汪晨，金瑛，苗姣娜

國內護理人員敘事護理知信行現(xiàn)狀的研究進展

汪晨1，金瑛2，苗姣娜1

1.浙江中醫(yī)藥大學護理學院，浙江杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院護理部，浙江杭州 310005

隨著敘事醫(yī)學的不斷發(fā)展和整體護理理念的興起，敘事護理在醫(yī)學科學與人文關懷調和中的意義和價值也逐漸受到重視。護士作為敘事干預的實踐主體，在敘事護理實施過程中發(fā)揮重要作用，其對敘事護理的認知、信念和行為等將直接或間接地影響臨床人文護理實踐的效果。本文就國內護理人員敘事護理知信行現(xiàn)狀、影響因素及現(xiàn)存的相關問題進行綜述。

護士；敘事護理；知識；信念；行為

在生物–心理–社會醫(yī)學模式和人文關懷的醫(yī)療背景下，護理工作不僅要為患者提供舒適的醫(yī)療護理環(huán)境，還要提供溫馨的心理環(huán)境[1]。正如《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確要求：加強醫(yī)療服務人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系[2]。敘事護理作為一種全新的人文關懷護理實踐，體現(xiàn)濃厚的人際敘事倫理關系，也是護理實踐過程中實現(xiàn)人文內化的有效途徑[3]。護士作為敘事實施干預的實踐主體，其對敘事護理相關知識的掌握水平和所秉持的態(tài)度將直接或間接地影響臨床實踐的落實，進而還會影響護患關系和護理服務質量。與國外相比，國內敘事護理工作開展較晚，且目前主要圍繞敘事能力的培養(yǎng)和敘事護理在臨床實踐中的應用研究[4]，尚缺乏直接探討護士敘事護理知識、態(tài)度及行為現(xiàn)狀的綜述。鑒于此，本文將我國護士敘事護理的知信行相關文獻進行梳理，通過分析國內護士知信行現(xiàn)狀、影響因素及存在的問題，結合我國經濟文化背景提出針對性的對策與建議，旨在為管理者開展專業(yè)化的敘事教育培訓、提高我國護理人員敘事護理的知信行水平提供參考。

1 敘事護理的概述

敘事醫(yī)學由美國哥倫比亞大學Rita Charon[5]于2001年提出，指具有敘事能力的醫(yī)生能為患者提供人性化且有效的診療活動的醫(yī)學治療模式。隨著敘事醫(yī)學的不斷發(fā)展和整體護理理念的興起，敘事醫(yī)學引入護理領域后逐漸受到護理人員的青睞。關于敘事護理的概念，國內外學者從不同的角度進行闡釋，但尚無明確的定義。Aloi[6]將其定義為利用敘事手段，幫助患者拋棄過去消極的生活故事情節(jié)并重構生活、疾病故事意義的一種護理模式。同敘事醫(yī)學一樣，敘事護理在本質上也屬于實踐的范疇。它是將后現(xiàn)代心理敘事療法融入臨床護理實踐而形成的一種新的心理護理模式[7]，其實施過程包括五種核心技術，分別為外化、解構、改寫、外部見證人及治療文件[8]。敘事護理一方面可促進患者主動表達內心情感，建立積極的心理應對，達到醫(yī)療救治和疾病預后的效果；另一方面也能激發(fā)護理人員的共情和回應，從而更好地對患者實施照護。

2 國內護理人員敘事護理知信行現(xiàn)狀

2.1 知識現(xiàn)狀

多項研究表明，我國護士對敘事護理知曉率偏低，對敘事護理相關知識總體掌握不夠[9-11]。景雪冰等[12]對某三甲醫(yī)院187名臨床護士敘事知識調查顯示，63.7%的臨床護士未接觸或未聽過敘事醫(yī)學及相關知識，僅59.9%的護士表示非常有必要開展敘事醫(yī)學知識培訓，臨床護士對敘事醫(yī)學在臨床實踐中的重要性存在明顯認知不足。另外，在賈立紅等[11]調查中，48.7%的新入職護士沒有聽說過敘事護理或敘事醫(yī)學相關知識，僅1.7%的護士曾接受過系統(tǒng)學習且多半為研究生學歷。隨著敘事護理的推廣與普及，護士對敘事護理的認知程度有所提升。李爽等[13]對407名規(guī)范化培訓護士調查結果顯示，大多數(shù)臨床護士對敘事護理知識掌握情況較好，尤其是在回應患者敘事需求方面得分較高，然而對患者敘事屬于哪一層次需求還不甚了解，說明護士已經意識到關注和回應患者敘事需求的重要性，但對敘事護理的認識還不夠深入，沒有真正領悟敘事護理的內涵，其敘事理論層面仍具有提升空間?？紤]到敘事護理在我國尚處于探索階段，相關敘事理論和培訓不充分，護士對敘事護理知識缺乏全面統(tǒng)一的認識[14]，再加上知識獲取途徑較為局限，大多數(shù)護士對敘事護理的獲知主要來源于網絡和培訓，在一定程度上導致護士接受敘事教育受限[15]。對此，管理者可通過制定敘事能力培訓手冊、增加理論授課及拓寬敘事知識渠道等多種方式，提高護士對敘事護理的認知水平，增加敘事知識儲備，促進敘事護理知識外化為護理行為。

