摘 要：慢性萎縮性胃炎是現(xiàn)代臨床中較難治的一種消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病以中老年人為主，4位國醫(yī)大師采用中醫(yī)宏觀辨證論治結(jié)合胃鏡下微觀辨證，將胃鏡檢查作為中醫(yī)“望診”之延伸，根據(jù)不同微觀證型下不同的黏膜肉眼改觀，總結(jié)了一系列治療經(jīng)驗(yàn)，臨床效果明顯。通過學(xué)習(xí)4位國醫(yī)大師對于此類疾病的臨床思路及治療經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出各自用藥規(guī)律及特點(diǎn)，為今后臨床工作指明方向及思路。

關(guān)鍵詞：國醫(yī)大師；慢性萎縮性胃炎；周學(xué)文教授；楊春波教授；李佃貴教授；葛琳儀教授；經(jīng)驗(yàn)對比分析

中圖分類號：R249；R259

通信作者：楊春（1963-），男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，碩士生導(dǎo)師，研究方向：消化系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)治療及電子胃鏡診療，E-mail：tsyc1980@163.com。

慢性萎縮性胃炎是消化系統(tǒng)中最常見、多發(fā)性疾病，是由多種原因引起的慢性胃黏膜皺襞反復(fù)受到炎性損害后，日久經(jīng)治無效導(dǎo)致胃黏膜固有腺體減少，黏膜相對粗糙的一種慢性胃部疾病。中醫(yī)常根據(jù)患者臨床癥狀，運(yùn)用辨證論治，將其歸屬于“胃痞”“痞滿”“心下痛”等范疇。目前，微觀辨證是以胃鏡為工具，在胃鏡直觀下，觀察胃黏膜的色澤、質(zhì)地、分泌物、蠕動及黏膜血管情況確定微觀證型，筆者導(dǎo)師擅長慢性萎縮性胃炎及消化性潰瘍等疾病的診治，內(nèi)鏡下可見黏膜紅白相間，呈花斑狀，皺襞變平變薄，黏膜常較粗糙，大多呈顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等[1]，大部分人長期反復(fù)發(fā)作或間斷性上腹部脹痛不適、燒心，伴有食欲缺乏、噯氣、泛酸、惡心、嘔吐等消化不良反應(yīng)，也有患者臨床癥狀并不明顯，本病體征可有劍突下及上腹部輕壓痛，無反跳痛。研究發(fā)現(xiàn)幽門螺旋桿菌（HP）是引起慢性萎縮性胃炎的最主要之病因，還有長期不良飲食習(xí)慣、過量吸煙飲酒也可導(dǎo)致慢性萎縮性胃炎的發(fā)生。故慢性萎縮性胃炎越來越受到關(guān)注。以下是4位國醫(yī)大師對于治療慢性萎縮性胃炎在臨床上經(jīng)驗(yàn)（用藥）總結(jié)，觀點(diǎn)分別如下。

1 周學(xué)文教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

周學(xué)文，男，遼寧省名中醫(yī)。周教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎的發(fā)生，先因肝胃郁熱及脾胃濕熱所致，日久則導(dǎo)致脾胃虛弱。周教授根據(jù)當(dāng)?shù)亍昂淦诼L，東部雨量集中，西部偏干，且平原風(fēng)大”的氣候特點(diǎn)，結(jié)合胃鏡像，在臨證中善用黃連、木香、馬齒莧、石榴皮燥濕行氣，調(diào)氣和血，尤其善用黃連、木香、馬齒莧治療胃痛效果頗佳，因黃連喜冷涼、濕潤、惡高溫、干旱，恰似當(dāng)?shù)厝松瞽h(huán)境，用苦寒之品治以因常年寒冷陰雨使病入脾胃化生濕熱所致的脾胃濕熱證，功以清熱燥濕，瀉火解毒，抗菌消炎，體現(xiàn)了因地制宜的思想；周教授還根據(jù)“肝膽之火移入于胃”理論，君用丹皮、梔子、黃連清膽熱，和胃氣，佐用苦參、蒲公英、白龍、浙貝等加強(qiáng)消炎護(hù)膜之功；在久病后更方中善加黃芪、茯苓、蓮肉健脾益氣，扶助正氣。周教授認(rèn)為無論先病還是久病，皆因正氣虛所致，治療應(yīng)注重扶助人體正氣，調(diào)暢中焦氣機(jī)，使氣機(jī)升降有序，臟腑陰陽氣血平衡，則機(jī)體可達(dá)“陰平陽秘”的狀態(tài)[2]。

