汪文慧，樊利春

（海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心科研科，海南 海口 570206）

早產(chǎn)是臨床上公認(rèn)的影響兒童及青少年發(fā)育的危險(xiǎn)因素。多年來，相關(guān)研究的重點(diǎn)一直是極早產(chǎn)( 妊娠＜32 周)嬰兒的發(fā)育情況。然而，最近有數(shù)據(jù)顯示，與39 ～41 周出生的同齡人相比，妊娠32 ～36 周出生的中晚期早產(chǎn)兒及37 ～38 周出生的早期足月兒也面臨著更大的發(fā)育問題風(fēng)險(xiǎn)。中晚期早產(chǎn)兒出現(xiàn)認(rèn)知延遲、語言延遲、運(yùn)動(dòng)遲緩、腦癱、注意缺陷多動(dòng)障礙、孤獨(dú)癥及焦慮癥、社會(huì)情感及行為問題等神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，早期足月兒的認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域功能、社會(huì)功能方面也存在缺陷。由于這部分嬰兒占全部出生嬰兒的絕大部分，且該人群中不良結(jié)局的小幅增加可能會(huì)成為相當(dāng)大的公共健康負(fù)擔(dān)，因此有必要對(duì)這部分新生兒進(jìn)行長期的隨訪研究，找出一種更加精確的、可以預(yù)測(cè)長期結(jié)果的衡量標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)他們的長期神經(jīng)發(fā)育障礙進(jìn)行系統(tǒng)的分析，從而制定合理的干預(yù)計(jì)劃，促進(jìn)其健康全面發(fā)展。本文主要是對(duì)中晚期早產(chǎn)兒及早期足月兒神經(jīng)心理發(fā)育的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 中晚期早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育障礙

1.1 認(rèn)知障礙

認(rèn)知功能是指人腦認(rèn)識(shí)和反映客觀事物的心理功能，包括感覺、知覺、言語、執(zhí)行、記憶、歸納推理、理解判斷和決策等，可影響社會(huì)交往、學(xué)習(xí)等各方面。認(rèn)知功能障礙即是指上述功能的損害。研究表明，與足月出生的嬰兒相比，中晚期早產(chǎn)(Moderate-to-Late preterm ,MLPT) 嬰兒在2 歲時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高（是足月出生嬰兒的兩倍）。大多數(shù)相關(guān)損傷發(fā)生在認(rèn)知領(lǐng)域，認(rèn)知障礙是最常見的不良后果；尤其是男孩MLPT 更有可能出現(xiàn)中度/重度認(rèn)知障礙[1-2]。MLPT 嬰兒在校正胎齡2 歲時(shí)進(jìn)行貝利量表評(píng)分可見，其認(rèn)知延遲的發(fā)生率較高。研究表明，認(rèn)知延遲與興奮性異常、嗜睡、喚醒異常有關(guān)[3-4]。此外，MLPT 兒童在學(xué)齡早期有發(fā)展成邊緣智力的風(fēng)險(xiǎn)，其執(zhí)行商和記憶商均低于臨界值。他們?cè)趯W(xué)校期間的總?cè)雽W(xué)準(zhǔn)備率、閱讀、數(shù)學(xué)和語言表達(dá)能力的得分明顯低于足月兒，接受特殊教育的需求明顯增加。這表明，這部分孩子在較大年齡時(shí)可能面臨更大的學(xué)習(xí)障礙風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

1.2 語言障礙

中晚期早產(chǎn)兒會(huì)表現(xiàn)出發(fā)育遲緩，在語言領(lǐng)域最為明顯。MLPT 兒童的語言障礙發(fā)生率是足月出生同齡人的3 倍，其接受性和表達(dá)性語言都會(huì)受到影響[7]。語言障礙兒童多伴有注意力缺陷多動(dòng)障礙、焦慮癥、行為障礙和情緒障礙等，這會(huì)增加其出現(xiàn)學(xué)齡期學(xué)習(xí)問題的幾率[8-9]。MLPT 兒童在5 個(gè)月、20 個(gè)月、4 歲、6 歲、8 歲時(shí)的語言評(píng)分均低于足月兒，差異主要表現(xiàn)在接受詞匯和表達(dá)詞匯方面；且這種語言表現(xiàn)的差異從20 個(gè)月開始至8 歲逐漸更加明顯。與同齡足月兒相比，MLPT 兒童在學(xué)齡期語言能力持續(xù)落后。對(duì)2 歲左右的MLPT 兒童進(jìn)行語言評(píng)估可預(yù)測(cè)其學(xué)齡期的語言能力，有助于針對(duì)其語言能力進(jìn)行及時(shí)的早期干預(yù)[10-11]。