2.2 信念現(xiàn)狀

盡管護士對敘事護理相關知識的掌握不足，但大多數(shù)護士對敘事護理的信念較好，持有積極的態(tài)度[9,11,13]。這表明護士具有良好的人文關懷意識和內在的職業(yè)素養(yǎng)，在主觀上愿意開展敘事護理工作。張黎[16]調查顯示，風濕科護士對敘事護理態(tài)度的9個條目評分中有7個條目得分率超過80%，其中優(yōu)質護理、人文關懷是否能加深護患溝通，傾聽患者敘事是否能為患者提供更好的護理以及敘事護理能否使患者對護理人員更信任，這3個條目得分率為100%，表明護士認同在臨床工作中開展敘事護理對建立護患關系的重要性。在黃輝等[9]的質性訪談中，大多數(shù)護士也表示非常愿意傾聽患者敘事且鼓勵患者訴說，認為敘事護理對患者自身、患者同伴、護理人員及護患關系都能產生正性影響。此外，張艷等[15]對149名腫瘤科護士敘事護理知信行水平調查，結果顯示敘事護理知識、態(tài)度、行為的高分值率分別為72.5％、82.6％、55.0％，提示護士對敘事護理的態(tài)度總體較好，但敘事實施效果尚未達到理想水平。綜上所述，我國護理人員對敘事護理的態(tài)度總體較為積極，這也為今后敘事護理實踐的有效開展奠定良好的基礎。

2.3 行為現(xiàn)狀

研究顯示，盡管護士對敘事護理知識和態(tài)度較為積極，但在行為落實方面存在不足，甚至呈現(xiàn)“知行分離”“知而不行”的現(xiàn)象[13-14,17-18]。黃輝等[14]對478名護理人員進行敘事護理知信行現(xiàn)狀調查，結果表明知識與態(tài)度、態(tài)度與行為之間存在正相關，敘事護理知識掌握較好，但敘事行為卻處于中下水平，存在理論與行為脫節(jié)的局面。王莉慧等[17]研究顯示，92.2%的護士認為開展敘事護理能提高自身溝通能力、了解患者的內心需求并增進護患和諧關系，但僅有33.5%的護士表示有傾聽患者故事的意愿，在性格、知識水平、敏感性及溝通技巧等因素方面認為自己還存在不足，尚不完全具備敘事能力。部分護士可能因接觸敘事較少，再加上臨床經驗不足，即使在面對患者的敘事行為時，也不知如何去關注、反思及回應[19]，這在很大程度上阻礙敘事實踐的開展。此外，護理工作瑣碎繁雜、人員資源緊張、缺乏獨立的傾訴室及管理者支持力度等多因素的影響，也會導致護士敘事行為無法真正落實。因此，如何將正確的信念和積極的態(tài)度轉化為敘事護理實踐行為，還需要從多方面加以改善和引導。建議從慢性病、腫瘤等相關科室護理人員中逐漸開展培訓，從而不斷提高護士的敘事能力。