2 葛琳儀教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

葛琳儀，女，浙江省名中醫(yī)。葛教授認(rèn)為脾胃病的產(chǎn)生，大多數(shù)歸于氣機(jī)的失調(diào)，應(yīng)該重視脾胃的氣機(jī)調(diào)暢，脾胃氣機(jī)一旦紊亂，其他臟腑必受其影響以致全身病變。葛教授還認(rèn)為，脾胃病的病機(jī)演變不外乎本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾胃氣陰不足為主，標(biāo)實(shí)可分為好多種，比如氣滯、濕阻、熱蘊(yùn)[3]。葛教授在臨證時，結(jié)合當(dāng)?shù)亍皝啛釒Ъ撅L(fēng)氣候，夏季炎熱多雨，冬季低溫少雨，且地臨東海，易受臺風(fēng)影響，陰雨濕熱明顯”的氣候特點(diǎn)，以“清法”為主，善用黃芩、蒼術(shù)、草果以清熱燥濕；佩蘭、川厚樸、蘇梗以化濕和胃；佛手、枳殼、木香以理氣和胃。同時還強(qiáng)調(diào)在“清”的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)大便的通暢，善用生地、麥冬、天花粉滋陰生津潤腸；發(fā)病后期應(yīng)該益氣養(yǎng)陰為主。且強(qiáng)調(diào)舌診，認(rèn)為胃氣熏蒸谷氣上承舌面而形成舌苔，因此胃氣盛衰皆可由舌苔而體現(xiàn)，得出結(jié)論：舌苔厚膩為濕邪困重脾胃，先用清疏、清化、清利之品，以氣化則濕化，等舌苔厚膩褪盡之后，再以“清補(bǔ)”之法，寓有補(bǔ)而不滯之意。她還認(rèn)為治療脾胃病應(yīng)以“保胃氣，存津液”為主，臨證時處處顧護(hù)脾胃。在治療胃脘痛之病癥時，善用質(zhì)清輕薄之品，善用各種花草之類的藥物，如玫瑰花、玳?；?、綠梅花、合歡花、旋覆花、川樸花、扁豆花等[4]，善用法以用柔忌剛，很少用蟲類藥物、礦物藥及動物藥，一是認(rèn)為礦物藥及蟲類藥善行走竄，過于散竄；二是認(rèn)為此類藥屬于棱角分明及血肉有情之品，不宜被患者接受。同時也忌用辛竄、香燥、苦寒之品，防止此類藥物耗傷津液，傷及脾胃，謹(jǐn)慎用藥，靈活配伍，故臨床療效頗佳。

3 楊春波教授治療慢性萎縮性胃炎經(jīng)驗(yàn)

楊春波，男，福建省名中醫(yī)。楊教授認(rèn)為脾胃濕熱證在慢性萎縮性胃炎的辨證分型中居首[5-6]。楊教授根據(jù)當(dāng)?shù)亍跋募狙谉?，雨期長而潮濕”的氣候特點(diǎn)，結(jié)合暑濕之邪而成濕熱，臨證喜用苦寒之品，如黃芩、黃連、黃柏等，體現(xiàn)了“因地制宜”之思想；并且提出脾虛應(yīng)酌情兼補(bǔ)，忌妄補(bǔ)，應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)病的不同時期、不同患者的個人體質(zhì)，進(jìn)行泄補(bǔ)、清補(bǔ)、泄補(bǔ)，又體現(xiàn)了“因人制宜”之思想[7]。楊教授結(jié)合胃鏡像得出結(jié)論：慢性萎縮性胃炎是一個虛實(shí)夾雜的過程，起病時常以相兼發(fā)病，常有氣虛濕滯證、陰虛熱郁證、氣虛熱郁證、氣虛痰濕證、陰虛瘀熱證等，如陰虛瘀熱證以慢性萎縮性胃炎居多，胃鏡下可見胃黏膜呈花斑狀，黏膜紅白相間，胃黏膜活檢腺體有不同程度的萎縮及非固有腺體增生、腸化增加；他還認(rèn)為舌診對慢性萎縮性胃炎的診治也有其獨(dú)特性，慢性萎縮性胃炎舌苔常以黃膩苔及褐色苔為主，黃膩苔又分薄、厚之分。在臨證中常用李東垣脾胃論中“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)及葉天士“養(yǎng)胃陰”學(xué)說，自擬草檳方（草果、檳榔、厚樸）治療濕邪致胃痛。用大黃、黃連、黃芩、黃柏抑殺幽門螺桿菌（Helicobacter Pylori，HP），通過改變HP的“脾胃濕熱”的生存環(huán)境[8]，間接消殺HP，創(chuàng)“清化滅幽膠囊”中成藥，臨床應(yīng)用取得明顯效果。同時，根據(jù)現(xiàn)代人在飲食上喜辛辣、冰鎮(zhèn)、烤炸及油膩飲食，提出應(yīng)平補(bǔ)之品，且少食多餐，細(xì)嚼慢咽，忌進(jìn)食燙、進(jìn)食快，可有效防止慢性食管炎的發(fā)生。