1.3 運(yùn)動(dòng)障礙

晚期和中期早產(chǎn)兒發(fā)生神經(jīng)運(yùn)動(dòng)障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于足月新生兒，其粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力均明顯落后于足月兒[4,11]。腦癱是一種神經(jīng)發(fā)育障礙，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙。對(duì)MLPT 兒童進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估主要是為了將腦癱患兒識(shí)別出來，并盡早進(jìn)行干預(yù)。研究證實(shí)，腦癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素主要與早產(chǎn)有關(guān)[12]。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，201 名MLPT 嬰兒和同等數(shù)量的足月分娩兒的對(duì)照中，MLPT 組發(fā)現(xiàn)2 例腦癱患兒，1例偏癱患兒，1 例四肢癱患兒；而足月兒組中未發(fā)現(xiàn)有腦癱或偏癱的患兒；該研究中MLPT 組的運(yùn)動(dòng)障礙發(fā)生率明顯高于足月兒[11]。與足月兒相比，中晚期早產(chǎn)兒被診斷為腦癱的可能性較高（是足月兒的三倍多）。在臨床實(shí)踐中腦癱通常在患兒1 ～2 歲時(shí)被發(fā)現(xiàn)，根據(jù)病史及患兒運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)，如拉坐、站立、行走、腱反射肌張力等，采用標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)動(dòng)評(píng)估，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，并在重復(fù)檢查后才能做出明確診斷。臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MLPT 兒童的發(fā)育過程，進(jìn)行早期篩查，并行針對(duì)性指導(dǎo)訓(xùn)練，以減少M(fèi)LPT 運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生；同時(shí)盡早將腦癱患兒識(shí)別出來，進(jìn)行早期干預(yù)，盡可能改善其不良預(yù)后。

1.4 社會(huì)情緒和行為問題

早產(chǎn)相關(guān)行為障礙的特征是注意力不集中、焦慮和社會(huì)交往問題，這通常表現(xiàn)為兒童期注意力缺陷/多動(dòng)障礙、情緒障礙和自閉癥譜系障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。MLPT 兒童比足月出生的兒童更容易出現(xiàn)情緒和行為問題。相關(guān)內(nèi)化問題( 情感和社會(huì)技能問題) 比外化問題更普遍，而且還存在性別差異，男生外化問題較明顯，女生內(nèi)化問題較明顯。也有研究發(fā)現(xiàn)，男嬰的行為問題和延遲社交能力的發(fā)生率高于女嬰，但差異不顯著。近幾年對(duì)MLPT 兒童社會(huì)情感和行為問題的研究得出相互矛盾的結(jié)果。部分研究發(fā)現(xiàn)MLPT兒童與足月兒童相比，總體的社會(huì)情緒能力較差，2歲時(shí)出現(xiàn)社交能力延遲的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，但在行為領(lǐng)域無明顯差異。然而，也有研究發(fā)現(xiàn)MLPT 學(xué)齡前兒童在行為領(lǐng)域出現(xiàn)問題的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。盡管存在相互矛盾的結(jié)果，但是MLPT 兒童出現(xiàn)社會(huì)功能問題的數(shù)量整體上是較足月兒童明顯增多的。2 歲之前出現(xiàn)的行為問題( 攻擊性、挑釁性、過度活動(dòng)、焦慮和退縮)和不良社會(huì)能力( 共情、親社會(huì)行為和順從等社會(huì)運(yùn)動(dòng)能力的延遲發(fā)展) 可以預(yù)測(cè)兒童后期的精神病理學(xué)表現(xiàn)。在與他人交往和形成社會(huì)關(guān)系方面的困難可能會(huì)影響兒童在學(xué)校的融入和表現(xiàn)，并長期影響他們的心理健康。行為、社會(huì)和情緒問題的早期發(fā)現(xiàn)和長期隨訪管理可以改善MLPT 兒童的長期預(yù)后。在學(xué)齡前早期鼓勵(lì)育兒干預(yù)，加上學(xué)校的額外支持，可能有助于提高M(jìn)LPT 兒童的社會(huì)能力。