3 國內護理人員敘事護理知信行影響因素

多項研究表明，學歷、職稱、護齡及是否接受過敘事護理培訓是護理人員敘事護理知信行水平的影響因素，且均呈正相關[10,14,20]。分析原因可能是學歷越高、知識儲備越豐富，對于敘事知識的理解程度和自主學習能力越強，態(tài)度越積極，越重視人文關懷的實踐。與低年資護士相比，職稱越高、護齡越長的護士由于工作時間較長，經驗豐富，在專業(yè)能力和人際溝通方面都較為突出，更能意識到人文關懷對患者的重要性，因而對敘事護理的態(tài)度更好。然而，廖芳等[21]通過對492名腫瘤科護士調查，認為護齡越長，護士的敘事護理行動水平越低，兩者呈負性關系。究其原因可能與工作環(huán)境、護士的人格特質存在一定關系。敘事護理培訓作為護士直接獲取敘事相關知識的途徑之一，在培訓過程中護士通過聆聽患者的想法和需求并做出適時的反應，可促使其同理心和共情能力得到不斷提升[22]，這對護士敘事能力的提高及行為的落實都具有積極的影響。此外，不同級別醫(yī)院的敘事護理知信行水平也有所差異，三級醫(yī)院護士在敘事護理知識、態(tài)度和行為方面的得分普遍高于二級和一級醫(yī)院[23]。由于人員學歷水平、醫(yī)院支持及資源等的不同，三級醫(yī)院的護士對新知識的更新獲取普遍較快，接受度更高。另有研究表明，性別也是護士對敘事護理態(tài)度的影響因素，女性得分通常高于男性[10]，這可能與女性性格細膩、善于傾聽及對患者的情感感知具有較強的敏銳度有關。

4 我國護士在敘事護理開展中面臨的問題及建議

4.1 存在的問題

盡管國內在敘事護理實踐方面已取得一定成效，但護士在敘事護理開展過程中仍存在以下問題：①敘事護理教育培訓缺乏：國內開設的敘事護理課程多針對院校生和實習生，敘事護理相關理論知識普及度不夠，缺乏連續(xù)性、系統(tǒng)化的教育課程和培訓體系[24]。②護士認知不足且技巧缺乏：護士對敘事護理認知較為表淺，在臨床上多缺乏相應信息的敏感性及敘事技巧的靈活性，常表現(xiàn)為說教式語言、表達簡單生硬及隨意改變話題等，這是阻礙敘事護理開展的關鍵因素之一[19,25]。③無標準化敘事護理應用流程：國內尚未形成統(tǒng)一完善的敘事護理實施步驟和標準流程，導致臨床護士敘事實施水平參差不齊，敘事實施質量無法得到保障[26]。④時間和場所的限制：時間方面，護士日常工作繁重，護患溝通多停留在技術層面，而情感交流偏少，阻礙護患關系的發(fā)展[19]；空間方面，國內醫(yī)院缺乏獨立的傾訴室，敘事護理的應用場所多為嘈雜的病室，不利于護患雙方敘事關系的創(chuàng)建[27]。⑤社會文化差異：各地區(qū)間的經濟狀況、地理環(huán)境、風俗習慣及宗教信仰等文化差異也會影響個體的健康信念與行為，導致患者對護理具有不同層次的需求，敘事護理在一定程度上也會受這些不可控社會文化因素的影響[27-28]。

4.2 對策與建議

4.2.1 構建院校一體化敘事教育模式 敘事教育是通過敘事、解釋、重構教育者的經歷，達到教育目的的一種教學方法[29]。將敘事護理課程納入常規(guī)醫(yī)學生人文培養(yǎng)教學體系中，能夠幫助學生掌握敘事理論和必要的敘事技能，更好地過渡到臨床實踐[30]。建議醫(yī)學院校適當增設敘事護理課程，將敘事理念融入到基礎護理教學實踐中，可采用觀影、學術講座、經典案例分享、情景劇表演等更多聚焦于臨床情境的教育方法，不斷引導和培養(yǎng)學生的關注、回應、反思等敘事技術，從而幫助學生更好地理解敘事護理的內涵，實現(xiàn)理論到實踐的過渡。即使已步入臨床實踐，護理管理者也仍應繼續(xù)拓展和豐富敘事護理教育的內容和形式，不斷強化臨床護士的人文理念教育并指導其正確應用于臨床實踐。因此，醫(yī)院護理管理者和高校護理教育者均應重視敘事護理相關知識的學習，加快構建院校一體化培養(yǎng)模式，形成更具連貫性、系統(tǒng)化的敘事護理教育體系[31]。