4 李佃貴治療慢性萎縮性胃炎的臨床經(jīng)驗(yàn)

李佃貴，男，河北省名中醫(yī)。李佃貴教授首創(chuàng)“濁毒理論”，認(rèn)為一切致病因素日久皆稱為“濁毒”，包括氣滯、血瘀、濕阻、濁聚、痰結(jié)、食積、火郁、陰傷、陽衰等病理因素[9-10]，治療大法以化濁解毒為主，用藥時常有黃芩、黃連、苦參、藿香、砂仁；輕度增生可用白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮以清熱解毒[11]；重度增生可用三棱、皂角刺、王不留行以破血消癥，軟堅(jiān)散結(jié)，甚至全蟲、蜈蚣、虻蟲以搜風(fēng)活血通絡(luò)；他還認(rèn)為“百病日久，必有聚瘀”《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》言：“初病在經(jīng)，久痛如絡(luò)”，善用活血止痛法治療一系列癌前病變，主以化濁解毒，佐以活血通絡(luò)法。善用蟲類藥治療慢性萎縮性胃炎，根據(jù)《大戴禮記·曾子天圓》記載“禽為羽蟲，獸為毛蟲，龜為甲蟲，魚為鱗蟲，人為倮蟲”等理論及張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曾言“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)入臟腑，外達(dá)經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”相關(guān)理論，臨證常用蜈蚣、水蛭、斑蝥、全蟲等[12]。又根據(jù)當(dāng)?shù)亍皡^(qū)位資源優(yōu)勢，地臨北京經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)區(qū)，經(jīng)濟(jì)雄厚”經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)，當(dāng)?shù)厝藗兘?jīng)濟(jì)充足，享受生活風(fēng)靡，肆意馳騁酒場，貪戀肥甘厚味，加重濕毒內(nèi)生，預(yù)后極差，用藥應(yīng)以質(zhì)輕之品，如藿香、白扁豆、甘草。李教授還認(rèn)為調(diào)暢中焦氣機(jī)的重要性，中焦為氣機(jī)升降之樞紐，“滯”由氣機(jī)失降所致，因而納化失常，腐熟失力，氣機(jī)由動轉(zhuǎn)靜，運(yùn)化停滯，所以在臨證中常用辛香走散之藥，如香櫞、佛手等，致使中焦氣機(jī)由靜轉(zhuǎn)動，恢復(fù)脾胃一升一降的運(yùn)轉(zhuǎn)模式。

5 總結(jié)

5.1 4位國醫(yī)大師治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)的相同點(diǎn)

4位國醫(yī)大師均認(rèn)為脾胃為后天之本，而“治病必求于本”，均認(rèn)“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的學(xué)術(shù)論點(diǎn)[13]，通過健運(yùn)脾胃，使脾胃恢復(fù)正常生理功能。他們均認(rèn)為脾胃病屬虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)為主，結(jié)合“有虛有實(shí)，到底以虛為主還是以實(shí)為主”的特點(diǎn)，在臨證上應(yīng)根據(jù)不同的證型而側(cè)重點(diǎn)不同，對虛實(shí)夾雜證的研究應(yīng)遵循補(bǔ)虛瀉實(shí)的原則。葛教授及楊教授在臨證中注重舌診，認(rèn)為“舌為胃之鏡”，胃氣上承舌面，反映全身營養(yǎng)和代謝功能[14]。通過舌診，辯證胃氣是否充盛，在治療脾胃病方面頗有價值。