2 早期足月兒的神經(jīng)發(fā)育障礙

2.1 認(rèn)知障礙

嬰兒的孕周和一般認(rèn)知能力之間往往存在密切聯(lián)系。與孕37 ～38 周出生的嬰兒相比，孕39 ～41周出生嬰兒的認(rèn)知得分有所增加，且每延長1 周都有相應(yīng)的增加(37 ～41 周之間差異約3 個(gè)智商點(diǎn))。與完全足月分娩的兒童相比，早期足月出生的兒童在1歲、4 歲和6 歲時(shí)的智商得分較低，到了學(xué)齡期，一般學(xué)習(xí)成績(jī)得分明顯低于完全足月出生的兒童。與孕39 ～41 周出生的兒童相比，孕37 周出生的兒童其全面智商得分明顯較低；但在孕38 周出生兒童與孕37 周出生兒童的對(duì)比中沒有觀察到這種差異。此外，在大量健康嬰兒樣本中，出生于妊娠37 周和39 周的嬰兒在智力發(fā)育指數(shù)上有顯著差異，但出生于妊娠38 周和39 周的嬰兒之間幾乎沒有差異，說明在早期足月妊娠的短短兩周內(nèi)同樣存在著不同的神經(jīng)發(fā)育結(jié)果。但是目前國內(nèi)外對(duì)早期足月兒認(rèn)知能力的研究較少，早期足月妊娠對(duì)認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響程度尚不清楚[7]。

2.2 語言障礙

早期足月兒大多存在不同程度的語言障礙。與完全足月兒童相比，早期足月兒童發(fā)生認(rèn)知語言能力障礙的風(fēng)險(xiǎn)較高，其發(fā)育性語言障礙或語言發(fā)育遲緩的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。語言能力與學(xué)齡期乃至成人后的學(xué)習(xí)能力密切相關(guān)。語言能力落后的早期足月兒童其在低年級(jí)及中等教育階段，學(xué)習(xí)成績(jī)低的風(fēng)險(xiǎn)增加，學(xué)習(xí)困難兒童的語言和閱讀成績(jī)較完全足月兒童差，數(shù)學(xué)成績(jī)差和拼寫困難也較多見。因此早期足月兒對(duì)特殊教育的需求增加，即使在成人后也會(huì)導(dǎo)致工作成績(jī)不佳。與完全足月兒相比，早期足月兒的語言能力較差，這種差異在20 個(gè)月至8 歲之間是一致的。兒科醫(yī)生和父母?jìng)儜?yīng)該意識(shí)到，即使是早期足月分娩的兒童，與完全足月兒童相比，也有語言延遲的風(fēng)險(xiǎn)。到20 個(gè)月大時(shí)，相對(duì)于同齡人表現(xiàn)不佳的兒童很可能在成人后繼續(xù)表現(xiàn)不佳。在2 歲左右對(duì)語言的評(píng)估是對(duì)以后語言能力進(jìn)行預(yù)測(cè)的高效方法。事實(shí)上，早期干預(yù)已被證明能明顯改善語言發(fā)育結(jié)果。通過對(duì)幼兒的定期檢查，有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)語言能力落后的兒童，以便及時(shí)對(duì)其進(jìn)行早期干預(yù)。

2.3 運(yùn)動(dòng)障礙

早期足月兒大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力較完全足月兒落后，發(fā)生腦癱的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。只是目前國內(nèi)外對(duì)早期足月兒童運(yùn)動(dòng)能力方面的研究較少，缺乏系統(tǒng)的理論和評(píng)估方法總結(jié)早期足月兒運(yùn)動(dòng)能力的特征；同時(shí)也體現(xiàn)出當(dāng)前對(duì)早期足月兒的關(guān)注程度較低，仍將其視為低風(fēng)險(xiǎn)兒童。

