xiàn)為多發(fā)小膿腫和毛囊性膿皰性紅斑塊同時(shí)存在白癬,部分膿腫破潰結(jié)痂,可見斷發(fā)和殘根(見圖1F)。

2.2 菌原學(xué)結(jié)果

20例患兒中,真菌熒光染色鏡檢陽性20例、真菌培養(yǎng)陽性18例。感染菌株中,犬小孢子菌8例,須癬毛癬菌6例,石膏樣小孢子菌2例,趾間毛癬菌1例,近平滑念珠菌(見圖2B)1例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

20例膿癬患兒中白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常(4～10)×109/L 8例,(10～15)×109/L 10例;(16～20)×109/L 1例;20×109/L 以上1例;C反應(yīng)蛋白:升高14例(正常值0～8 mg/L);肝、腎功能都正常。

2.4 治療方法

所有患兒給予潑尼松1 mg·kg-1·d-1,分兩次口服,連續(xù)口服并逐漸減量用1～4周?？诜}酸特比萘芬片(規(guī)格250 mg/片),劑量:體重<20 kg,每日62.5 mg;20～40 kg,每日125 mg;療程6～12周。根據(jù)血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白結(jié)果給予頭孢類抗生素治療1周左右。局部外用聯(lián)苯芐唑乳膏1天1次;每天用2%的酮康唑洗頭;每周剪頭發(fā)1次;同時(shí)對(duì)患兒接觸或使用過的理發(fā)工具、毛巾、枕套、衣服等進(jìn)行煮沸消毒。

2.5 療效和隨訪

所有患兒在6～12周內(nèi)均臨床治愈,部分見圖2C～H。1例有胃部不適,余未見不良反應(yīng)。治愈者停藥時(shí)19例出現(xiàn)了萎縮性瘢痕。治愈者停藥后隨訪半年,局部毛發(fā)逐漸增多。

3 討 論

膿癬是一種主要由親土性或親動(dòng)物性的皮膚癬菌侵犯毛發(fā)、毛囊及其周圍組織,發(fā)生明顯炎癥反應(yīng)的頭癬。膿癬發(fā)病初期癥狀常不典型,易誤診為頭皮毛囊炎、脂溢性皮炎等。隨著病情進(jìn)展,膿癬多表現(xiàn)疼痛、腫脹、炎癥性腫塊并伴發(fā)脫發(fā),也可表現(xiàn)為彌漫性斑片狀脫發(fā)與分散性膿皰共存,易與濕疹、頭皮癤腫、癰和斑禿等相混淆。膿癬誤診后臨床醫(yī)生常予抗生素或切開排膿治療,延誤治療,繼而易導(dǎo)致永久性禿發(fā)及瘢痕。

膿癬由于人源性真菌的炎癥反應(yīng)小,親動(dòng)物的炎癥反應(yīng)更為強(qiáng)烈,常伴有局部淋巴結(jié)腫大、疼痛和癬菌疹。本文19例膿癬與動(dòng)物相關(guān)且城市發(fā)生率明顯高于農(nóng)村,可能與城鄉(xiāng)人口流動(dòng)和城市寵物盛行相關(guān)。20例膿癬的平均發(fā)病年齡是5歲,與文獻(xiàn)報(bào)道頭癬好發(fā)于3～7歲兒童相符[6]。頭癬容易發(fā)生在此年齡階段可能是由于皮脂分泌不足、頭皮脂肪酸減少和pH值升高,從而促進(jìn)了皮膚真菌的定植和隨后的感染[7]。膿癬男孩發(fā)生率高于女孩,可能與男孩更喜歡運(yùn)動(dòng)、與動(dòng)物接觸和不太注意個(gè)人衛(wèi)生相關(guān)[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)犬小孢子菌、須癬毛癬菌是兒童膿癬的主要致病菌,與文獻(xiàn)報(bào)道[9]上海地區(qū)引起膿癬的親動(dòng)物皮膚癬菌相吻合。文獻(xiàn)報(bào)道石膏樣小孢子菌和趾間毛癬菌在兒童膿癬中也比較常見[10-11],本文報(bào)道的膿癬中2例由石膏樣小孢子菌引起,1例患兒可能因接觸足癬而感染趾間毛癬菌,故切斷趾間毛癬菌的傳染源足癬、手癬等對(duì)預(yù)防膿癬也具有重要意義。值得注意的是,本研究中1例患兒是由近平滑念珠菌感染導(dǎo)致。近平滑念珠菌在自然界中廣泛分布,存在于健康人的皮膚表面、黏膜、指甲等部位。近平滑念珠菌更易導(dǎo)致淺表感染,主要是念珠菌性甲病、毛囊炎、鱗屑性紅斑等。但其導(dǎo)致的皮膚深部真菌感染國內(nèi)外僅有10余篇報(bào)道,導(dǎo)致膿癬的報(bào)道更少[12]。張婷等[13]報(bào)道了1例6歲男性膿癬患兒,經(jīng)真菌鏡檢、培養(yǎng)、及提取DNA做PCR后測(cè)序鑒定為近平滑念珠菌。Fellner等[14]報(bào)道了1例11歲男性頭癬患兒,由近平滑念珠菌及隱球菌同時(shí)感染導(dǎo)致。雖然文獻(xiàn)報(bào)道免疫抑制可能是近平滑念珠菌深部真菌感染的原因,但本例患兒雖體型消瘦,但無免疫抑制,不能完全排除近平滑念珠菌是污染菌。