4.2.2 提高敘事護理人員實施技巧 護理人員與患者的溝通技巧、提問技巧以及回應患者的敘事方式是有效開展敘事護理的關鍵[14]，需要經過特定培訓，具備一定敘事能力的護士才能在臨床實踐中順利完成。管理者可通過評價臨床護士敘事護理知信行現(xiàn)狀，了解其知識、信念及實踐中所存在的薄弱環(huán)節(jié)和關鍵問題，制定具有針對性的教育目標和培訓計劃。在培訓內容方面應結合護士的培訓需求，重點加強護士對敘事護理技能的掌握。研究表明，文本細讀能有效培養(yǎng)醫(yī)護人員的敘事能力，是敘事素養(yǎng)提升的根本途徑[32]。因此，建議以敘事性文本細讀作為主要的訓練方法，并引導臨床護士通過反思性寫作進行自我敘事能力的檢驗。與此同時，護士自身也需普及倫理學、心理學等相關學科的學習，不斷強化敘事護理相關理論知識，同時結合臨床實踐加以應用，如參加敘事主題研討會、情景模擬或直接向身邊經驗豐富的同志學習等方式來提高自己的敘事能力。

4.2.3 構建科學、完善的敘事護理培訓體系 我國敘事護理尚未形成統(tǒng)一、完善的培訓體系，還需自上而下，從多方面共同努力。首先，醫(yī)院應認識到在臨床實踐中開展敘事護理的必要性，積極倡導敘事護理培訓教育并制定相關政策，加強統(tǒng)一規(guī)范的培訓管理。其次，護理管理者應建立敘事護理團隊，明確崗位職責，完善培訓考核標準，并根據(jù)護士的結構層級和敘事能力水平，采取分階段、分層次培訓。目前我國敘事護理主要在慢性病、腫瘤等科室的護理人員中開展，因而相關科室護理骨干也應當發(fā)揮示范帶頭作用，制定與?？铺厣喾系膶嵤┝鞒蹋缘凸g、低職稱護士作為重點培訓對象，通過在培訓中實時監(jiān)督和效果反饋，逐漸促進敘事護理實施標準化，從而由點及面加以推廣。鑒于目前我國敘事護理效果評價方式單一，尤其缺乏遠期效果評價指標[33]，建議護理研究者還應借鑒國外成熟的培訓體系，建立質性與量性、自評與他評相結合的具有長效反饋機制的評估體系，以適應敘事護理發(fā)展的實際需要。

4.2.4 搭建敘事護理相關支持平臺 目前，敘事護理的應用場所多集中在醫(yī)院，護理人員因工作繁忙、時間有限，難以保證敘事護理行為真正落到實處，而敘事護理的有效實施離不開相關機構的支持、資源平臺的提供及良好的交流環(huán)境[34]。一方面，管理者可通過調整人員配置，彈性排班及設立專門的敘事護士，為護士充分開展敘事護理實踐提供時間保障[34]；另一方面，還應設立獨立的傾訴室作為敘事護理實施的場所，為患者自由傾訴、護士積極聆聽營造良好的敘事環(huán)境。此外，建議未來可考慮基于互聯(lián)網醫(yī)院這種新型的醫(yī)療媒介，設立專門的敘事護理門診、構建互聯(lián)網敘事護理交流平臺等多渠道敘事途徑，并結合線上和線下等不同形式鼓勵護士參與敘事實踐，以克服敘事護理實施在時間和場所上的限制。

4.2.5 調節(jié)其他客觀因素 除護士自身因素之外，敘事護理實施效果還受患者宗教信仰、教育水平、性格特征等不可控客觀因素的影響[25]。這提示護士在實施敘事護理之前應充分了解患者的文化背景、性格偏好及身心狀況等各方面情況，將多元化的敘事形式結合患者的個性化特征，從而制定出具有針對性的敘事方案，滿足患者差異化的敘事需求。此外，臨床護士還可通過院內科室輪轉、院外進修及跨地域學術交流等途徑，學習其他不同地區(qū)的文化，了解不同地域文化背景下患者的文化素養(yǎng)與習慣，從而更好地應用到臨床實踐中。

5 小結

綜上所述，我國護士對敘事護理態(tài)度較好，但在知識掌握和行為落實方面仍有待進一步提高。這提示管理者應強化理論知識和敘事實踐的培養(yǎng)，不斷提高護士的敘事能力。由于我國敘事護理尚處于起步階段，護士在敘事實施過程中仍存在許多問題亟待解決。如何提高護士的敘事能力，更好地進行臨床敘事護理實踐是現(xiàn)階段重點關注的問題。護理研究者可借鑒國外優(yōu)秀的教育經驗，同時結合國內的醫(yī)療體制背景，探索符合我國護士發(fā)展的敘事護理教育課程、培訓體系及評價管理標準等，以培養(yǎng)具備更高人文素養(yǎng)的敘事護理人才，推動國內敘事護理的發(fā)展。

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