4位國醫(yī)大師臨證中重視古代醫(yī)家陳無擇“三因制宜”之思想。常言道“一方水土，養(yǎng)一方人”，不同的地域，不同的地勢以及氣候環(huán)境差異，人的生理活動和病理表現(xiàn)也不相同[15]。《備急千金要方·卷一》曰：“凡用藥皆隨土地所宜，江南嶺表，其地暑濕，其人肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕省”[16]之因地制宜思想指導(dǎo)臨床。根據(jù)氣候、當(dāng)?shù)丨h(huán)境特點(diǎn)以及人的不同體質(zhì)而確定適宜的治法，以達(dá)到預(yù)期的治療效果。

楊教授、李教授及周教授皆善將中醫(yī)證型與胃鏡下微觀黏膜改變相結(jié)合，通過內(nèi)鏡，醫(yī)生可清楚地看到不同疾病不同時期所表現(xiàn)出不同的肉眼改變，將傳統(tǒng)的中醫(yī)“望診”延伸至“鏡下直觀”，尤其診斷早期胃癌、進(jìn)展期胃癌貢獻(xiàn)較大[17]。因此，胃鏡像與中醫(yī)證型相結(jié)合，印證了中醫(yī)“久病必虛”“由氣入絡(luò)”等理論[18]，使微觀辨證也有一定的臨床意義。

5.2 4位國醫(yī)大師治療慢性萎縮性胃炎臨床經(jīng)驗(yàn)的不同點(diǎn)

周學(xué)文教授認(rèn)為從正常黏膜—慢性淺表性胃炎—慢性萎縮性胃炎—腸化生—不典型增生—胃癌[19]的變化軸中可見正氣日漸消損，愈減愈損，在治療上應(yīng)以扶助正氣為主，通過運(yùn)用一些補(bǔ)益的藥物，如補(bǔ)氣、補(bǔ)血、補(bǔ)陰、補(bǔ)陽等治法，使得人體機(jī)體達(dá)到“陰平陽秘”的狀態(tài)。葛琳儀教授注重調(diào)暢脾胃中焦氣機(jī)，治療著重在于氣機(jī)的調(diào)暢，善用“清補(bǔ)”法；楊春波教授治療脾胃病專清脾胃濕熱的HP生存環(huán)境，善用苦寒治法抑殺HP；李佃貴教授首創(chuàng)“濁毒理論”，注重化濁解毒，使?jié)岫救ザ謴?fù)脾胃功能，預(yù)防癌前病變。

6 討論

慢性萎縮性胃炎常被認(rèn)為是癌前病變的一種消化系統(tǒng)疾病，西醫(yī)常予以對癥治療。國醫(yī)大師們根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)望診延伸到胃鏡下直觀，結(jié)合現(xiàn)有共識和標(biāo)準(zhǔn)，確定微觀證型有：肝胃不和證、脾胃濕熱證、胃陰不足證、脾胃虛弱證、胃絡(luò)瘀阻證[20]。胃鏡下黏膜各有不同的表現(xiàn)。中醫(yī)治療多注重肝胃關(guān)系，國醫(yī)大師徐景藩認(rèn)為“肝為起病之源，胃為傳病之所，”慢性萎縮性胃炎多以肝郁氣滯多見，應(yīng)重視疏肝理氣[21]。筆者認(rèn)為脾胃病之中醫(yī)證型與胃鏡下結(jié)果有明顯關(guān)聯(lián)性，將脾胃病之中醫(yī)宏觀辨證論治和胃鏡下微觀辨證相結(jié)合，在臨床上可將胃鏡檢查作為中醫(yī)“望診”之延伸部分，胃鏡下辨證有一定的臨床意義。所以，在今后的臨床工作中，學(xué)習(xí)4位國醫(yī)大師臨床經(jīng)驗(yàn)特色，不僅要注重辨證論治，還要將中醫(yī)宏觀辨證及微觀辨證相結(jié)合，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下舌象結(jié)合胃鏡像，結(jié)合先進(jìn)科學(xué)技術(shù)儀器，提高癌癥的早期診斷率，早診斷且早治療，降低國人胃癌死亡率。

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