因外用藥物不能穿透真皮深處的毛囊根部,故而膿癬治療不建議單獨(dú)局部外用抗真菌藥物治療[15],需聯(lián)合口服抗真菌藥物,比如鹽酸特比萘芬片。其不良反應(yīng)包括腹瀉、惡心、嘔吐和肝酶升高,但這些不良反應(yīng)都是溫和、可逆的,嚴(yán)重的不良事件很少。在服用特比萘芬片前,需要檢測(cè)肝功能。服用特比萘芬4～6周時(shí),建議進(jìn)行肝功能和血常規(guī)評(píng)估[16]。除特比萘芬外,灰黃霉素、伊曲康唑、氟康唑也是頭癬治療的常用系統(tǒng)抗真菌藥物。張牧秋等[17]應(yīng)用伊曲康唑口服液治療5例年齡在2～12個(gè)月的嬰兒膿癬患兒,連續(xù)服用伊曲康唑制劑2.5～5 mg·kg-1·d-1,療程3～12周。1例治療過程中出現(xiàn)了可逆性輕度短暫腹瀉,未停藥逐漸緩解,證明了伊曲康唑口服液治療更小的嬰兒頭癬方便、安全、有效且耐受性良好。膿癬因真菌菌體的成分、代謝產(chǎn)物、致炎性物質(zhì)會(huì)引起機(jī)體的過敏反應(yīng),所以除口服抗真菌藥之外,合理使用糖皮質(zhì)激素類藥物也非常必要[18]。2018年我國的頭癬最新指南[4]建議,系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素劑量1～2 mg·kg-1·d-1,需應(yīng)用1～4周才能緩解臨床癥狀。本研究中膿癬患兒均按照潑尼松1 mg·kg-1·d-1,應(yīng)用了1～4周逐漸停藥,臨床癥狀均得到了有效緩解。肖媛媛等[19]報(bào)道的148例兒童膿癬中有4例口服潑尼松1 mg·kg-1·d-1,因癥狀未緩解或停用激素過早導(dǎo)致病情反復(fù),后潑尼松增加至2 mg·kg-1·d-1并使用至足夠療程后,病情才得到控制。由此可見,抗真菌聯(lián)合口服糖皮質(zhì)激素治療膿癬需要足劑量和足療程使用,不可過早停藥。糖皮質(zhì)激素尚未被證明能減少瘢痕,但會(huì)明顯減輕患兒的瘙癢和疼痛[20]。

除外用藥及口服藥治療外,需告知患兒家屬,避免讓患兒與其兄弟姐妹或同學(xué)共用梳子、帽子、化妝品和其他發(fā)飾,并強(qiáng)調(diào)洗手的重要性。毯子和被褥應(yīng)該每天更換,以防止傳播。

當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)患兒頭皮上覆白色鱗屑或多發(fā)膿皰或有分泌物時(shí),特別是激素和抗生素治療無效,或有患兒寵物接觸史的,臨床醫(yī)師需積極行真菌顯微鏡檢查和真菌培養(yǎng)排除膿癬可能。