2.4 社會(huì)情感和行為問題

關(guān)注早期足月出生兒童情緒或行為問題的研究較少，而且與MLPT 兒童一樣，目前對(duì)早期足月兒童社會(huì)情緒或行為問題的研究同樣存在相互矛盾的結(jié)果。部分研究在早期足月出生的兒童中并沒有發(fā)現(xiàn)社會(huì)情緒或行為問題風(fēng)險(xiǎn)的增加，有些研究則發(fā)現(xiàn)早期足月兒童的適應(yīng)能力及個(gè)人- 社會(huì)能力較落后；同時(shí)孕37周和38 周出生的兒童也存在一定的差異，孕37 周內(nèi)出生兒童出現(xiàn)行為問題的風(fēng)險(xiǎn)增加，但孕38 周內(nèi)出生的兒童沒有表現(xiàn)出這樣的問題；而按性別來分析，早期足月兒童中女童出現(xiàn)情感問題的風(fēng)險(xiǎn)增加，男童則較容易出現(xiàn)行為問題[4]。社會(huì)情緒和行為問題的存在將會(huì)影響早期足月兒童的長期發(fā)展，例如其出現(xiàn)學(xué)生時(shí)代學(xué)業(yè)問題和成年后生活及事業(yè)問題的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。因此，臨床上需要更多地對(duì)早期足月兒童的社會(huì)情緒和行為問題進(jìn)行研究，以期能早期識(shí)別并進(jìn)行早期干預(yù)，促進(jìn)早期足月兒童的早期發(fā)展。研究發(fā)現(xiàn)，早期足月兒童社會(huì)情緒和行為問題的特征與認(rèn)知障礙的特征有一定的相似性，兩者之間存在怎樣的關(guān)聯(lián)同樣需要我們進(jìn)行更深入的研究。

3 中晚期早產(chǎn)兒及早期足月兒童神經(jīng)發(fā)育問題的大腦基礎(chǔ)

中晚期早產(chǎn)兒及早期足月兒童發(fā)育問題的潛在大腦基礎(chǔ)尚不清楚。近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，較大的腦組織、白質(zhì)和小腦體積與較好的認(rèn)知、語言和運(yùn)動(dòng)得分相關(guān)，腦容量可能是中晚期早產(chǎn)兒及早期足月兒神經(jīng)發(fā)育缺陷的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。妊娠后期是大腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，34 周時(shí)，胎兒大腦的重量是足月兒腦重量的60%；在35 ～41 周之間，腦容量增加了5 倍；持續(xù)活躍的大腦成熟發(fā)生在妊娠的最后幾周，包括神經(jīng)發(fā)生、突觸發(fā)生和樹突分枝；若早期分娩打斷了這一過程，使嬰兒脫離了子宮的自然保護(hù)環(huán)境，均可導(dǎo)致神經(jīng)發(fā)育問題的出現(xiàn)?？偟膩碚f，越來越多的證據(jù)表明，大腦生長發(fā)育的改變可能是中晚期早產(chǎn)兒及早期足月兒童神經(jīng)發(fā)育缺陷的基礎(chǔ)。

4 結(jié)語和展望

中晚期早產(chǎn)兒和早期足月兒易出現(xiàn)長期神經(jīng)發(fā)育障礙，包括認(rèn)知功能下降、運(yùn)動(dòng)及語言障礙、社會(huì)情緒或行為問題風(fēng)險(xiǎn)的增加，這種風(fēng)險(xiǎn)有可能持續(xù)到學(xué)齡期甚至是成年。對(duì)中晚期早產(chǎn)兒和早期足月兒進(jìn)行定期評(píng)估和長期隨訪具有重要的意義，因?yàn)榧词顾麄冊(cè)谠缙谏钪袥]有出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育障礙的跡象，但是一些細(xì)微的改變往往會(huì)隨著其年齡的增長而變得更加明顯。筆者希望能通過越來越多的研究，找出一種更加精確的、可以預(yù)測(cè)長期結(jié)果的衡量標(biāo)準(zhǔn)，能對(duì)他們的長期神經(jīng)發(fā)育障礙進(jìn)行系統(tǒng)的分析，找出其中預(yù)后相對(duì)較差的領(lǐng)域，從而制定合理的干預(yù)計(jì)劃，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)最大的發(fā)育領(lǐng)域進(jìn)行有針對(duì)性的監(jiān)測(cè)和干預(yù)，以促進(jìn)中晚期早產(chǎn)兒及早期足月兒的全面發(fā)展。